ICU危重患者护理记录的书写方法
危重患者护理记录书写要求
危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。
内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。
1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。
2．时间记录方式为“年—月—日”，时间具体到分钟。
首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日” ，另起一行记录具体内容。
3．记录内容：①体温单位为“℃”。
②脉搏单位为“次/分”。
③呼吸的单位为“次/分”。
④血压单位用“mmHg”。
⑤神志记录为：清醒、嗜睡、意识糢糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。
⑥瞳孔的观察包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；对光反射存在用“+”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方，两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＞”或“＜”表示，如○＞○。
⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量。
⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。
大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。
⑨卧位：可填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。
⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。
4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每班记录1次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每2天记录1次，病情发生变化时随时记录。
5．记录应体现专科护理特点。
手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。
6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。
前者为7:00-19:00的出入水量，后者为7:00至次日7:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示，同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例！一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余2 00ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/mi n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
危重患者护理记录单的书写方法
呼吸模式及参数调整，特护单上要有记录！
消化系统危重患者护理记录的书写
呕血、黑便的量、次数和性质（肠鸣音是否亢进）。
神志变化。 生命体征。
每小时尿量。
肢温和湿度、皮肤、甲床色泽。 周围静脉尤其是颈静脉充盈情况。 给予相应的措施：止血药（垂体后叶素、卡络磺钠、去 甲肾冰盐水）、三腔两囊管。
1.要注意特护记录的连续性和完整性。 2.一切治疗、抢救、护理措施均应该按时间顺序记录。 3.有病情变化随时记录。 4.允许6小时内补写抢救记录。 5. 死亡时间的记录应该以医生宣布和记录的时间（心电图直线） 为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一案例中出现 了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况。 6.要保持医护记录的一致性。
（1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道 的连接方式。 （3）循环系统：四肢末梢情况、皮肤有无花斑、是否湿冷。 （4）各种管路的名称、通畅性、穿刺点有无红肿渗液、引流情况。 （5）皮肤情况、约束情况。
（6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。
，用“卧床”表示，我科每周三评估体重
入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、肠内营养液等。
（ 1 ）静脉：针剂书写规范，后面加“针”，首字非中文的前加 “ing”，药名写全称。 （2）口服：饮水量、药液 （3）鼻饲：营养液
鼻饲前评估管路在位情况，胃肠道班内每四小时评估。
护理记录单的种类与护理要求
例如：
转入病房：患者神志 XX 。医嘱予转 xx 病房继续治疗，现推床（轮 椅），有无医生及家属陪同，转入xx病房。 出院：遵医嘱患者出院。出院带药交至家属并向患者及家属行出院 健康宣教，患者及家属表示理解并配合。 死亡：患者瞳孔散大固定，仍无自主呼吸、大动脉搏动消失，自主 心跳未恢复，遵医嘱给予床旁心电图，心电示波直线，医生宣布 患者临床死亡。
ICU护理文书书写规范
I C U护理文书书写规范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1护理文书书写规范一、体温单绘制要求：1、新入院病人第一日测三次T、P、R，绘制在晨6点、上午10点、下午14点，如第一天没划够三次，要在第二天画三次。
2.住院病人体温正常常规每日测两次T、P、R。
3.体温在37．5—38．9℃之间一日测4次T、P、R，连测三天正常后改为一日测一次；体温超过39℃以上，要物理降温半小时后复测体温。
4.大便次数：每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第二天开始填写，每天记录一次。
5.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，在前一日晚22点填写，每天记录一次。
不足24小时要记录如：5h600ml6、入院当天应有血压，体重、身高的记录。
病情危重不能测量体重时，用“卧床”表示。
7、进行手术的当天要画术日，第二天会自动生成手术第一天。
二、监测单书写要求：1、进行心电监测的病人要建立心电监测记录单。
2、一般每小时记录一次P、R、BP、SPO2，有病情变化随时记录。
3、.各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象三、一般护理记录书写要求1、入院患者需建立一般护理记录单。
2、护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。
3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体性，并突出中医特色。
（1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。
主要记录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。
（2）记录应客观的反应护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容包括（一般护理、病情观察、给药护理、饮食护理、心理护理、健康教育）4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（1）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每天至少记录一次。
ICU危重患者护理记录的书写方法
约束双上肢。压疮评分22分，询问家属患者无过敏史，向家属行入科 宣教，家属表示理解并配合。
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8.转入病人护理记录
（1）填写宣教单 （2） 首次书写： ⑴患者的主述或者是入院的原因。 诊断，收入他科时
间、在他科简单治疗措施，⑵因 … 原因转入ICU 的 、转入ICU的时间，转入ICU的方式。⑶转入ICU时 查体：意识 瞳孔大小、光反应 自主呼吸情况、头 部伤口、颈部、胸部、腹部、四肢伤口情况；身上带 有的管道名称、通畅情况、引流物情况；血气、血糖、 生化检查有无异常。⑷入ICU后给予处理措施 ：如 心电监护，心率、节律，血压、氧饱和情况，吸氧方 式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，痰液情况、管 道妥善固定，其他处理措施 ，遵医嘱应用的药物，泵 入药物的浓度、速度；体位尤其是全麻未清醒或者是 昏迷的患者）、躁动记录采取约束的方法。
