2019年医院医保考核细则
医保考核标准
4.发现开搭车药、搭车检查的，经查清核实后扣减科室医生组绩效200元，护理组50元；发现串换药品、诊疗项目、病种，分解收费行为的，每人次扣减科室医生组绩效200元，护理组绩效100元；发现住院期间门诊缴费的、出院带药超量的，每人次扣减科室医生组、护理组绩效各50元。
备注：1.考核百分制，执行违规处罚扣分，按金额换算分值，50元换算1分。2.年度全院完成奖励指标，奖励金额的50%按绩效比例发放到科室。
门诊
1.未登记门诊日志、未书写门诊病历，每人次扣减科室医生组绩效25元；
2.处方不规范，用药不合理，每人次扣减科室医生组绩效50元。
3.违反抗菌药物使用原则、越级使用抗生素，每人次扣减科室医生组及药房绩效各50元。
4.发现开搭车药、搭车检查的，经查清核实后扣减科室医生组绩效200元。
5.捏造病历资料、检查报告单的，经查清核实后扣减科室医生组绩效500元，同时追究相关责任。
病人
管理
50分
住院
医院医疗质量考核标准
1.院内督查发现医保病人不在床的，每人次扣减科室医生组、护理组绩效各25元；未执行参保患者身份确认制度，发现卡、证、人不一致的，每人次扣减科室医生组、护理组绩效各100元。
2.参保患者住院48小时内未及时登记，每人次扣减科室医生组绩效25元；外伤病人受伤原因询问不到位，记录不真实、不一致的，每人次扣减科室医生组绩效50元。
药占比
按月统计，超标1-2个百分点扣医生组绩效200元，3个百分点以上扣医生组绩效500元。
医保考核及奖罚制度
医保考核及奖罚制度一、考核目的1. 确保医保政策的准确执行。
2. 提高医疗服务质量和效率。
3. 促进医疗机构合理使用医保基金。
二、考核对象1. 医疗机构。
2. 医疗工作人员。
三、考核内容1. 医保政策执行情况。
2. 医疗服务质量。
3. 医保基金使用效率。
四、考核标准1. 医保政策执行率。
2. 患者满意度。
3. 医疗费用控制情况。
五、奖励措施1. 对于医保政策执行优秀、医疗服务质量高、医保基金使用效率高的医疗机构，给予奖金奖励。
2. 对于在医保政策执行、医疗服务质量、医保基金使用效率方面有突出贡献的医疗工作人员，给予表彰和奖金奖励。
六、处罚措施1. 对于医保政策执行不力、医疗服务质量低下、医保基金使用效率低的医疗机构，给予警告并限期整改。
2. 对于违反医保政策、滥用医保基金的医疗工作人员，给予警告、罚款或解除劳动合同。
七、考核流程1. 定期进行医保政策执行情况的自查和抽查。
2. 收集患者满意度调查数据。
3. 分析医疗费用控制情况。
4. 根据考核结果，执行奖励或处罚措施。
八、考核结果公示1. 定期在公司内部公示考核结果。
2. 对于表现优秀的医疗机构和个人，进行公开表彰。
九、考核结果应用1. 考核结果作为年度绩效评价的重要依据。
2. 考核结果作为医保基金分配的重要参考。
十、考核制度的更新与完善1. 根据医保政策的变化，及时更新考核标准。
2. 根据考核实施情况，不断完善考核流程和方法。
十一、监督与申诉1. 设立监督机制，确保考核过程的公正性。
2. 为医疗工作人员提供申诉渠道，保障其合法权益。
十二、培训与指导1. 定期对医疗工作人员进行医保政策培训。
2. 提供医疗服务质量提升和医保基金使用效率优化的指导。
此制度旨在通过明确的考核标准和奖罚措施，激励医疗机构和医疗工作人员提高服务质量，合理使用医保基金，确保医保政策的顺利实施。
医保医疗质量考核细则
科室日期年月日分数考核人：康辰医院质控小组
序号
项目
考核要点
考核方法
查出问题
扣分
1
疑难病
例讨论
5分
讨论记录规范、完整。
1、无讨论记录不得分，
2、有缺陷扣1分
2
死亡病
历讨论
5分
1、全部死亡病历必讨论
2、时限一周内，记录规范
1、无讨论不得分
2、不规范扣每份扣1分；
3
交接班
制度
5分
交接班记录规范完整
有缺陷每处扣0.5分
4
知情
同意
5分
1、规范执行常规告知
2、规范执行特殊告知
1、无告知同意书扣不得分；
2、内容缺陷一份扣0.5分
5
继教
培训
5分
1、参加全院培训有笔记2、科内业务学习每周一次科室有培训记录，个人有笔记
1、旷课/旷考一人次扣0.5分
2、无笔记一人次扣0.2分
3、无科室培训记录不得分，
2、质控记录缺陷扣3分
8
病历
质控
30分
1、依医保病历质控标准
2、出院病历24小时内整理完毕
1、随机抽取运行/出院病历各5份
2、出现丙级病历不得分
3、甲级率≦89扣10分
9
感控
10分
1、院内感染病历24小时报告感控科
2、传染病规范登记、处置、报告
3、医废规范处置
4、抗生素应用分级管理
每项违规扣1分
10
4、因值班缺席需有值班表佐证
6
医疗
安全
10分
1、每月一次医疗安全排查有工作记录
2、无投诉无纠纷无事故
医保医师考核细则
出现情 况之一 的扣减
1分
︶ 4.门诊、住院病历和处方等医疗记录不清晰、不规范、不完整
。
记分在一个自然年度内累加计算，每年 12 月 31 日 24 时记分清零。
医保医师考核细则（满分12分）
科室：
姓名：
总分:
序号
项目
扣分 扣分 扣除 说明 项目 分值
1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材
一 料，或者串通他人虚开费用单据；
出现情
︵
况之一
单 2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、电子 的扣减
