21基因检测教学提纲

NSABP B-20试验报告
▪ （NSABP B-20试验报告）患者ER阳性，淋 巴结阴性，早期乳腺癌，在21基因RS预测10 年无复发生存率：化疗+他莫昔芬是96% ；单 药他莫昔芬是95%。因此，患者化疗的好处 似乎是可疑的，并且会增加的毒性，包括化 疗引起的更年期生育能力的丧失是很不值得 的。然而，转移性风险每5年增加约3%
▪ 答案A不是最理想的，在决定应用化疗+他莫昔芬 治疗前如果进行21基因检测复发评分会更好，这 样可以考虑不再进行额外的辅助化疗，这可能危 及患者的生育能力。
▪ 答案C也不是最理想的，虽然他莫昔芬是低风险的 ，对雌激素受体阳性乳腺癌患者，有证据表明化 疗也可能获益。如果执行21基因检测复发评分能 更好地评估。
患者接受放疗+激素治疗
▪ 患者接受局部放疗+他莫昔芬20毫克/日。 主诉有潮热，月经不调的副作用。
患者现在想要个孩子
▪ 患者43岁，口服他莫昔芬2年 ▪ 仍主诉有频繁潮热，月经不调的副作用 ▪ 但病情没有进展 ▪ 病人现在询问她是否可以停药怀孕。
问：你怎么回应患者的要求？
▪ A.停止他莫昔芬和鼓励怀孕
▪ 答案B也不是最佳的，因为口服他莫昔芬2年后 开始芳香化酶抑制剂治疗的疗效没有数据支持 。
治疗情况
▪ 病人继续服用满5年。 ▪ 结论 ▪ 完成他莫昔芬治疗，患者怀孕3个月后。在超
声下行羊膜穿刺术显示胎儿正常发展。9个月 后，患者生下了一个健康的8磅重的婴儿。但 患者依然没有复发！
探讨
▪ 对于一个41岁的绝经前、淋巴结阴性、ER阳 性的早期乳腺癌患者，想要怀孕分娩。其关键 是确定复发风险。
下面哪一个是最佳的治疗选择？
▪ A.应用AC方案化疗后，口服5年的他莫昔芬 ▪ B.全身治疗前行21基因检测评估风险 ▪ C.单药他莫昔芬治疗
答 案：
▪ 答案B是最好的选择，因为特定的个体化治疗优势 很难计算，每个乳腺癌患者的复发风险和化疗获 益程度是不同的，而21基因检测可以预测雌激素 受体阳性、淋巴结（-）患者的化疗获益
▪ 虽然NSABP试验被证实他莫昔芬+化疗这种做 法无任何优势。并且本试验中他莫昔芬+化疗 受试的人很少，但数据说显著的改善了无病生 存率和总生存。所以医疗肿瘤学家的已经受到 了挑战，当然，这些受试患者的贡献必须被肯 定。
▪ 对肿物进行超声下穿刺活检示： ▪ 中分化浸润性导管癌，ER、PR阳性、HER2阴性
；
▪ 患者选择保乳后行一疗程放疗，接着行肿物切除 和腋窝淋巴结清扫，肿物直径1.1cm，手术边缘清 晰，3个腋窝淋巴结（-）
患者的要求是
▪ 患者现在针对术后的全身治疗征求你的意见： 她想保留生育能力，因为她和她的丈夫想要孩 子但又无法负担冷冻卵子等方法的费用。
21基因复发评分法
▪ 使用21基因复发评分法， RS=8相当于10年的 肿瘤远处复发的风险为6%（95%置信区间[CI] ：4%至8%），低风险RS＜18。就是说如果 给RS=8的100名患者口服单药他莫昔芬5年， 那么只有6（±2）的患者预计将在10年内出现 远处转移。这种定量评估能给患者提供个体化 的检测结果，帮助医生制定更为合理的治疗方 案。
其他答案？