ICU危重患者护理记录的书写方法
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一、危重患者护理记录包括的内容
危重患者护理记录包括的内容有：患者的 姓名、科别、住院的病历号、床位号、入
ICU时间、管道留置日期、页码、记录日期 和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心
脏的节律、呼吸、供氧方式、呼吸机工作
模式、参数、翻身体位、血压、症状、体
病情有变化必须及时进行压疮、坠床评分，
并在特护单相应时间编辑版进ppt 行记录。
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9.在接到危急值时，所有的危急值必须在特 护单进行记录（包括多重耐药菌），并记 录“通知值班医生，给予的处理措施”。
10.危重患者记录单书写过程中出现错字 ， 本科规定：不允许涂改，必须重写。
11.护理记录时必须突出专科特点和病情的 动态变化，观察病情变化要有连续性记录。
ICU危重患者护理记录的书写方法
病情有变化必须及时进行压疮、坠床评分，
并在特护单相应时间编辑版进ppt 行记录。
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9.在接到危急值时，所有的危急值必须在特 护单进行记录（包括多重耐药菌），并记 录“通知值班医生，给予的处理措施”。
10.危重患者记录单书写过程中出现错字 ， 本科规定：不允许涂改，必须重写。
11.护理记录时必须突出专科特点和病情的 动态变化，观察病情变化要有连续性记录。
⑷血压：测量后记录。
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呼吸系统
⑴呼吸次数: 用阿拉伯数字表达。如23。
⑵呼吸音（左/右）：呼吸音描述分“清、低、 粗”以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。
⑶SPO2：描述为 “多少 % “.
⑷MODE（方式）:对应用呼吸机的患者描写呼 吸机工作模式：如“SIMV”；对于吸氧患者描 述吸氧方式，如“面罩吸氧、经鼻吸氧、经口 气管插管、经鼻气管插管、气管切开处吸氧”。
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12.每班接班后详细记录病人的情况，护理记录首行空1
格，标点清晰。
13.每次完整的护理记录后签全名，进修人员书写的特 护单应由带教老师检查并签名。
应用药物处理后或采取护理措施后，应记录应用药物处 理后或采取护理措施后的效果。
14.特护单最后一行，必须有护士签名。
15.换页不换时间，意识、心率、心律、供氧方式、呼 吸机工作模式、参数不要记录。
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二、危重患者特别护理单书写的基 本要求：
5.按护理程序的要求，依据日期时间顺序， 客观、真实、准确、及时、完整地记录病 情变化，所采取护理措施和效果，并签全 名。时间顺序不对或无时间未按护理程序 书写 、 主观内容 、 无护理措施记录、 无效果或记录不全、 记录不及时或未签名 均不符合要求。
危重患者护理记录单的书写方法学习资料
胃管引流。 （4）痰液量（ml）：每次吸痰记录痰液性质、量、颜色
神经系统危重患者护理记录的书写
➢ 神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷、瞻望”。
危重患者护理记录的书写方法
护理记录的重要意义
1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研材料 3.提供评价依据 4.提供法律依据
危重患者护理记录书写原则
➢危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点 进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因 为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记， 不可编造。
危重患者护理记录书写基本要求
每次接班时的书写顺序
（1）神志（神经科病人查看瞳孔情况）。 （2）呼吸系统：呼吸次数、节律、吸氧流量、呼吸机与人工气道
的连接方式。 （3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。 （4）各种管路的名称、引流情况。 （5）皮肤情况、约束情况。 （6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。 （7）护理查体所见的异常及给予的治疗。
甲肾冰盐水）、三腔两囊管。
危重患者护理记录包括内容-接班
➢ 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
➢ 上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、 氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、 大便量、痰量）、翻身体位
➢ 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不 适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、 皮肤情况及相应措施、护士签名。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则危重患者记录针对的人群为:第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。
危重患者记录单的书写原则:危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。
如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。
二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有:患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。
危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。
三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成。
危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时2. 书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确,突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名.3. 记录的频次首先，应根据病情变化随时记录;其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15~30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。
我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。
4。
危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。
其次，记录应该及时、准确、客观、具体.语言描述、数据记录等，都应该非常准确，且是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg。
二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
危重患者护理记录单书写方法
危重患者护理记录包括内容接班
? 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
? 上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、 氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、 大便量、痰量）、翻身体位
? 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不 适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、 皮肤情况及相应措施、护士签名。
危重患者出入量记录
? 入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。
? （）静脉：药物一律不允许英文简写，要求汉字写全称（如：葡
?
