基础浇制(支模)隐蔽工程签证记录表

岩石性能
符合设计要求
2
坑深尺寸
+100、0
设计值
实测值
3
立柱、底板断面尺寸
立柱：-0.7%
设计值
实测值
底板-0.7%
设计值
实测值
4
砂、石含泥量
砂5%、石1.3%、泥块0.7%
5
□地脚螺栓
（□角钢插入式、□锚杆）、钢筋规格、数量、长度
地脚螺栓（角钢插入式）±10
设计值
实测值
立柱筋
±10
设计值
实测值
内箍筋
A腿项目部专职质检员：
施工队质检员：
年 月 日
B腿项目部专职质检员：
施工队质检员：
年 月 日
C腿项目部专职质检员：
施工队质检员：
年 月 日
D腿项目部专职质检员：
施工队质检员：
年 月 日
以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证：
序号
监理检查内容
标 准
检查结果（mm）
允许误差（mm）
A
B
C
D
1
坑底无杂土、杂物
12
焊接钢筋位置
避开受力最大处，错开布置
13
坑中心根开、对角线尺寸
螺栓式±1.4‰
设计值
A-B
B-C
C-D
D-A
A-C
B-D
角钢插入式0.7‰
高塔±0.5‰
实测
14
到塔位检查时间
月 日
月 日
月 日
月 日
15
监理单位见证人
备 注
监理意见:
监理工程师: 年 月 日
注:此表双面打印
填写说明:
隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表
工程名称：电站送电xxx特高压多端直流示范工程线路工程（XX标） 编号：ZMYQ-SGXX-XXXX
致:填写监理项目部章全称（如：广东天安项目管理有限公司昆柳龙直流线路工程3-4标监理部）：
第标段基础,基础型式(A: B: C D:)，相对中心桩高差(m),基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到基位，请检查。设计变更：
±10
设计值
实测值
外箍筋
±10
设计值
实测值
板筋
±10
设计值
实测值
盖筋
±10
设计值
设计值
实测值
6
地脚螺栓及钢筋绑扎尺寸
主筋：±5
内箍筋和外箍筋±10
7
地脚螺栓（角钢）露出基面高度
+7、-4
设计值
实测值
8
钢筋保护层厚度
-5
设计值
实测值
9
模板支撑质量
牢固可靠
10
钢筋表面质量
干净、平直
11
坑口、坑底清理
坑口边0.8m内无积土
11、砂、石含泥量：按使用砂、石的检测报告中含泥量填写；
12、插入式角钢数量、规格、长度：填插入式角钢的数量×∠单边长×厚度×插入角钢长度；
钢筋符号
13、板筋填写最底层底板筋；盖筋为最底1层和2层的上盖筋；
14、地脚螺栓或插入角钢外露长度填写外露垂直高度；地脚螺栓实测值填最大值/最小值；插入角钢填写实测值；
6、第5栏中地脚螺栓、角钢插入式或者锚杆前□，可根据实际情况勾选其中1项。
7、坑深尺寸：设计值和实测值填写实际埋深；
8、立柱尺寸：以外露部分的几何尺寸为准；
9、基础底板尺寸为最底层断面尺寸；人工挖孔桩基础底板尺寸为扩大头尺寸；
10、立柱、底板断面尺寸：分别按方断面（边长×边长）和圆断面（φ直径）填写；
1、工程名称：乌东德电站送电广东广西特高压多端直流示范工程线路工程（XX标）
2、表格编号：详见《隐蔽工程编号统一说明》；
3、监理部：需填写监理项目部章全称 (如：广东天安项目管理有限公司昆柳龙直流线路工程3-4实际填写，应符合逻辑关系，监理员与监理工程师填写日期应一致 ；
15、地脚螺栓相互间尺寸填写：4个螺栓填写一个数值；实测值填最大值和最小值；8个螺栓A值（为图纸上A值）、B值（为图纸上B值乘1.414）；实测值A值、B值均填写最大值；插入角钢不填写；
16、坑中心根开、对角线尺寸：等高基础每项填相应整根开值或整对角线值，不等高基础每项填半根开＋半根开或半对角线值＋半对角线值；
17、监理单位见证人为监理单位现场监理人员；
18、装订线要求保证左边25mm；右边没有明确要求；个别栏内如字节过多，允许调整字体大小、栏目大小及行宽；
19、表头字体为小二号宋体加粗；表格内容字体为仿宋体；字体大小根据表格调整；
20、不填的空白栏打/；
21、监理意见栏：符合要求，同意浇制（手写）。
22、要求本隐签记录最终形成手写原始版记录1套，由施工单位保存备查，打印版记录根据归档需要做若干套。