病案管理制度流程工作职责

目录- 1 - / 36第一章工作职责病案科主任工作职责一、在医院领导和医务科、质管办的指导下，履行工作职责。

二、组织拟定病案管理学科中、长期建设发展规划、年度工作计划和科室专项管理制度。

三、统一安排科室的各项工作，根据各组工作岗位职责、质量监控标准经常督促检查，对发现的问题及时给予正确的指导意见，定期向院领导报告工作。

四、加强业务学习及对外交流，不断吸取和采用先进技术。

掌握病案管理学科国内外发展动态，组织开展学术活动和新技术、新业务学习。

五、制定科室工作人员继续教育计划，定期组织科内人员业务学习及技能培训，不断提高工作人员业务素质及技术水平。

六、全面掌握科室工作人员的思想状况、工作表现及业务技术能力。

在科室建立良好的科风、学风、医风，形成团结、健康向上的文化氛围。

七、指导、监督、检查病案书写质量和病案管理质量，协调全院- 1 - / 36 病案管理工作的落实。

八、组织人员做好病案相关数据的分析统计工作，支持临床研究及临床流行病学的研究。

九、完成上级领导赋予的其他职责。

- 2 - / 36病案质控组工作人员工作职责一、掌握根据国家卫生部制定的《病历书写基本规范（试行）》《医院病历书写内涵标准》及《住院病历书写质量评价标准》作为病案质量评定标准和病案质量检查标准。

