以病人为中心(以人为本的健康照顾)
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全科医学第四章 以病人为中心的照顾(2015-9)
是由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿 物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。 这些自然物质构成了人的微观世界。
其次人有其社会性，即作为社会存在的人具有特定
的背景（个人背景、家庭背景、社区背景和社会背景
等），以及特定的社会关系（人与人、人与家庭、社
区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系）。人的 社会性还受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多 因素的影响。人的特定背景和各种关系构成了人的宏 观世界 。
三、健康信念模式与健康照顾
第一节 患者与疾病——两个不同的 关注中心
一、医生的关注中心
男性，52岁，工人。高血压史十余年，服用2种降压
药物，但服药不规律，血压控制在150/90mmHg左右。
吸烟20支/天。近1年来出现过数次胸闷、心前区不适，
至大医院门诊和急诊就诊。心电图ST段压低，T波 倒置，提示心肌缺血。心超检查左室壁增厚。
抗抑郁治疗，观察血压情况。
葛均波院士认为
中国高血压防治指南2010
中国高血压防治指南2010
全科医生的“病人”范畴
Disease“疾病”——可以判明的人体生物学上的异常 情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加 以确定，是医学术语。 Illness“病患”(有病的感觉)，指一个人的自我感觉和 判断 ，认为自己有病，可能确实有病，也可能仅 仅是一种心理或社会方面的失调。
通过沟通与交流，了解病人的背景，进入病人的宏观
世界，并发挥患者主观能动性，从而达到促进健康的
目的。
注重于病
1、哪些器官系统引起了病人的症状和体征？发生了什么样的 病变？病变严重程度如何？ 2、病因是什么？病理机制是怎样的？疾病进展如何？疾病诊 断是什么？
其次人有其社会性，即作为社会存在的人具有特定
的背景（个人背景、家庭背景、社区背景和社会背景
等），以及特定的社会关系（人与人、人与家庭、社
区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系）。人的 社会性还受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多 因素的影响。人的特定背景和各种关系构成了人的宏 观世界 。
三、健康信念模式与健康照顾
第一节 患者与疾病——两个不同的 关注中心
一、医生的关注中心
男性，52岁，工人。高血压史十余年，服用2种降压
药物，但服药不规律，血压控制在150/90mmHg左右。
吸烟20支/天。近1年来出现过数次胸闷、心前区不适，
至大医院门诊和急诊就诊。心电图ST段压低，T波 倒置，提示心肌缺血。心超检查左室壁增厚。
抗抑郁治疗，观察血压情况。
葛均波院士认为
中国高血压防治指南2010
中国高血压防治指南2010
全科医生的“病人”范畴
Disease“疾病”——可以判明的人体生物学上的异常 情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加 以确定，是医学术语。 Illness“病患”(有病的感觉)，指一个人的自我感觉和 判断 ，认为自己有病，可能确实有病，也可能仅 仅是一种心理或社会方面的失调。
通过沟通与交流，了解病人的背景，进入病人的宏观
世界，并发挥患者主观能动性，从而达到促进健康的
目的。
注重于病
1、哪些器官系统引起了病人的症状和体征？发生了什么样的 病变？病变严重程度如何？ 2、病因是什么？病理机制是怎样的？疾病进展如何？疾病诊 断是什么？
4第四章以人为中心的健康照顾
生环 态境
社国 会家
社文 区化
家经 庭历
个 人
系 统
器 管
组 织
细 胞
分 子
疾病定位
人 类 学
社 会 学
心 理 …… 学
解 剖 学
微 生 物 学
生 理 学
生 物 …… 学
病人背景
生物医学模式 (疾病为中心)
生物心理社会医学模式的健康照顾 (以人为中心)
人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏 观世界和微观世界的焦点 两个世界相互联系、作用；两者都影响健康 人类有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存
第四章 以人为中心的健康照顾
Patient - centred Care
温州医学院高教研究所 王公望
