消化系统细菌感染

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3、用药原则及用药疗程： （1）一般用药以联合用药为主，如无梗阻、 化脓时可考虑抗G-菌即可，可用第三代头孢 菌素+喹诺酮类/氨基糖苷类药物联用（两 联），一般疗程为1周。
（2）梗阻、化脓时须联合抗G-菌+厌氧菌， 可用头孢菌素+硝基咪唑类+喹诺酮类/氨基糖 苷类药物联用（三联），或β-内酰胺霉抑制 剂复合制剂喹诺酮类/氨基糖苷类/大环内酯 类（两联）联用，1～2周，可配合外科治疗
用药：硝基咪唑+哌拉西林、环丙沙星、阿米 卡星、头孢哌酮、头孢他定；或哌拉西林/他 唑巴坦。
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（九）结肠炎、直肠炎
结肠、直肠部细菌特点：细菌种类和数量均 巨大，90％以上为厌氧菌，以脆弱类杆菌和 其他专性厌氧菌占绝大多数，但很多并不致 病（如双歧杆菌和乳酸杆菌）。
炎症期以抗厌氧菌为主，抗G-菌为辅：硝基 咪唑类、广谱青霉素、第三代头孢菌素、氨 基糖苷类、喹诺酮类、氨曲南、 β-内酰胺霉 抑制剂复合制剂等，常需联合用药治疗。
类、第三代头孢菌素、广谱青霉素等治疗 （2）急性化脓性阑尾炎 以肠道G-菌和厌氧菌混合感染常见，可予喹诺酮+
硝基咪唑；β-内酰胺酶抑制剂复合制剂治疗 （3）慢性阑尾炎 以大肠杆菌为主要感染菌，可口服喹诺酮类、复方
新诺明治疗。
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（八）盲肠炎
常见致病菌为厌氧败毒梭菌和索氏菌，也有 绿脓杆菌、大肠杆菌。用药需覆盖需氧菌 （覆盖绿脓杆菌）和厌氧菌。
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药物治疗：广谱广覆盖为主
主要以覆盖G-菌为主、兼顾G+菌 为辅的治疗。如阿莫西林、克拉霉 素、诺氟沙星、庆大霉素。
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（七）阑尾炎
发病原因常见于：
(1) 阑尾管腔梗阻。在阑尾狭窄的管腔内由于粪 石、食物残渣、毛发团块、肠道寄生虫滞留， 阑尾发生损伤而肿胀、扭曲。
在成人，自发性腹膜炎常发生于失代偿期肝 硬化病人，国外报道占肝硬化腹水住院患者 的10%-25%，国内报道为20.6%。
其发生率与基础肝病的严重程度有关，而与 基础病因关系不大，如乙型肝炎肝硬化、酒 精性肝硬化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化 等均可发生。
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70%左右的自发性腹膜炎由需氧革兰阴性菌感 染引起，大肠杆菌最为常见，几乎占整个致病 菌的一半（45%-50%），其次为克雷伯氏菌， 大约占11%左右，其它如肠杆菌属、假单胞菌属、 枸橼酸杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、沙 雷氏菌属、气单胞菌属等约占11%。
消化系统细菌感染课件
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一、一般知识了解
1.人体四大菌库
肠道、口腔、皮肤、阴道是人体四大菌库， 所包含的细菌种类繁多，数量巨大，以人 体消化道内的细菌为例:其菌数可达100万 亿，占人体总重量的1/50～1/60，与人体 的肝脏重量相当，而产生酶的量却远远超 过了肝脏所产生的量。
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1、普通患者常见致病菌及治疗
（1）致病菌：草绿色链球菌、白色念珠菌、 乳酸杆菌等
（2）药物治疗：0.05％ 洗必泰液、雷佛奴 尔液、朵贝氏含漱液，厌氧菌感染可选用口
泰溶液、甲硝唑液进行口腔护理。 * 静脉或口服用药：甲硝唑+青霉素类/头孢唑 林/大环内酯类，克林霉素，氟康唑。伴发热
等全身症状者用药为3～7天。
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体外药敏试验表明，在中性PH条件下， HP对青霉素最为敏感，对氨基糖甙类、四 环素类、头孢菌素类、喹诺酮类、利福平 等高度敏感，对大环内酯类、呋喃类、铋 盐、氯霉素等中度敏感。因胃内特有的强 酸性环境，制约了大多数抗菌药物发挥抗 菌作用。目前具有临床杀菌效果的仅有少 数品种如阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮 等，同时须联合抗厌氧菌药物（如甲硝唑 等）。
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3、人体消化系统中细菌分布图
目的：了解人体正常菌群的分布对细菌感染 疾病的病因诊断以及致病菌与非致病菌的正 确判断具有重要临床意义，有助于正确选择 抗菌药物，有针对性地进行抗感染治疗，同 时防止菌群失调。
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食管:通常为 口咽部和食 物中残存细 菌