萄糖氯化钾静脉输液泵入）。
? （）口服：饮水量（抢救室不记，监护室、病房记）
? （）鼻饲：三种方法确定胃管在胃内，抬高床头（体位：半卧位、 左半、右半），能全力瑞代瑞能百普力 **温开水**口服药（具体 名称）胃管鼻饲。
神经系统危重患者护理记录的书写
?神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、 浅昏迷、深昏迷、瞻望”。
?瞳孔：左右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、消 失)。
?肌力：四肢肌力情况。
?阳性体征：巴氏征、定向力等。
循环系统危重患者护理记录的书写
危重护理记录单书写要求
危重护理记录单书写要求一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。
（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年―月―日）。
（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。
护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。
（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。
手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。
（五）护士记录后及时签全名并盖章。
（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。
危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。
（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。
危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。
（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年―月―日）和时间。
同一日记录流程只能写一次年-月-日，翻页和转日需要填写日期，下一年需要填写全年的月-日。
（4）详细记录食物进出量：1。
将每顿饭的食物量记录在食物量的项目栏中，包括鼻饲量、食物含水量和每次的饮用水量。
应及时准确地记录实际摄入量。
2.输液和输血：准确记录在相应时间实际输入体内的液体。
危重患者护理记录单内容及书写要求
危重患者护理记载单内容书写请求一.危重患者护理记载单的书写原则危重患者记载针对的人群为：第一,重症监护的患者;第二,特级护理的患者;第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者.危重患者记载单的书写原则：危重护理记载单应当依据响应专科的护理特色进行书写,记载时光应当具体到分钟.假如因为挽救没能实时记载,必须在6小时内据实补记,不成捏造.二.危重患者护理记载包含的内容和层次危重患者护理记载包含的内容有：患者的姓名.科别.医疗的诊所.住院的病历号.床位号.页码.记载日期和时光.出入量.体温.脉搏.心率.心脏的节律.呼吸.血压.症状.体症.各类管道的情形.履行医嘱和给药情形.治疗和护理的措施和后果.护士的签名等.危重患者护理记载书写的层次应当和一般护理记载单是一样的.三.危重患者护理记载单书写的请求1. 时光的限制也就是必须在6小时内据实完成.危重患者护理记载应依据病情变更随时记载,假如因挽救未能实时记载,应在本班次内或是处置完病人后立时完成,不得超出6小时2. 书写的内容合格局书写的内容和层次应当相符规范请求;格局要精确.说话要通顺.笔迹应工整;书写的内容应当客不雅.精确,凸起护理内容;治疗.挽救和护理措施及表格中所列的各个项目应当具体的记载,并且要注明时光并有签名.3. 记载的频次起首,应依据病情变更随时记载;其次,应当按照医嘱请求的时限记载,例如,医嘱请求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱请求2小时记载一次危重记载单;假如患者病情稳固,可以恰当的延伸记载的距离时光,没须要每15～30分钟记载一次,但时光距离也不成以过长.