内容目录
以人为中心健康照顾的指导原则 全人照顾模式 以人为中心的应诊过程
全科医疗中的伦理问题
第一节 以病人为中心健康照顾的指导原则
一、医生关注中心的转移是医学模式转变的结果
二、以病人为中心健康照顾的指导原则
患者：包括病人、有健康问题需要帮助的社会成员
人有自然性和社会性 人的自然性 由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物 质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成
最终人又分解成这些物质回归自然
自然物构成人的微观世界（microcosmic world）， 可用自然科学方法研究、量化和精确测定
Sickness——―患病” 指一种社会地位或状态 即他人（社会）知道此人现在处于不健康状态
病例
• 一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾病” • 但他自己并无明显不适，无“病患” • 因而未就医，别人也不知情，就没有人知道他“患病” • 他也不被视为“病人” • 一旦癌症进展，出现症状（病患）而就医 • 确诊为肝癌（疾病）
以人为本的健康照顾
两个不同中心
以人为本，以病人为中心
医师进入病人世界，用病人的眼光面 对疾病，三种情况同等对待
以疾病为中心 疾病拿到医师的世界中，病理学解释 疾病，忽视了病患和患病两种情况
进入病人的世界，了解人的个 性
——以人为中心的基本点
专科医院
生物医学
疑难杂症
无法解释种种身心不适，生物学与行 为学的相关性
以人为中心的健康照顾
祝墡珠 复旦大学全科医学系 复旦大学附属中山医院
学 习 提 要
以人为中心的健康照顾是全科医学的基本 特征，全科医生应当采用生物-心理-社会模式 来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生 服务。全科医师在诊疗工作中首先要确认和解 决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健 康照顾问题，并为病人及其家庭提供健康及预 防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医 行为。
其次，人有其社会性，具有特定的背景，包 括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景 等；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、 人与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等 诸多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、 宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景 和各种关系构成了人的宏观世界（magnificent world ），是属于心理学、社会学、经济学、伦 理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴， 是一个复杂的、多元的、难以量化的世界
全科医师的责任还在于维护其服务人群 的健康，这就要求全科医师有群体观念， 熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人
文地理等，这样有助于全科医师有的放矢
地工作，提高其服务人群的生命质量
生物医学模式采用客观和实证主义方
法，而生物 - 心理 - 社会医学模式要求全科
医师不但要重视这种客观现象，更要重视
3以人为本的健康照顾
3以人为本的健康照顾在当今社会，人们越来越注重健康照顾。
以人为本的健康照顾是一种重要的理念，强调根据个体的需求和特点，提供个性化、综合性的医疗和保健服务。
本文将探讨3个以人为本的健康照顾的重要方面。
第一方面是以人为本的医疗服务。
传统医疗模式往往以疾病为中心，而以人为本的医疗服务根据患者的个体需求，提供个性化的医疗护理。
例如，在制定治疗计划时，医生会综合考虑患者的病情、生活方式、心理状态等因素，并与患者进行积极互动，听取患者的意见和疑虑。
这种以人为本的医疗服务可以提高患者参与治疗决策的权力，增强患者的治疗合作意识，提高治疗效果。
第二方面是以人为本的健康管理。
传统健康管理模式往往是一种被动的健康照顾方式，而以人为本的健康管理强调积极的健康干预和预防措施。
例如，在健康管理中，医生或保健师会根据患者的个人情况和风险因素，制定个性化的健康管理计划，并帮助患者制定健康目标和行动计划。
此外，以人为本的健康管理也强调健康教育的重要性，通过教育患者提高健康意识和自我管理能力，预防疾病的发生和进展。