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药物治疗：对致病菌敏感且能很好穿透血 胰屏障。
氨基糖甙类（庆大、丁卡）及青霉素、氨 苄青霉素、万古霉素、头孢唑林等均不能 很好的透入胰腺组织而达到抗菌效果。
可选亚胺培南、环丙沙星、氧氟沙星、哌 拉西林、氨曲南、第3代头孢菌素、氯霉 素、甲硝唑等药物进行抗感染治疗。
*厌氧菌：脆弱类杆菌（10％）、梭状芽孢杆 菌（7％）、产气荚膜梭菌----一般不单独起病
*G+兼性/厌氧菌：粪肠球菌（14％） 、消化 链球菌
注：梗阻性和化脓性的胆道感染G-菌和厌氧菌混合感染多见， 用药一定要联合、兼顾，否则很容易导致治疗失败。
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2、胆道感染的抗菌治疗（在肝、胆 组织浓度较高）
菌群与口咽部类似，或因胃内容物反流，而 与胃部菌群类似，肠道杆菌不是食管的常驻 菌群。
治疗方向：如感染源在口腔，则用药同口腔 感染，如感染源在胃，则用药同或胃部感染。
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（三）胃炎、十二指肠炎
胃部一般无菌，或寄居少量非致病菌 无论是慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡，均
与幽门螺杆菌（HP）有着极为密切的关系
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（五）胆道感染
正常胆汁无菌，但如胆道系统存在阻 塞或异物（如胆石症、胆管狭窄、胆 管内支架），或抗反流机制被削弱 （如实施手术），胆汁便会带菌并容 易引起感染。
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1、常见致病菌：
**G-菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿 假单胞菌、奇异变形菌、鲍曼不动杆菌等。 （60～80％）
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（十）腹腔感染
腹腔内感染是指由细菌引起的腹膜炎，是一 种由细菌及其毒素引发的局部炎性反应，可
以是全身性脓毒症的局限性等位症。 1.自发性腹膜炎 2.继发性腹膜炎
3.腹膜透析性腹膜炎 4.腹腔脓肿
5.结核性腹膜炎（略）
Fra Baidu bibliotek
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1、自发性腹膜炎常见致病
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抗厌氧菌：硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、 奥硝唑）、克林霉素、头酶素类（头孢西 丁、头孢美唑）、 β-内酰胺霉抑制剂复合 制剂
抗G+菌：克林霉素、大环内酯类（罗红霉 素、克拉霉素、阿奇霉素）、万古霉素
注：红色显示主要为肝代谢/肝排泄药物，肝功异常（特 别是黄胆指数高）时尽量不用。抗大肠杆菌时尽量不用 或不单独使用喹诺酮类药物。氨基糖苷类药物在胆汁浓 度低，不首选用药。
真菌感染：先用1％～4％碳酸氢钠液含漱，再给予 制菌霉素50万U10片磨成粉末加入碘甘油10ml中， 局部涂抹。
重度口腔感染：除按中度护理外，用含漱液漱口每 2h/次，每次含漱3～5min，含漱后涂药，口腔溃疡 面大可在局部用药内加入利多卡因，以减轻患者的 疼痛。
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（二）食管炎
（3）青霉素过敏者可选：氨曲南+克林霉素
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（六）小肠炎症（十二指肠、空肠、回肠）
细菌特点：小肠上段细菌种类与胃接近，但 双歧杆菌和肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌已开 始定植。小肠下段细菌数进一步增多，G-菌 大大超过G+菌，在回肠末端，菌群种类已接 近结肠。
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根治HP的治疗方案
（3）三联疗法：以铋剂为中心，选用两种抗 菌素或以一种质子泵抑制剂为中心加用两种 抗菌素。抗菌素以硝基咪唑类、B一内酰胺类、 新大环内酯类为主。此方案的HP根除率达90 ％ 以上。但不良反应多达30％ ，大多数病人 多不能耐受甲硝唑。
（4）四联疗法：即质子泵抑制剂加铋剂加两 种抗菌素，HP根除率达91％。
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根治HP的治疗方案
（1）单一药物治疗：铋盐、羟氨苄青霉素、 甲硝唑、呋喃唑酮、庆大霉素、四环素、甲 红霉素等单一药物治疗。对HP的根治率均不 到40％ 。
（2）二联疗法：质子泵抑制剂加羟氨苄青霉 素。绝大多数报道根除率在50％～70％ 之间。 以上两种达不到HP根治率90％ 以上、疗程 在7～15天的治疗要求。
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2、人体内微生物重量分布