项 信息等有关资料；
当年全
12 3.虚构医药服务项目； 分 ︶ 4.其他骗取医疗保障基金支出的行为；
3.重复收费、分解项目收费；
三 4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
︵ 单 项 2 分
5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受 返还现金、实物或者获得其他非围的医药费用纳入医疗保障基 金结算；
出现情 况之一 的扣减
2分
︶ 7.不遵守按病种分值结算管理相关规定，发生高套病种分值等
行为；
8.拒绝医疗保障行政部门、经办机构监督检查或者提供虚假情 况；
9.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。
1.推诿、拒诊参保人员；
四 ︵ 单 项 1 分
2.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、 监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
3.未按照规定核验医疗保障凭证，为违规使用医疗保障凭证就 医或者购药的个人，进行医疗保障费用结算；
部积分 12分
二 ︵ 单 项 6 分
1.医药服务行为被卫生健康、市场监管、综合执法等相关行政 部门行政处罚；
医院医保考核细则
医院医保考核细则医院医保考核细则是指在医疗机构内部对医保工作进行评估和考核的规定。
它主要是为了提高医保工作的质量和效率，加强医保管理，确保医保资金的合理使用，维护社会公平正义的原则制定的。
下面，我将从医院医保考核的目的、内容、方法以及考核结果的运用四个方面进行详细阐述。
首先，医院医保考核的目的主要有以下几点。
第一，提高医保工作的质量和效率。
通过对医保工作的全面评估，进一步发现问题，总结经验，为医保工作提供改进的方向和方法。
第二，加强医保管理。
通过考核，可以进一步明确医保工作的目标和任务，规范医保工作流程，提高医保管理水平。
第三，确保医保资金的合理使用。
通过考核，可以发现违规使用医保资金的行为，进一步加强对医保资金的监管，确保其合法、合规的使用。
第四，维护社会公平正义。
通过考核，可以发现医保待遇的不公正现象，采取相应的措施加以改正，保护医保参保人员的权益。
其次，医院医保考核的内容主要包括以下几个方面。
第一，医疗服务质量。
主要对医院的医疗技术水平、医疗设备的配备和使用情况、医疗服务态度等方面进行评估，确保参保人员能够享受到高质量的医疗服务。
第二，医疗诊疗行为的合规性。
主要对医疗机构的诊疗行为是否符合医保政策的要求进行评估，避免过度诊疗和虚假报销的现象。
第三，医保资金使用情况。
主要对医院对医保参保人员的费用报销、预防性医疗等支出进行审核，确保医保资金的合理使用。
第四，医保参保人员满意度。
通过对参保人员的满意度进行调查，了解他们对医保工作的评价，发现问题并及时改进。
再次，医院医保考核的方法主要有定量评估和定性评估两种。
定量评估主要是通过统计和分析数据，对医保工作进行量化的评价，如医疗服务的满意度调查结果、医保报销比例等。
定性评估主要是通过专家评估、问卷调查等方式对医保工作进行综合性的评价，如医疗服务的态度、医疗设备的使用情况等。
最后，医院医保考核结果的运用主要分为两个方面。
第一，对考核结果进行总结和分析，找出存在的问题和不足之处，并提出相应的改进措施，为医保工作的提高提供依据。
医院医保管理考核办法
医院医保管理考核办法Xxx医院医保管理考核办法为了加强医院医保管理，落实医保政策和协议，依据相关标准和政策，结合实际情况，制定本办法。
一、住院考核根据医疗和护理分开核算、分别管理的模式，医保考核分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度进行。
考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。
一）医疗组考核医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检查扣款、综合考核四种方式。
1.定额控制科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的100%以内。
定额低于元的科室，超过规定定额元以内的部分，按1：1的比例扣罚医疗组奖金；超过元的部分，按1：3的比例扣罚医疗组奖金；定额高于元的科室，超定额部分按1：3的比例扣罚医疗组奖金。
定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。
2.药品比例控制科室医保出院病人内科系统药品比例控制52%以内，普外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46%以内。
超出规定比例5个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖金200元；超出5-10个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖金500元；超出10个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组奖金1000元。