二、按医院下发的病历书写要求认真检查病案质量，将病案质量问题及时向相关科室及人员反馈。

三、每月月底统计汇总病案质量检查情况，针对病案质量检查中出现的问题进行讨论并形成统一质控意见。

四、定期与医务科、临床科室主任、医师共同交流、讨论病历质量存在的问题。

五、积极参与科内科研课题研究工作，总结工作经验，认真撰写论文。

六、热情接待院内医护人员的咨询，做到态度和蔼、语言亲切、解答耐心。

七、完成医院和科室交办的其他工作。

3 / 36病案编码录入人员工作职责一、在科主任的领导下，保质保量地完成本职工作。

二、负责出院病案的编码工作，按照国际疾病分类的编码原则及分类方法进行编码，编码时要求仔细、认真，注意检查核对，避免差错；做到分类正确，编码准确。

三、负责与信息科联系进行疾病诊断和手术（操作）名称字典库的维护。

四、负责检查病案首页中疾病诊断和手术操作名称的录入质量以及首页中影响疾病分类相关项目的审核，发现问题及时通知有关人员指导纠正。

五、负责各临床科室对疾病分类资料的查询检索工作。

六、努力学习专业知识，熟练掌握本职业务，在工作中有所创新和发展；做好传、帮、带及岗位培训，完成科内安排的各项教学任务。

七、做好各项工作情况的登记、统计，做到及时、准确、清晰。

对于发现问题的病案，要及时督促整改。

八、完成医院和科室交办的其他工作。

4 / 365 / 36病案整理人员工作职责一、在科主任的领导下，保质保量地完成本职工作。

二、负责出院病历回收、检查、整理、流通、登记、移交等各项工作。

督促出院历及时归档、资料完整、本册整洁、号序清晰。

三、及时准确做好各项工作完成情况的登记，统计和上报。

每月将病案整理工作中发现的缺陷病案及逾期不改的缺陷病案情况提交科室质控会研究并进行登记。

四、熟练掌握本职业务，学习现代化管理技能，树立科研意识，努力在本职工作中有所创新和发展。

五、热情接待来科医务人员，协助提供近期出院病历归档情况，帮助修改不符合整理要求的病案。

六、认真检查和筛查不合格病案。

对病案缺陷及错误及时通知有关科室及相关医务人员，督促其及时修改和补充并登记.。

七、做好病案整理组平时的各项准备工作，完成医院和科室交办的其他工作。

6 / 36病案库房管理人员工作职责一、在科主任的领导下，保质保量地完成本职工作。

二、病案库房负责住院病案的存储、保管和供应工作。

对质量检查组送达的病案逐份核对入库，按住院号集中上架。

三、保障各科室、医务部、医保办、公检法等部门的纸质病案的借阅。

收集阅览、复印归还的病案并登记后装订上架。

四、提供科研病案阅览。

按照住院病案封存管理规定要求协助医务部对相关住院病案进行封存。

封存复印件的，原件严格独立保存，并做好登记。

五、保持病案架的整齐清洁、温度和湿度适宜。

爱护仪器设备，爱护每份病案资料，发现破损及时修裱。

六、负责开关住院病案库门锁，确保库房的安全。

做好病案的防火、防尘、防盗等安全工作。

七、完成医院和科室交办的其他工作。

7 / 368 / 36病案复印人员工作职责一、在科主任的领导下，保证质量地完成本职工作。

二、严格按照国家卫生部复印病案有关规定和我院复印病案审批标准进行病案复印。

三、认真审核申请人提供的有关证明材料，所有复印的病案都要做好登记和签字，在复印病案资料上加盖相关专用章。

四、对需复印病案资料的各类人员要做到热情服务，耐心解释。

对待患者及家属的提问，应仔细倾听、详细解答。

五、遇患者或代理人无法提供病案复印相关证明材料，但执意要求复印时，耐心做好解释工作，必要时需上报领导寻求最佳解决办法。

六、认真做好病案复印后的核查排序工作，对复印病案及时做好标记、及时回库装订上架，并做好登记工作。

七、完成医院和科室交办的其他工作。

9 / 36病案签收借阅人员工作职责一、严格按照国家卫生部病案借阅有关规定和我院借阅病案要求进行病案借阅。

二、为本院医护人员、医疗管理人员因医疗、教学、科研、预防、医政、审计、公检法等工作需要查阅病案者提供所需病案。

三、指导使用病案者履行借阅手续，在规定时间内归还。

要求科室之间不得交叉借阅病案，本院人员不得为他人代借病案。

四、对需借阅病案资料的各类人员要做到热情服务，耐心解释。

对待患者及家属的提问，应仔细倾听、详细解答。

五、遇不符合借阅病案要求但执意要求借阅人员，耐心做好解释工作，必要时需上报领导寻求最佳解决办法。

六、要求使用病案者对病案的完整性和安全性负责，不得自行拆散、变更排列顺序或转借、涂改、抽换、损坏、遗失、10 / 36 影印等；不得私自入库抽取病案。

认真做好病案借阅后的核查排序工作，及时回库装订上架，并做好登记工作。

七、完成医院和科室交办的其他工作。

11 / 36第二章工作制度病案室是在院长统一领导下的科主任负责制，贯彻执行国家、省卫计委及上级行政部门关于病案管理法律法规，对医院病案进行有序的整理和保管。

一、病案室负责全院出院病历的收集、整理、编码、查核、质控、归档、保管、复印及借（查）阅工作。

二、病案室应对出院病历归档完成情况进行检查，督促临床科室及时归档，对未按要求完成的情况，定期统计、汇报、反馈。

三、涉及医疗纠纷或事故的病案，在未做出鉴定处理之前，应按有关规定妥善保管，任何个人不得借阅、转抄或复印。

四、注意保护好患者的个人隐私，不得随意泄露患者病案内容。

严禁涂改、伪造、隐匿、销毁和抢夺病历。

不得随意将病案资料带出病案室。

五、病案室工作人员应熟悉病案首页管理信息系统，熟练使用计算机，及时准确地录入病案首页信息，编码人员做到正确编码。

同时依法收集医疗统计数据，开展病案管理的科学研究，为医院管理及绩效评价提供依据。

12 / 36六、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。

未经病案室工作人员允许，任何人不得进入病案库房。

七、病案室工作人员应认真执行上述各项工作制度。

13 / 36一、指导督促医护人员按病案书写要求认真书写病案。

严格按国家卫生部制定的《病历书写基本规范（试行）》和《医院病历书写内涵标准》及《住院病历书写质量评价标准》作为病案质量评定标准，严把病案书写质量关。

二、未经批准不允许医生私自将病案带出本室、转借他人或私自复印。

做好各项病案交接登记，严防病案丢失。

三、不得擅自同意医护人员修改已复印和入库的病案。

如果必须修改，需经医务部领导批准签字后方可修改更换。

四、执行院、科室的各项规章制度，遵守劳动纪律不迟到、早退，严格请销假。

五、做好日常安全管理工作，每日下班时间检查门、窗、水、电、计算机状况，做好防火、防盗工作。

六、保持办公室环境清洁整齐、物品摆放有序。

14 / 36病案编码录入工作制度一、遵守医院各项规章制度，着装整齐，待人礼貌，保持办公区清洁整齐。

做好各项登记移交手续。

严禁任何人从本组私自借出或取走病案，二、三、负责全院出院病人病案首页的录入工作，保证病案首页录入项目的完整性。

编码员根据首页上的疾病诊断、手术操作名称及相应的编码，认真核对力求准确。

确保医疗统计数据的准确性。

四、对已经复印的病历原则上不予修改，需要修改、替换的，必须由附患者已复印盖章的病案资料。

科室提交审批报告，医务科批准，五、督促、检查和指导科室做好病案首页的填写工作。

对出院病案首页有缺陷的与医生取得沟通，要求及时整改归还，对不能及时归档病案要督促催还归档。

六、及时向各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病案检索。

七、学习并运用国内外先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术和科研工作。

15 / 36病案整理管理制度遵守医院各项规章制度，着装整齐，待人礼貌，保持办公区清洁一、整齐。

二、严禁任何人私自借出或复印病案，做好各项登记移交手续。

特殊情况需要单独进行整理、编码、质控组终审后复印，并严格登记手续。

三、做好安全保密工作，不得使用工作计算机观看电影、听音乐、玩游戏，一经发现则严肃处理。

四、做好日常安全管理工作，每日下班时间检查门、窗、水、电、计算机状况，做好防火、防盗、防病案丢失，并进行安全登记。

五、学习现代化管理技能，树立科研意识，努力在本职工作中有所创新。

六、主动做好科内各环节的协调工作。

16 / 3617 / 36病案库房管理制度一、库房由病案室管理人员专人管理。

非专管人员不得擅自进入库房。

二、库房内设置必要的设备。

记录温、湿度。

根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。

三、必须做好库房防火、防盗、避光、除尘、防虫、防霉等工作。

四、严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。

五、库房内不得存放食品和堆放杂物，应经常进行清扫，保持库房内清洁。

六、经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患。

病案人员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯，确保安全。

七、库房内病案应按序号存放，排列整齐。

八、对库房内病案应进行定期检查。

发现问题，及时汇报及时解决。

18 / 3619 / 36病历复印管理制度根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》可按规定复印病历。

现将我院病历复印管理制度修订如下：一、所有病历资料的复印均需经过审批后由我院相关工作人员陪同及申请人在场的情况下复印，最后由病案科盖章认可。

二、受理病历复印的时间：归档住院病历的复印在病人出院后16个工作日起受理，由病案室负责。

现住院病历（包括尚未归档的出院病历）的复印在病历书写规范规定的各项记录完成时限后受理，由责任科室负责。

三、允许复印的病历内容：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。