一个健康人由1013个动物细胞组成，而定植 的原核细胞达1014个，按重量计算：人体携 带的微生物总重量约为1271g，其中肠道占 1000g，肺20g，口腔20g，鼻占10g，眼1g， 阴道29g，皮肤200g。换言之，肠道微生物 量占人体总微生物量的78.67%。
(2) 阑尾壁上有丰富的淋巴组织，病菌可经血循 环进入阑尾引起急性炎症，发生红、肿、疼痛
(3) 饮食生冷和不洁食物、便秘、急速奔走、精 神紧张，导致肠功能紊乱，妨碍阑尾的血循环 和排空，为细菌感染创造了条件。常见的致病 菌有大肠杆菌、厌氧菌。
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分类及药物治疗
（1）急性单纯性阑尾炎 以大肠杆菌为主要感染菌，保守治疗可给予喹诺酮
约30%的自发性腹膜炎由链球菌属、葡萄球菌 属、肠球菌属等革兰阳性（G+）球菌感染引起， 其中以链球菌属感染为主。
厌氧菌或微需氧菌引起的自发性腹膜炎极为少 见，约占5％左右，病原菌常为脆弱拟杆菌、吉 氏拟杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等。
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2.慢性胰腺炎
慢性胰腺炎大多由胆道病变、酒精中毒或 胰管堵塞，特别是胰管内结石梗阻引起。 临床处理通常给予胰酶制酸剂、胰岛素、 营养素、止痛剂等内科治疗手段缓解病痛 等症状，以对症处理为主，如有梗阻感染 引起，可酌情使用抗菌药物配合治疗，用 药同上。
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对于预防性使用抗生素
① 不建议在所有病人中不加选择地预防性使 用抗生素。但对于CT证实的坏死性胰腺炎， 可以考虑进行抗生素预防性治疗。
②应选择能在胰腺组织中达到有效浓度、杀 菌作用强的广谱抗生素，预防以1周为宜。
③基于胰腺感染多发生在发病后2周，抗菌 治疗应至少持续14 d，最好延续3～4周。
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2、特殊患者常见致病菌及治疗
（1）化疗、免疫力差、ICU病房、长时间 使用抗菌药物者常见致病菌：金黄色葡萄 球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌、 鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌等
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（2）药物治疗：
细菌感染：阿米卡星0.4/庆大霉素l6万U+生理盐水 250ml溶液含漱，碘伏/碘甘油局部涂抹。
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（四）胰腺炎
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1.急性胰腺炎
属无菌性炎症。但在病程中如并发细菌
感染，则致病情加重。胰腺炎死亡病例中， 约80％与胰腺或胰周的继发性肠源性细菌感 染有关。因此，及时、合理地使用抗生素对 预后极为重要。
主要菌源：常见大肠杆菌、肠杆菌属、克雷 伯军属及厌氧菌，酒精性胰腺炎以G+菌为常 见。重症胰腺炎多为混合感染，常可见G-、 G+、厌氧菌、真菌所致的复杂感染。
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二、消化道各器官的感染及治疗
（一）口腔感染：
牙周炎、冠周炎、牙周脓肿、口腔黏膜白念珠 菌感染等
口腔黏膜上栖息着链球菌（甲型或乙型）、乳 酸杆菌、螺旋体、梭形杆菌（厌氧菌）、白色 念球菌（真菌）、表皮葡萄球菌、肺炎球菌、 奈瑟氏球菌、类白喉杆菌等。
*红色为条件致病菌
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胃:正常一般无 菌，或为口咽 部和食物中残 存细菌
小肠:乳酸杆菌 、肠球菌、拟 杆菌
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口腔菌群：链球菌（甲 型或乙型）、乳酸杆菌 、螺旋体、梭形杆菌、 白色念球菌、（真菌） 表皮葡萄球菌、肺炎球 菌、奈瑟氏球菌、类白 喉杆菌等。
大肠(专性厌氧菌占 90%~95%)：类杆菌、 双歧杆菌、大肠杆菌、 厌氧性链球菌、粪链 球菌、葡萄球菌、白 色念球菌、乳酸杆菌、 变形杆菌、破伤风杆 菌、产气荚膜杆菌等。
抗G-菌：头孢哌铜、头孢曲松、哌拉西林
（可达血药浓度的10倍）、氨苄西林、 β-内 酰胺霉抑制剂复合制剂（氨苄西林/舒巴坦、 阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头 孢哌铜/舒巴坦）、碳青霉烯类（泰能、美 能）、喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、
加替沙星），氨基糖苷类在胆汁浓度低，不 做首选。
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