药品比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。
3.上级主管部门检查扣款市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组100%承担。
4.综合考核1）具体内容及考核办法：项目考核内容考核方法评分标准分值综合管理科室对医保政策的宣传、落实情况现场抽查 1.兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣2分；2.医师对医保政策、规定不熟悉的扣2分/人 10分病人身份人证相符情况现场抽查发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。
10分考核内容现场发放医保病人满意度调查表，统计满意度，满意度应≥95%，每降低5%扣2分。
病人满意度 10分注：删除了明显有问题的段落，进行了小幅度的改写。
护理考核是医院管理中的重要环节。
其中，医保管理综合考核和自费药品比例考核是护理考核的两个重要指标。
2019年质控细则
2019年度沈阳市医疗质量控制评价考核细则总分：1000分重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。
（180分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（68分）1.1核心制度知晓情况。
（8分）抽查2个病房，随机抽查3名医师医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，即扣8分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣4分。
（此项最多扣8分）1.2首诊负责制。
（4分）抽查2个门诊（或急诊）科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
抽查由门诊入院的病房患者是否按首诊负责制收入病房。
不了解或不掌握每人扣2分，概念不清或掌握不全每人扣1分。
发现1例不按首诊负责制收入病房的，扣2分。
1.3查房制度。
（8分）抽查2个病房，每个病房抽查2份运行病历(手术科室抽查术后病历、非手术科室抽查住院一周左右病历)，检查查房制度落实情况。
入院48小时内无主治医师查房记录，1份即扣8分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次即扣8分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次即扣8分。
（此项最多扣8分）1.4疑难病例讨论制度。
（6分）抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2018年疑难病例讨论制度执行情况。
无疑难病例讨论本，每病房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣2分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣2分。
（此项最多扣6分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（68分）1.5危重患者抢救制度。
（10分）抽查放射科、电诊科等医技科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案及流程和抢救能力情况，抢救预案及流程要有公示。
医院医保考核细则
医院医保考核细则
医保目录内，严格执行医保报销规定。
对于未按规定使用医保目录内药品和服务项目的，每例扣责任医师1分。
2.对于甲类项目，必须在患者签署知情同意书后方可施行。
未签署知情同意书的，每例扣责任医师1分。
3.对于已签署知情同意书但未存入病历的，每例扣责任医
师1分。
4.在治疗过程中，应根据患者病情及时调整治疗方案，避
免不必要的医疗费用产生。
对于过度治疗或治疗不当导致医疗费用过高的，每例扣责任医师1分。
5.对于自费药品和服务项目，应在患者知情同意的情况下
使用，严禁强迫患者购买或使用。
对于违反规定的，每例扣责任医师1分。
6.医院应加强药品和耗材管理，避免浪费和滥用。
对于管
理不善导致药品和耗材浪费的，每例扣责任科室1分。
用药合理性等）每例得到表扬，鼓励医师在临床实践中积极探索中医药特色疗法，提高治疗效果和患者满意度。
每项扣责任和表扬都需要在病历中有相关记录，医师需要严格按照患者的病情指征用药，避免过度用药和超限制用药。
对于建档立卡贫困人口住院患者，医师需要严格执行医保目录和价格目录，避免不合理收费和使用医保目录外的药品。
此外，医师需要严格掌握药品使用适应症，规范使用医保限制类药品，避免出院外带药和超限量开药。
对于康复项目的使用，医师需要合理选择项目，避免不合理使用导致责任扣除。
同时，医师在临床实践中应积极探索中医药特色疗法，提高治疗效果和患者满意度。
年医院医保考核细则
2.发生错误收费的扣责任科室1分。
YLBX-14.5医保服务
YLBX–14.5.1
熟练掌握医保政策，为患者提供热情服务。
1、熟练掌握医保政策及相关规定，为患者提供相关政策咨询。
1、未掌握政策导致参保患者投诉，每一例扣当事人1分。