我们仍应当15～30分钟巡查病人一次,或者是一向有特护在病人身边,只是书写的时光距离可以在病情安稳的情形下恰当的延伸.4. 危重患者护理记载单质量尺度与质量掌握起首应当笔迹清晰.工整,应用医学术语.其次,记载应当实时.精确.客不雅.具体.说话描写.数据记载等,都应当异常精确,且是病人客不雅消失的,而不是护士主不雅断定或推理出的结论.第三,能反应病情变更及处置情形.护士长若何对危重患者护理记载单进行质量掌握？护士长应在每日刚上班后及下班前检讨危重患者,懂得患者情形及义务护士工作完成情形.并且每日检讨护理记载的质量,假如发明问题应当实时指点义务护士进行修改.但是,护士长的检讨和指点不要记载在义务护士书写的护理记载中,而应当书写在护理质量检讨的记载中.5. 危重患者出入量的记载危重患者实入量栏应记载患者饮食.饮水.输入液体.输入的药物.出量栏应当记载患者的吐逆物.渗出液.穿刺液.引流液.大小便量等,并将色彩.气息.性状.次数记载在病情不雅察栏内.有些特别的病种须要严厉盘算病人的出入量,为了包管盘算的精确性,我们要用尺度的刻器量杯盘算病人的出入量.入量中液体应当以毫升盘算,流食和生果要记载含水量,固体的食物应当按水量核算表核算落后行记载.输液时给液量和实入量的记载办法：应当记载给液的时光.每种液体和药物的名称.给液量和实入量.记载给液量时写每种液体的名称,记载实入量时可以缩写为××组,不须要把全组的液体或者药物的名称都写上.危重患者的输液.给药的记载办法：所有效药均应记载在出入量栏内.药物的用法.后果都应当记载在病情记载栏内.比方说时光是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可.凡需持续输液,而本班次未能停止时,为使入量精确,请求记载本班的现实入量和液体的余量.余量的记载办法：在交代班时,输入的液体量有残剩时,假如只有一组液体,就可以记载为“持续给液量35ml”.假如为二组以上液体,应分离记载液体组的重要药名,如“头孢拉啶液体持续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”.若何进行液体出入量的汇总记载？起首,液体出入总量每24小时进行总结,每班小结一次,时光以本班次的工时数为界限;第二,出入量总结时应当占两格,用蓝黑墨水书写,在格的上方划两条横线,在线内书写“××小时出入水量”的字样,并在响应的栏内书写出入液体的总量.第三,出入量应当按种类记载在病情栏内.6. 危重患者病情安稳时若何记载患者固然病情危重,但是在本班次病情是根本稳固的,这种情形我们应当若何记载呢？我们应当按医嘱的请求进行监测记载.医嘱请求多长时光监测一次,我们就应当多长时光记载一次.对于一些非时限性的客不雅材料,例如一般状况..饮食.排便情形等,可以作交班后.交班后.交班前的病人整体情形的记载,就不必随时描写这些情形了.危重护理记载单何时改换为一般护理记载单？当危重患者病情稳固或医嘱改护理级别后,我们应在护理记载单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记载栏内注明转用“一般患者护理记载单”并签名,之后用一般患者记载单记载患者状况,不成持续将内容再记载在危重患者护理记载单上.7. 护理记载中是否应当记载理化磨练的成果一般的情形下,理化磨练假如不是阳性的成果,就不成以在护理记载中记载,但是假如是阳性的成果,特别是与护理措施亲密相干的阳性成果就要记载.例如,“便潜血＋＋”.“血钾3.0mmol/L”.“床头隔离”等,如许的一些阳性的检讨成果是必须要记载的,因为这些阳性检讨成果与护理措施和护理的健康指点是亲密相干的.8. 挽救的护理记载内容起首,应当包含危重患者记载的各项内容;第二,挽救时的各项治疗.护理措施的时光和后果都应当记载;第三,挽救开端的时光.逝世亡的时光应当记载;第四,补写记载时应当写明记载的时光和履行医嘱的时光,固然履行医嘱的时光不是记载的时光,我们也要如实地书写,不要把这些器械落失落.9. 书写特护记载和逝世亡记载的留意事项第一,要留意特护记载和逝世亡记载的持续性和完全性;第二,一切治疗.挽救.护理措施均应按时光次序记载;第三,许可 6 小时内补写挽救记载;第四,逝世亡时光的记载应当以医师宣告和记载的时光为准,不成听他人传达而填写逝世亡时光,以防止统一病案中消失了大夫和护士的记载逝世亡的时光不一致的情形;第五,逝世亡原因和最后的诊断不明时,要保持医护记载的一致性.。