▪ 答案B不是最佳的，因为对21基因检测RS低风 险患者加用化疗的获益是很微弱的，只会增加 额外的毒性和对生育能力的影响。不如单药他 莫昔芬。
▪ 答案C也不是最佳的，因为没有证据表明卵巢去 势+他莫昔芬优于单药他莫昔。目前，这两个方 案的临床试验正在进行中。所以不如单药他莫 昔芬。
患者接受局部放疗+他莫昔芬20毫克/日。主诉有潮热，月经不调的副作用。
21基因复发评分法
▪ 她选择进行21基因复发评分法。
▪ RS= 8 ▪ RS=8相当于10年的肿瘤远处复发的风险为6%
（95%置信区间[CI]：4%至8%）。
下面哪个是最佳治疗选择？
▪ A.单药他莫昔芬 ▪ B. 4个周期的化疗+他莫昔芬 ▪ C.卵巢去势+他莫昔芬
答 案：
▪ 答案A是最佳选择，因为单药他莫昔芬已被证 明能增加无进展生存和总生存率。相对而言， 他莫昔芬+全身化疗没有证实能增加10年无病 生存率。患者渴望有个孩子，他莫昔芬和化疗 不同，通常不诱导绝经，可以给予病人一个怀 孕的机会。
乳腺癌--21基因检测
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病例分析
▪ 患者是一名41岁绝经前女性，无明显不适。
▪ 她的第一基线乳腺X光片显示左侧乳腺外上象限可 见一1cm不规则病灶并伴钙化斑。
▪ 既往无基础疾病，无手术史，常规体检基本正常,c 查体并没有触及乳腺肿物，血常规及生化均正常 ，无乳腺癌家族史，月经正常，刚刚结婚。
治疗过程
▪ 鉴于患者肿瘤的性质，保乳治疗后的放疗是完 全合理的。21基因检测是确定辅助治疗的唯一 工具，这已在一个随机的亚组患者的前瞻性临 床试验中验证。这项临床试验的结果表明，没 有21基因检测评估的情况下应用化疗+他莫昔 芬与单药他莫昔芬相比，只会提高患者1%到 2%的总体生存率，但会大大增加患者的不良 反应还有可能会使更年期提前
重 点研究
用21基因RS评分选择合适的治疗策略
▪ 随着筛选和诊断技术的不断提高，诊断ER阳 性、淋巴结阴性的乳腺癌患者增多了。多年来 他莫昔芬已被确定为此类患者的标准治疗，化 疗的价值越来越低，1997年NSABP B-20的研 究结果证实，环磷酰胺，甲氨蝶呤和氟尿嘧啶 （CMF），或甲氨蝶呤和氟尿嘧啶后加他莫昔 芬与单药他莫昔芬相比提高了5年无病生存率 。
他莫昔芬的治疗
▪ 服用他莫昔芬2年后，病人主诉潮热，月经不 调，是典型的不利影响，她表示希望停止治疗 怀孕。然而，研究表明，他莫昔芬治疗的最佳 时间是5年。不同的随机试验的2年和5年他莫 昔芬相比，表明服用他莫昔芬5年会降低患乳 腺癌复发和死亡率。继续服用超过5年是不推 荐的，基于随机NSABP B-14的试验，研究了 这一问题的结果。
▪ B.停止他莫昔芬，鼓励病人尽快怀孕，分娩后 开始芳香化酶抑制剂治疗。
▪ C.持续5年的他莫昔芬
答 案：
▪ 答案C是最好的选择，因为比较2年与5年口服 他莫昔芬治疗，已经证实5年的治疗才会降低 乳腺癌复发和死亡的风险。
▪ 答案A不是最佳的，随机试验表明，口服满5年 他莫昔芬相比2年，无复发生存率和总体生存 率要高。虽然暂时停用他莫昔芬怀孕分娩并不 完全是错误的，但过早的中断他莫昔芬会增加 6%的复发风险。