YLBX-14.6医保专项指标
YLBX–14.3.3
严格执行医保卫生材料目录，合理使用医用材料。
严格规范使用医保目录内的卫生材料。
1.合理使用医用材料，打包材料不得另行收费。
2.百元以上医用耗材病历中应有明确记录，使用高值医用耗材应将其条形码粘贴在病历中。
1.未合理使用医保目录内材料，打包材料收费的发现一例，扣责任科室1分。
2.未明确记录或未粘帖条形码的每例扣责任人1分。
4.严禁参保患者冒名顶替住院。
5.严禁参保患者挂牌住院。
6.严禁体检式住院。
1.推诿患者，每例扣责任医师和责任科室各1分。
2.患者信息、病历填写不及时、错误，每项扣0.5分。
3.对不属参保范围按参保收治者，每例扣责任人5分。
4.冒名顶替，一经查实，扣责任人10分，并全院通报。
5.挂牌住院或收治不符合住院条件者，发现一例扣10分，患者所发生医保统筹费用由责任科室承担。
规范填写使用
医保专用表单
1.参保患者住院时，医师必须在入院(72小时内）填写医保确认单，并告知患者到医保窗口申报。无责任意外伤害必须在48小时内将外伤案卷送至旗医保局申报。
2.医保专用表单规范填写，严禁代替签字。
1.无特殊原因未在医保规定时间内申报的扣责任科室1分。
2.医保专用表单填写不规范，代替签字者每例扣责任人1分。
医院医保考核细则
YLBX–规范填写使用医保专用表单1.参保患者住院时，医师必须在入院(72小时内）填写医保确认单，并告知患者到医保窗口申报。
无责任意外伤害必须在48小时内将外伤案卷送至旗医保局申报。
2.医保专用表单规范填写，严禁代替签字。
1.无特殊原因未在医保规定时间内申报的扣责任科室1分。
2.医保专用表单填写不规范，代替签字者每例扣责任人1分。
YLBX–严格执行医疗服务项目价格目录和基本医疗保险药品目录,对医保患者要合理治疗、合理用药、合理收费。
对参保患者住院因病施治，合理治疗，最大限度的降低医疗费用，坚持以甲类药为主，乙类药为辅，尽量不使用自费药的原则。
1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目必须告知患者或家属，签署知情同意书后方可实施，并将知情同意书如病历存档。
2.严禁不合理收费。
住院详细记录就诊情况，化验检查、用药治疗应在病程记录中说明并有结果分析。
做到票据费用、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录“五吻合”。
3.严格按照患者病情因病施治，不得使用与病情无关药物及重复使用药理作用相似的药物。
4.严格掌握药品使用适应症。
严格规范使用医保限制类药品。
5.建档立卡贫困人口住院严禁医保目录外用药。
6.严禁违反医保规定出院外带药，超限量开药。
7.合理使用中药、中蒙医特色项目、中医康复项目（适应症、项目选择、频次），要求有记录或填写康复治疗1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目未签署知情同意书每例扣责任医师1分，已签署未存入病例的每例扣分。
2.使用药物及医疗服务项目在病历中无相关记录，每例扣责任人1分。
3.未依据病情指征用药、重复用药、过度用药、超限制用药等，发现一例扣责任医师1分。
4.建档立卡贫困人口住院使用医保目录外药品每例扣责任医师1分。
5.出院外带药、超限量开药每例扣责任医师1分。
6.康复项目不合理使用每例扣责任科室1分。
无记录、无医嘱每例扣责任医师1分。
7.未严格执行医疗服务项目价格目录，不合理收费者，每例扣责任人1分。
医疗保险科考核细则
医疗保险科考核细则本文档旨在制定医疗保险科考核的详细规定，以确保考核的公平性和准确性。
1. 考核内容考核内容将涵盖以下方面：- 理论知识：考核医疗保险相关的理论知识，包括政策法规、保险制度、医疗费用结算等。
- 实际应用：考核医疗保险在实际工作中的应用能力，包括保险报销操作、用户咨询解答等。
- 专业素养：考核医疗保险从业人员的专业素养，包括职业道德、服务质量等。
2. 考核形式考核形式将包括以下方式：- 理论考试：通过书面考试的方式测试医疗保险相关的理论知识。
- 实际操作：通过模拟工作环境进行保险报销操作、用户咨询解答等实际应用能力的考核。
- 个人面试：通过面试的方式测试医疗保险从业人员的专业素养和服务质量。
3. 考核评分考核评分将采用综合评价的方式进行，根据考核内容和考核形式给予相应的评分。
- 理论知识考核将按照题目难度和答题准确度给予分数。
- 实际应用考核将根据操作准确性和解答质量给予分数。
- 专业素养评分将综合考虑面试表现及其他相关因素。
4. 考核结果考核结果将根据综合评分确定，分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。
- 优秀：综合评分达到90分以上。
- 良好：综合评分在80-89分之间。
- 合格：综合评分在60-79分之间。
- 不合格：综合评分低于60分。
5. 考核记录与管理考核记录将详细记录每次考核的成绩和评语，定期进行评估和总结。
考核结果将作为考核人员绩效评价的重要依据，并用于人才培养和选拔。
以上为医疗保险科考核细则的主要内容，旨在确保考核公正、准确，并提高医疗保险从业人员的专业素质和服务能力。
医保办考核方案
XX医医院
医保管理绩效考核实施方案
为加强医院医保的管理工作，结合医院绩效考核办法的精神要求，特制定本考核方案。
一、考核目的