重症监护护理记录书写要求
重症监护护理记录书写要求书写要求：（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
应当根据相应专科的护理特点书写。
（二）记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导等。
（三）书写要求：1、“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。
2、使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
药物名称应用汉字书写，禁用代号如葡萄糖不能用GS。
3、“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。
出入水量规范记录。
4、记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间白天最长不超过2小时，夜间最长不超过4小时。
病危病重患者每班必须小结一次！医嘱告病重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。
危重患者护理计划请书写电子版的，可导入文本模板，方便快捷！5、危重患者出入水量记录：电子护理记录单，书写护理记录牵扯出入水量的，必须按摄入量和排出量的格式书写，点击24小时出入水量，系统会自动统计出入量。
默认时间07:00，不足24小时的按实际时间统计。
注意：系统只统计出入水量栏内规范记录的数值，记在病情观察栏的数值系统不能识别。
系统只能统计总出入水量，不能分项统计出尿量、引流量等！也不能自动转录到体温单，必须手动录入！6、输血患者的护理记录：（1）遵医嘱经2人核对无误后输入“xx”型悬浮红细胞2u，血袋号xxx，20滴/分。
（2）经床边观察15分钟，未见输血不良反应，调输血速度60滴/分。
（成人60—80滴/分，小儿20--40滴/分，失血性休克者需快速滴注）。
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呼吸系统 ⑴呼吸次数: 用阿拉伯数字表达。如23。 ⑵呼吸音（左/右）：呼吸音描述分“清、低、 粗”以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 ⑶SPO2：描述为 “多少 % “. ⑷MODE（方式）:对应用呼吸机的患者描写呼 吸机工作模式：如“SIMV”；对于吸氧患者描 述吸氧方式，如“面罩吸氧、经鼻吸氧、经口 气管插管、经鼻气管插管、气管切开处吸氧”。 ⑸VT RR FIO2 PEEP/PSV :均为呼吸机参数，根 据实际情况如实记录；对吸氧患者要记录吸氧
8血糖：每次测量时及时记录。 9痰：记录痰液颜色、量。
每班接班时书写的顺序：
⑴神志； ⑵心理状态，心理状态平稳的患者描述为“心理状态平稳，”配合治疗护理； 常见心理状态不 平稳的患者描述为“紧张、焦虑、恐惧、烦躁、情绪低落、 情绪兴奋”等； ⑶呼吸系统：自主呼吸次数、呼吸节律、吸氧流量，呼吸机与人工气道连接 方式； ⑷循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷？ ⑸各种引流管道的名称、引流情况； ⑹有刀口者描述刀口敷料情况；有无渗血、渗液；腹带或胸带包扎； ⑺护理查体所见的异常及给予的治疗； ⑻皮肤情况； ⑼约束、穿弹力袜等。 ⑽特殊用药的浓度、泵入的速度。
特殊药物 初次应用书写药物名称及剂量，如“多巴胺 200mg+NS至50ml,经微量泵泵入，5ml/h”;在 更换时要在入量栏中记录，更改泵速时要在病 情兰内记录；停用时要在病情兰内记录。
7入量 ⑴静脉：按医嘱正确书写，除液体外，其他 药物一律不允许简写。每一种药物占一行。 ⑵口服、鼻饲:如“口服温水50“、鼻饲瑞素 150 ⑶饮食：如米油150。 8出量：⑴尿：每次倒时及时记录。⑵大便： 在出量栏内记录实际量；病情栏内记录形状、 颜色。⑶引流量：每次倒时及时记录，记录 是腹腔引流、胸腔引流、胃管引流等。
二、危重护理程序的要求，依据日期时间顺序， 客观、真实、准确、及时、完整地记录病 情变化，所采取护理措施和效果，并签全 名。时间顺序不对或无时间未按护理程序 书写 、 主观内容 、 无护理措施记录、 无效果或记录不全、 记录不及时或未签名 均不符合要求。