第三方面是以人为本的医疗环境。
传统医疗环境往往冷冰冰、医生权威，而以人为本的医疗环境注重营造温馨、舒适和安全的就诊环境。
例如，医院可以设计舒适的接待区域、绿化的院内环境，提供人性化的服务设施如无线网络、充电站等，以提高患者的就诊体验。
此外，创建和谐的医患关系也是以人为本医疗环境的重要方面。
医院可以通过加强与患者的沟通和理解，倾听患者的需求和意见，减少医患矛盾，提高患者的满意度。
总结起来，以人为本的健康照顾是一个全面的、系统的医疗服务模式，将个体的需求和特点纳入医疗决策和健康管理中，注重提供个性化、综合化的医疗和健康服务。
通过以人为本的医疗服务、健康管理和医疗环境改善，可以提高患者的满意度和生活质量，推动整个医疗与健康领域的发展。
这一理念对于构建健康社会有着重要的意义。
以人为中心的健康照顾3学时
重视患者与家庭的参与
建立连续的医患关系
尊重病人的权利
突出社区为基础的服务
把握临床预防服务的优势
发挥团队合作的功效
第三节
以患者为中心的应诊过程及 服务内容
一、全面收集患者的资料 二、判断和评价 三、患者参与决策 四、利用多方资源，提供整体性服务
一、全面收集患者的资料 （一）背景：患者是一个怎样的人 个人
D：去作一些化验检查（除 EKG报告窦缓伴窦性心律不 齐外，其余15项检查均正 常）
D：你说的这些情况有没有 什么规律性？ P：干活的时候感觉不明显， 一静下来就不行了。
D：你得的是神经官能症。
P：严重吗？
D：那你认为是什么原因造 成的？ P：我觉得我的生活环境不 太好，家里大部分时间都 是我一个人，单位里的事 又看不惯，相互之间明争 暗斗，真让人受不了……
E：(empathy)—移情（同情）
“是的，那的确很难。”
“你可是不容易啊！”
“我可以理解你的那种情感。”
二、判断和评价 （一）判断疾病的存在及其性质
（二）分清疾病的轻重缓急
标准：*可能性最大排前面（非急、非重症） *不进行及时治疗，将产生严重后果 *传染病排前面
三、患者参与决策（LEARN模式）
D:你觉得自己的情况严重 吗？
D：这不算什么病。回去休 息一段时间就好了。 P：但……我觉得……很难 受，有时心慌、胸闷都快 受不了……医生，能住院 替我好好治治吗？
D：不需要住院，越住越严 重，再说，对你这种病，确 实也没什么好办法。 P：那……
P：怎么不严重啊！有时痛 苦起来自杀的心都有了， 我想是得了什么怪病了， 吃了很多医生开的药，越 吃越严重了……可家里人 都说我“神经病”…… D：那你希望我为你做些什 么呢？
建立连续的医患关系
尊重病人的权利
突出社区为基础的服务
把握临床预防服务的优势
发挥团队合作的功效
第三节
以患者为中心的应诊过程及 服务内容
一、全面收集患者的资料 二、判断和评价 三、患者参与决策 四、利用多方资源，提供整体性服务
一、全面收集患者的资料 （一）背景：患者是一个怎样的人 个人
D：去作一些化验检查（除 EKG报告窦缓伴窦性心律不 齐外，其余15项检查均正 常）
D：你说的这些情况有没有 什么规律性？ P：干活的时候感觉不明显， 一静下来就不行了。
D：你得的是神经官能症。
P：严重吗？
D：那你认为是什么原因造 成的？ P：我觉得我的生活环境不 太好，家里大部分时间都 是我一个人，单位里的事 又看不惯，相互之间明争 暗斗，真让人受不了……
E：(empathy)—移情（同情）
“是的，那的确很难。”
“你可是不容易啊！”
“我可以理解你的那种情感。”
二、判断和评价 （一）判断疾病的存在及其性质
（二）分清疾病的轻重缓急
标准：*可能性最大排前面（非急、非重症） *不进行及时治疗，将产生严重后果 *传染病排前面
三、患者参与决策（LEARN模式）
D:你觉得自己的情况严重 吗？
D：这不算什么病。回去休 息一段时间就好了。 P：但……我觉得……很难 受，有时心慌、胸闷都快 受不了……医生，能住院 替我好好治治吗？
D：不需要住院，越住越严 重，再说，对你这种病，确 实也没什么好办法。 P：那……
P：怎么不严重啊！有时痛 苦起来自杀的心都有了， 我想是得了什么怪病了， 吃了很多医生开的药，越 吃越严重了……可家里人 都说我“神经病”…… D：那你希望我为你做些什 么呢？
以人为中心的健康照顾
传统健康照顾通常缺乏患者的主动参与和主观能 动性，使得治疗效果有限且难以持久。
02
以人为中心的健康照顾模型
全面健康观
1 2 3
关注身体、精神和社会福祉
以人为中心的健康照顾强调对个体多层面的关 注，包括身体、精神和社会层面。
健康促进和疾病预防
以人为中心的健康照顾致力于促进个体全面的 健康，通过改善生活方式、环境和社会条件来 预防疾病。
鼓励社区成员参与志愿服务，为患者提供生活上 的帮助和关爱。
健康促进活动
组织各种健康促进活动，如健身课程、营养讲座 和心理辅导班，帮助患者保持健康生活方式。
以患者为中心的医疗服务
个性化医疗服务