落实临床医务人员认真执行国家医疗保险政策，基本医疗、基本药物、适宜技术优先推荐工作，切实履行告知义务，规范诊疗行为，控制医疗费用。
二、考核组织
成立目标管理领导小组
组长：XX
副组长：XX
成员：XX
三、考核对象
临床各科室。
四、考核时间及上报
（一）每月根据考核标准对各科进行不定期检查，结果与绩效挂钩。
（二）每月初5个工作日内完成绩效考核汇总，被考核科室扣分项目的考核结果分别涉及医疗与护理的进行分开汇总，并对汇总的检查情况与考核结果进行网上公示2天。
（三）每月初8个工作日内，将公示后、经分管院领导审核的检查情况汇总表及绩效考核结果的电子版交质控办汇总。
同时向质控办上交电子版的考核结果分析报告。
纸质版绩效考核结果经分管院领导签字后交财务科留存。
五、考核标准
每月由医保办人员实施考核,考核标准见附件《医保办绩效考核细则》。
六、考核结果使用
本考核结果每扣1分,扣罚科室绩效50元；年度目标考核根据医院年终考核办法执行。
本方案由医保办负责解释，既往有关规定与本方案相冲突者，以本方案为准，本方案未涉及到的内容，以原有规定或其它职能配套措施和医院奖惩条例为准，实际考核中，本方案及医院其它规定均未涉及的内容经考核小组讨论后决定。
本考核方案自2019年4月开始起执行,并以此作为提高医保管理工作的长
效机制,请各科室加强学习,认真组织实施。
XX医院医保办
2019年4月
医保办绩效考核细则
4。
医保科考核细则范文
医保科考核细则范文医保科是医疗保险管理和服务的核心部门，具有重要的职能和任务。
为了保证医保科工作的顺利进行，以及提高工作效率和质量，需要制定医保科考核细则。
医保科考核细则的制定应该根据当地医保政策和实际情况进行，下面是一个关于医保科考核细则的示例：第一章：总则第一条：医保科考核细则是为了评价医保科工作的效果、改进医保科工作的质量和水平，确保医保工作的顺利进行而制定的。
第二条：医保科考核细则适用于医保科的所有工作人员，包括中层干部、基层员工和工会会员等。
第二章：考核内容第三条：医保科考核内容主要包括业务知识掌握情况、工作态度和工作效率等方面。
第四条：业务知识掌握情况的考核主要包括医保政策、规定和流程等方面的了解和运用情况。
第五条：工作态度的考核主要包括工作纪律、责任心和服务意识等方面的表现。
第六条：工作效率的考核主要包括工作完成情况、工作质量和工作效果等方面的评价。
第三章：考核方式第七条：医保科考核采取定期考核和不定期考核相结合的方式进行。
第八条：定期考核根据年度计划，每季度进行一次，主要以面试和笔试相结合的方式进行。
第九条：不定期考核根据实际需要，不定期进行，主要以突击检查和日常跟进的方式进行。
第四章：考核标准第十条：业务知识掌握情况的考核主要以考试成绩为主要依据，成绩合格为及格，不合格为不及格。
第十一条：工作态度的考核主要以考勤纪律、工作纪律和工作积极性等方面评价，达到规定标准为合格，不达标准为不合格。
第十二条：工作效率的考核主要以工作完成情况、工作质量和工作效果等为评价指标，达到规定标准为合格，不达标准为不合格。
第五章：考核结果第十三条：医保科考核结果主要分为优秀、合格和不合格三个等级。
第十四条：考核结果将被用于工作奖励和晋升的依据，优秀者将得到相应的奖励和晋升机会。
第六章：考核投诉和申诉第十五条：医保科考核过程中，如有考核不公或不满意的情况，可以进行考核投诉和申诉。
第十六条：考核投诉和申诉由医保科领导负责处理，应及时进行调查处理，并及时向投诉和申诉人反馈处理结果。
2019年医院医保考核细则word版本
7.合理使用中药、中蒙医特色项目、中医康复项目（适应症、项目选择、频次），要求有记录或填写康复治疗项目单，并由患者签字。
1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目未签署知情同意书每例扣责任医师1分，已签署未存入病例的每例扣0.5分。
2.使用药物及医疗服务项目在病历中无相关记录，每例扣责任人1分。
1、不参加培训1次扣当事人1分。
2、平时工作不掌握政策、不执行协议每人次扣1分。
YLBX-14.2就诊及入院管理
YLBX–14.2.1
接诊医师要严把
入院关。
1.严格掌握医保患者入院标准，对符合入院标准的参保患者要及时收住院，严禁推诿
2.对不属参保支付范围病种（如车祸、违法、自杀自残、酗酒、打架斗殴等非自然疾病），不得按参保人员收治入院。 3.参保患者入院后，医师要及时、如实填写病历，不得串换病种、谎报医疗信息及结论。
YLBX–14.3.3
严格执行医保卫生材料目录，合理使用医用材料。
严格规范使用医保目录内的卫生材料。
1.合理使用医用材料，打包材料不得另行收费。
2.百元以上医用耗材病历中应有明确记录，使用高值医用耗材应将其条形码粘贴在病历中。
1.未合理使用医保目录内材料，打包材料收费的发现一例，扣责任科室1分。
2.未明确记录或未粘帖条形码的每例扣责任人1分。
YLBX–14.3.4
严格进行处方管理。
1.严禁开“人情方”、“搭车开药”及无理由为患者开具“大处方”。
1、未按规定开具处方，发现一次扣责任人1分。
YLBX-14.4出院管理
YLBX–14.4.1
按照医保相关规定，
规范办理出院手续。
1.参保患者必须在医保规定时间内办理出院报销手续。
2019年医院医保考核细则.docx
社会医疗保险工作考核实施细则（YLBX）考核标准考核内容扣（奖）分细则YLBX-14.1 综合管理YLBX– 14.1.11、科室设立医保领导小组，配备质控员（1 次扣当事人 11、不参加培训临床科室严格遵守医保各项医保知识培训。