二、危重患者特别护理单书写的基本要求： 1.应客观、真实、准确、及时、完整的反映病 情变化。 用黑笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确、 语句通顺、标点正确，严禁刀刮、涂改。 2.记录频次： （1)根据医嘱要求进行记录。 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情 记录生命体征变化，记录时间具体到分钟。 (3) 病情、生命体征稳定情况下，严格按照医 嘱要求进行记录，不要多记、少记录。
9.在接到危急值时，所有的危急值必须在特 护单进行记录（包括多重耐药菌），并记 录“通知值班医生，给予的处理措施”。 10.危重患者记录单书写过程中出现错字 ， 本科规定：不允许涂改，必须重写。 11.护理记录时必须突出专科特点和病情的 动态变化，观察病情变化要有连续性记录。
12.每班接班后详细记录病人的情况，护理记录首行空1
三、眉栏书写：正确填写眉栏项目， 要求与病案首页、床头牌，严格一 致，正确填写页码、日期。 管道留置日期：上一行写日期下一 行写时间，具体到分钟。
表格书写：
时间： ⑴每张特护单‘日期“栏第一行顶格书写当日日期（如2010.4.8）， 夜班24：00后写第二日时间。 ⑵时间书写为24小时记录制（8：00---24：00）。 神经系统; ⑴神志：根据病人实际情况，分“清、恍惚、嗜睡、昏睡、昏迷” ⑵瞳孔: 左/右，记录大小、光反应（包括敏、迟钝、消失）用“+、 ±、—”表示。
6.在3：:00、7:00、11:00、15:00、19:00、 23:00这6个时间段必须严格记录体温、心 率、心律、呼吸。 7、新入、转入病人要记录病人主诉，入院 诊断、日期、时间、主要阳性体征，入院 后主要病情、护理措施和效果观察等。压 疮评分。 8、每班在接班时必须记录压疮评分；如果 病情有变化必须及时进行压疮、坠床评分， 并在特护单相应时间进行记录。
格，标点清晰。 13.每次完整的护理记录后签全名，进修人员书写的特 护单应由带教老师检查并签名。 应用药物处理后或采取护理措施后，应记录应用药物处 理后或采取护理措施后的效果。 14.特护单最后一行，必须有护士签名。 15.换页不换时间，意识、心率、心律、供氧方式、呼 吸机工作模式、参数不要记录。 16.换页换时间时，意识、心率、心律、供氧方式、呼 吸机工作模式、参数要记录一次。其余时间段，意识、 心律、供氧方式、呼吸机工作模式、参数无变化不需要 再记录。
循环系统： ⑴心率：用阿拉伯数字表达。 ⑵心律: 窦性心律用”s”表示，如“S规整”或 “S不规整”；房颤用“Af”表示；房扑心律用 “AF”表示。 ⑶体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。 末梢情况每小时记录；体温每4小时记录，特殊 情况随时监测记录，如体温>38.5℃，采取物 理降温后半小时要复测一次，并在特护单上记 录。新入科患者要测首次体温并记录。 ⑷血压：测量后记录。
二、危重患者特别护理单书写的基本要求
3.出入量每班总结一次（即7am、15:30pm 、 22:30pm）。 总结后用双红线标识。 有医嘱者根据医嘱定时总结。 （不足24小时注明小时数），总出入量填到体温单相应 栏内（出院、死亡、转科或停病危、病重时≥12小时的出 入液量需填到体温单相应栏内。 夜间0:00点—7点之间入院，出入总量填写在当日体温单 内；次日7:00总结的出入量也要填写在同一时间内，这 两次之间用逗号分开）。 4.页码从第1页开始计算。ICU特护单页码不与其他科室相 关，不接普通科室的特护单的页码。但是必须与ICU、外 科ICU特护单相连接记录。
ICU危重患者护理记录的书写方法
一、危重患者护理记录包括的内容 危重患者护理记录包括的内容有：患者的 姓名、科别、住院的病历号、床位号、入 ICU时间、管道留置日期、页码、记录日期 和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心 脏的节律、呼吸、供氧方式、呼吸机工作 模式、参数、翻身体位、血压、症状、体 症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情 况、治疗和护理的措施和效果、压疮评分、 护士的签名等。