分。
规章制度、政策，医务人员2、医务人员熟知并认真执行医保政策、2、平时工作不掌握政策、不执熟悉并掌握医保政策。
有关规定和《定点医院医保服务协议》1 分。
行协议每人次扣有关要求。
YLBX-14.2 就诊及入院管理1.严格掌握医保患者入院标准，对符合 1.推诿患者，每例扣责任医师和入院标准的参保患者要及时收住院，严责任科室各 1 分。
禁推诿 2.患者信息、病历填写不及时、2.对不属参保支付范围病种（如车祸、错误，每项扣 0.5 分。
YLBX– 14.2.1违法、自杀自残、酗酒、打架斗殴等非 3.对不属参保范围按参保收治接诊医师要严把自然疾病），不得按参保人员收治入院。
者，每例扣责任人 5 分。
入院关。
3.参保患者入院后，医师要及时、如实 4.冒名顶替，一经查实，扣责任填写病历，不得串换病种、谎报医疗信人 10 分，并全院通报。
息及结论。
5.挂牌住院或收治不符合住院4.严禁参保患者冒名顶替住院。
条件者，发现一例扣 10 分，患5.严禁参保患者挂牌住院。
者所发生医保统筹费用由责任6.严禁体检式住院。
科室承担。
6.对弄虚作假者，一经查实，一切后果均由责任医师个人承担。
1.按住院管理的慢性病和定额管理慢1、未按要求使用本病种无关的YLBX– 14.2.2性病用药需按规定使用，严禁使用本病药品和医保目录外药品每例扣门诊慢性病管理。
种无关的药品和医保目录外药品。
责任医师 1 分。
YLBX-14.3 参保住院管理1.参保患者住院时，医师必须在入院 1.无特殊原因未在医保规定时(72 小时内）填写医保确认单，并告知间内申报的扣责任科室 1 分。
YLBX– 14.3.1患者到医保窗口申报。
医保科考核细则
5
七
特殊检查治疗、住院、转诊、转院要严格按照有关规定程序执行，阳性性检查率和诊断符合率符合规定标准。
查病历、查申请单、报告单及有关资料。
未按程序审核，每人每次扣2分，诊断符合阳性率低于70%，每降低1%扣0.5分。
10
八
按照协议规定的处方量开药，不开超量方、重复方，不分解处方，同时间，同病种不得分开2张以上处方。
20
20统一使用专用处方单独分层装订处方按统一规定填写单独管理划价准确严格执行卫生物价等部门制定查医保处方西医处方中医处未单独管理扣1分填写一项不合理扣05分划价误差超2收费项目和收费标准
医保科考核细则
序号
目标考核内容
考核办法
评分标准
分值实际得分一执来自统一政策、规定，各项管理制度。
查阅有关文件规定的学习，查学习记录，抽查工作人员。
查医保处方（西医处方，中医处方）
未单独管理扣1分，填写一项不合理扣0.5分，划价误差超2%扣1分。
5
四
医保住院病历集中保管，统一登记记载完整。
查阅住院病历
一项不合格扣0.5分。
5
五
参保病员对科室有无投诉、举报。
对投诉、举报查实者。
每人每次扣2分。
5
六
药房不得购销营养、滋补药品和化妆品及生活用药。
查看药品、药库。
查西药、中药处方各100张
一项不符合扣0.2分。
10
九
及时上传数据，统计报表、门诊流水账、住院结算审核单。
查统计表，上报数据次数记录、总结。
未及时按规定报统计表扣2分，每缺一月扣0.5分，数据传输每缺一次扣0.1分。
10
十
上报部门日常抽查、监督中有查实的问题。
2019年医院医保考核细则
社会医疗保险工作考核实施细则（YLBX）YLB则。
1•使用目录外药品、耗材及诊疗项目必须 告知患者或家属，签署知情同意书后方可 实施，并将知情同意书如病历存档。
2.严禁不合理收费。
住院详细记录就 诊情况，化验检查、用药治疗应在病 程记录中说明并有结果分析。
做到票 据费用、住院医嘱、治疗单（记录） 和病程记录“五吻合”。
3.严格按照患者病情因病施治，不得 使用与病情无尖药物及重复使用药理 作用相似的药物。
4・严格掌握药品使用适应症。
严格规 范使用医保限制类药品。
5.建档立卡贫困人口住院严禁医保目 录外用药。
6•严禁违反医保规定出院外带药，超 限量开药。
对参保患者住院因病施治，合理治疗，最大1・使用目录外药品、耗材及诊疗限度的降低医疗费用，坚持以甲类药为项目未签署知情同意书每例扣责任 主，乙类药为辅，尽量不使用自费药的原医师1分，已签署未存入病例的每 例扣分。
2.使用药物及医疗服务项目在 病 历中无相关记录，每例扣责任 人1 分。
3.未依据病情指征用药、重复用 药、过度用药、超限制用药等，发 现一例扣责任医师1分。
4.建档立卡贫困人口住院使用医保目录外药品每例扣责任医师1 分。
5.出院外带药、超限量开药每例 扣责任医师1分。
6.康复项目不合理使用每例扣 责 任科室1分。
无记录、无医嘱每 例扣责任医师1分。
7.未严格执行医疗服务项目价格 目录，不合理收费者，每例扣 责 任人1分。
7.合理使用中药、中蒙医特色项目、。
医院医保科专项考核标准及规则
合理收费
审核在院及出院病历
1．医嘱、检查报告单及时打印，使用自费项目是否有告知和签订自费同意书;是否有医生签名，不符合一处扣0.1分。
医院医保科专项检查评分标准
检查项目
分值
检查方法
检查及评分否决项
现场抽查
现场查阅病历，看是否存在虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材费用等行为；核对在院医保患者是否人证相符;是否有挂床现象扣除5分。
规范填写使用医保专用表单
5
查阅医保办登记
病人信息登记表填写是否及时。意外伤害患者未在24小时内将对应信息备案表送至医保办，每例扣0.1分。
全国医院医疗保险服务规范考核细则
全国医院医疗保险服务规范考核细则考核项目考核内容分值考核办法扣分标准扣分签字1、医保管理部门独立设置，且明确为职能管理部门；6听取汇报查阅资料现场访谈未设置医保管理机构扣4分；未独立设置扣2分；未明确为职能管理部门扣1分。
2、设有由主管院领导负责的医疗保险管理委员会；4不设有医疗保险管理委员会扣2分；无院领导负责扣1分；无医疗保险管理委员会会议记录或记录少于2次/每年扣1分。
机构3、建立由院领导、医保管理部门及相关科室人员组成的医保管理网络，且活动经常；3现场查看查阅资料访谈调研未建立医保管理网络或网络不健全扣2分；虽有医保管理网络但无活动或无活动记录扣1分。
设置4、医保管理人员配备适应管理工作需要；＞100张床位按照100:1比例配备专（兼）职人员，＜100床位至少有1名管理人员。
31、 K职医疗保险管理人员扣2分；2、专职管理人员配备不足，少一人扣0.5分，最多扣0.5 分。
一、组织管理（32 分）5、积极参加全国医院医保从业人员胜任力培训；2年度从未参加扣1分；年度参加人次少于本单位医保管理人数的1/3扣1分。
6、医保管理人员的知识结构较为合理。
具有临床医学，卫生统计，医疗保险，卫生经济，物价等相关专业人员；3查看资料访谈调研缺少临床医学专业人员扣0.5分；缺少卫生事业管理专业人员扣0.5分；7、医保管理制度健全，参保人员就医服务流程合理。
3度、无相应流程扣2分；制度不健全或流程不合理扣1分；服务管8、具有医疗保险管理工作计划，具有〈〈协议书》执行情况监督、检查和考核办法；4现场查看查询资料无年度医保管理计划扣2分，有计划无阶段性检查、总结扣1分；无协议书执行情况考核扣1分；理9、主管院领导了解医保政策；医保管理人员熟悉医保政策及相关操作流程；临床工作人员熟悉当地医保制度和支付规定；咨询服务人员能够准确、完4实地考核1、主管院领导不了解医保政策扣1分；2、管理人员不熟悉医保政策或操作每人次扣1分，最多扣2分；3、临床医护人员/、熟悉支付规定每人次扣0.5分，最整地解答参保人咨询事项。
医保考核管理规定
医保考核管理制度一、建立医院基本医疗保险工作领导小组,在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作.二、制定考核标准,每季度由医院基本医疗保险工作导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作,并对考核结果与职工绩效考核挂钩.三、考核具体标准内容：考核总分数为100分,分优90—100、良80—89、中70—79、差70分以下四个档次,附考核评分表门诊30分1、处方书写问题 1分/张1无诊断或诊断与用药不符；2未注明服法及用量；3超量用药；4医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药.2、票据、清单问题 2分/张1未提供药品费用清单2药品费用清单未注明报销类别3收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中心文件有关规定.3、收费问题,10分/项1检查、治疗多收费或违反物价规定；2实际应用项目与收费项目不符.门诊特殊病、住院20分1、费用结算问题3分/次1结算错误；2结算清单不符合医疗保险规定,如有缺项、无定点医疗机构盖章等.2、药品、检查、治疗问题,2分/项1不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药；2使用自费项目无自费协议；3出院带药超量.3、收费问题,10分/项：1多收费或违反物价规定须附实例；2申报费用与实际应用项目不符.4、拒付费用,每100元计1分.举报301、被举报有违规行为并核实须附调查报告的,视情节严重程度,酌情记10---20分/例；2、同一年度内同类问题被再次举报并核实须附调查报告,视情节严重程度,酌情记20---40分/例即在“被举报有违规行为并核实”栏先记10—20分分,再在本项中记20---40分.其他20分1、未及时上报或报表项目不全3分/月；2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中,定点医疗机构未能及时提供病历2分/份；3、遗失定点医疗机构资格证书5分/次；4、对日常检查未积极配合5分/次四、考核结果处理将医保考核结果纳入科室绩效考核和年度考核中,并按照医院奖惩办法要求进行处罚,根据情况扣发责任人当月绩效工资20%~50%,如情节严重的,扣发全部绩效工资,并通报全院,构成犯罪的,追究责任人刑事责任.每季度定期召开医保考核工作会议,对该季度医保工作出现的问题、结果进行分析.。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4.建档立卡贫困人口住院使用医保目录外药品每例扣责任医师1分。
5.出院外带药、超限量开药每例扣责任医师1分。
6.康复项目不合理使用每例扣责任科室1分。无记录、无医嘱每例扣责任医师1分。
7.未严格执行医疗服务项目价格目录，不合理收费者，每例扣责任人1分。
规范填写使用
医保专用表单
1.参保患者住院时，医师必须在入院(72小时内）填写医保确认单，并告知患者到医保窗口申报。无责任意外伤害必须在48小时内将外伤案卷送至旗医保局申报。
2.医保专用表单规范填写，严禁代替签字。
1.无特殊原因未在医保规定时间内申报的扣责任科室1分。
2.医保专用表单填写不规范，代替签字者每例扣责任人1分。
1.参保患者无特殊原因，未在规定时间办理出院报销的每例扣1分。
2.发生错误收费的扣责任科室1分。
YLBX-14.5医保服务
YLBX–14.5.1
熟练掌握医保政策，为患者提供热情服务。
1、熟练掌握医保政策及相关规定，为患者提供相关政策咨询。
1、未掌握政策导致参保患者投诉，每一例扣当事人1分。
YLBX-14.6医保专项指标
1、不参加培训1次扣当事人1分。
2、平时工作不掌握政策、不执行协议每人次扣1分。
YLBX-14.2就诊及入院管理
YLBX–14.2.1
接诊医师要严把
入院关。
1.严格掌握医保患者入院标准，对符合入院标准的参保患者要及时收住院，严禁推诿
2.对不属参保支付范围病种（如车祸、违法、自杀自残、酗酒、打架斗殴等非自然疾病），不得按参保人员收治入院。 3.参保患者入院后，医师要及时、如实填写病历，不得串换病种、谎报医疗信息及结论。
4.严禁参保患者冒名顶替住院。
5.严禁参保患者挂牌住院。
6.严禁体检式住院。
1.推诿患者，每例扣责任医师和责任科室各1分。
2.患者信息、病历填写不及时、错误，每项扣0.5分。
3.对不属参保范围按参保收治者，每例扣责任人5分。
4.冒名顶替，一经查实，扣责任人10分，并全院通报。
5.挂牌住院或收治不符合住院条件者，发现一例扣10分，患者所发生医保统筹费用由责任科室承担。
YLBX–14.3.2
严格执行医疗服务项目价格目录和基本医疗保险药品目录,对医保患者要合理治疗、合理用药、合理收费。
对参保患者住院因病施治，合理治疗，最大限度的降低医疗费用，坚持以甲类药为主，乙类药为辅，尽量不使用自费药的原则。
1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目必须告知患者或家属，签署知情同意书后方可实施，并将知情同意书如病历存档。
YLBX–14.3.4
严格进行处方管理。
1.严禁开“人情方”、“搭车开药”及无理由为患者开具“大处方”。
1、未按规定开具处方，发现一次扣责任人1分。
YLBX-14.4出院管理
YLBX–14.4.1
按照医保相关规定，
规范办理出院手续。
1.参保患者必须在医保规定时间内办理出院报销手续。
2.科室应按照医保政策规范收费，出现差错及时纠正，保证患者及时结账。
YLBX-14.7落实各级医保管理部门考核结果
YLBX–14.7.1
旗医保局审核结果
1、旗医保审核扣款落实到科室月度考核。
1、每扣100元扣责任科室或责任人1分。质控员及护士长有连带责任，以扣款的20%为处罚。
YLBX–14.6.1
医保工作指标管理。
按照《赤峰市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》对以下项目进行考核：
1.职工/居民人均个人自付占比。
2.丙类药占比。
3.目录外占比。
4.实际报销比例
1.个人自付占比超出科室目标值扣责任科室1分。
2.目录外药品/耗材/诊疗目录占比超出医保规定指标一个百分点扣责任科室1分。
6.严禁违反医保规定出院外带药，超限量开药。
7.合理使用中药、中蒙医特色项目、中医康复项目（适应症、项目选择、频次），要求有记录或填写康复治疗项目单，并由患者签字。
1.使用目录外药品、耗材及诊疗项目未签署知情同意书每例扣责任医师1分，已签署未存入病例的每例扣0.5分。
2.使用药物及医疗服务项目在病历中无相关记录，每例扣责任人1分。
6.对弄虚作பைடு நூலகம்者，一经查实，一切后果均由责任医师个人承担。
YLBX–14.2.2
门诊慢性病管理。
1.按住院管理的慢性病和定额管理慢性病用药需按规定使用，严禁使用本病种无关的药品和医保目录外药品。
1、未按要求使用本病种无关的药品和医保目录外药品每例扣责任医师1分。
YLBX-14.3参保住院管理
YLBX–14.3.1
YLBX–14.3.3
严格执行医保卫生材料目录，合理使用医用材料。
严格规范使用医保目录内的卫生材料。
1.合理使用医用材料，打包材料不得另行收费。
2.百元以上医用耗材病历中应有明确记录，使用高值医用耗材应将其条形码粘贴在病历中。
1.未合理使用医保目录内材料，打包材料收费的发现一例，扣责任科室1分。
2.未明确记录或未粘帖条形码的每例扣责任人1分。
2019年医院医保考核细则
社会医疗保险工作考核实施细则（YLBX）
考核标准
考核内容
扣（奖）分细则
YLBX-14.1综合管理
YLBX–14.1.1
临床科室严格遵守医保各项规章制度、政策，医务人员熟悉并掌握医保政策。
1、科室设立医保领导小组，配备质控员（医生）。医保办不定期对质控员进行医保知识培训。
2、医务人员熟知并认真执行医保政策、有关规定和《定点医院医保服务协议》有关要求。
2.严禁不合理收费。住院详细记录就诊情况，化验检查、用药治疗应在病程记录中说明并有结果分析。做到票据费用、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录“五吻合”。
3.严格按照患者病情因病施治，不得使用与病情无关药物及重复使用药理作用相似的药物。
4.严格掌握药品使用适应症。严格规范使用医保限制类药品。
5.建档立卡贫困人口住院严禁医保目录外用药。