提供针对患者个体需求的医疗服务，包括诊断和治疗方案、药物 使用和康复计划等。
患者权益保护
确保患者的隐私权、知情同意权和参与决策的权利得到尊重和保 护。
以人为中心的健康照顾
xx年xx月xx日
contents
目录
• 引言 • 以人为中心的健康照顾模型 • 以人为中心的健康照顾实践 • 以人为中心的健康照顾的优势和挑战 • 以人为中心的健康照顾的未来发展
01
引言
定义与理念
01
以人为中心的健康照顾是一种以患者为中心，全面考虑患者的生理、心理、社 会和环境因素，旨在提高患者生活质量和健康水平的综合性健康照顾方式。
技术成本增加
以人为本的照顾方式需要借助先进的技术手段，如远程医疗 、电子病历等，这些技术手段的使用也会带来技术成本的增 加。
跨文化、跨地域的推广难度
文化差异挑战
以人为本的照顾方式需要根据不同地域、不同文化的患者提供不同的照顾服 务，这需要医护人员具备跨文化沟通能力和文化敏感性，增加了推广难度。
02
以人为中心的健康照顾模型
全面健康观
1 2 3
关注身体、精神和社会福祉
以人为中心的健康照顾强调对个体多层面的关 注，包括身体、精神和社会层面。
健康促进和疾病预防
以人为中心的健康照顾致力于促进个体全面的 健康，通过改善生活方式、环境和社会条件来 预防疾病。
鼓励社区成员参与志愿服务，为患者提供生活上 的帮助和关爱。
健康促进活动
组织各种健康促进活动，如健身课程、营养讲座 和心理辅导班，帮助患者保持健康生活方式。
以患者为中心的医疗服务
个性化医疗服务
提供针对患者个体需求的医疗服务，包括诊断和治疗方案、药物 使用和康复计划等。
患者权益保护
确保患者的隐私权、知情同意权和参与决策的权利得到尊重和保 护。
以人为中心的健康照顾
xx年xx月xx日
contents
目录
• 引言 • 以人为中心的健康照顾模型 • 以人为中心的健康照顾实践 • 以人为中心的健康照顾的优势和挑战 • 以人为中心的健康照顾的未来发展
01
引言
定义与理念
01
以人为中心的健康照顾是一种以患者为中心，全面考虑患者的生理、心理、社 会和环境因素，旨在提高患者生活质量和健康水平的综合性健康照顾方式。
技术成本增加
以人为本的照顾方式需要借助先进的技术手段，如远程医疗 、电子病历等，这些技术手段的使用也会带来技术成本的增 加。
跨文化、跨地域的推广难度
文化差异挑战
以人为本的照顾方式需要根据不同地域、不同文化的患者提供不同的照顾服 务，这需要医护人员具备跨文化沟通能力和文化敏感性，增加了推广难度。
全科医学概论第3章以人为中心的照顾
一、 全科医生应诊的四大任务
全科医生是生物一心理一社会医学模式的实践者 、先行者。在这一新型的医学模式指导下，全科 医生为病人服务，面临的主要任务有四个方面：
确认并处理现存问题； 对问题进行连续性照顾； 适时提供预防性照顾； 改进病人的就医遵医行为。
（一）确认并处理现存问题
确认问题： 病人为什么要来就诊？ 其就诊的原因是什么？ 病人此时的需要是什么？ 病人对医生有什么期望？
无论病人以何种健康问题来就诊，此时他对 自身的健康问题处于相对关心的时刻，对医 生的期望也较高。这就有利于全科医生结合 病人的具体情况进行个体化的、适当的预防 照顾。
只有防患于未然，才可能真正给人们以健康 ，预防性医疗照顾在全科医疗中占有相当重 要的地位。
给予适当的预防性照顾（preventivecare)，即在 病人尚未意识到不健康的生活方式对健康的影 响时，要给予解说与科学指导；在治疗过程中 遇到挫折时，要给予支持；在取得进步和成绩 时则给予鼓励，这种预防性照顾包括从计划免 疫和健康促进到发病前期乃至发病期的诊断与 治疗。
体，而忽视心理、社会因素
但是：疾病总是属于病人的。 孤立的器官、系统的疾病是不存在的； 疾病总是影响病人的日常生活、家庭生活和
社会生活，疾病和生活问题是分不开的
例：骨折对运动员和教师，结果不同
二、“以人为中心”的生物—心 理—社会医学模式
（一）病人的宏观和微观世界
人具有：自然性和社会性 微观世界（ microcosmic world ） 宏观世界（ magnificent world）
（二）开放式的引导，注重感情交流
开放式问诊 往往没有明确的对象和目的，只是指出
一个话题，要求病人去组织回忆，同时发 表自己的意见和看法。
以人为中心的健康照顾(新)
30
以人为中心的健康照顾的实施
二、对连续性问题进行处理 从忽视到重视：慢性病发病率增高，系统管理带来获
益 全科医生应当牢记自己在慢病防治管理中的责任 充分的交流、适当的检查和评价，有利于提高患者信
任度、依从性，从而更好地做好慢病防治工作
31
以人为中心的健康照顾的实施
充分使用功能量表（COOP/WONCA）： 1. 评价病人的的生活质量和功能状态（体能、情绪、
从全科医生的非药物干预指导，努力改变不良生活习惯
以人为中心的健康照顾：患者参与决策中来
21
同一个病人，同样的诊断，同样的治疗共识
但不同的处理方式，给病人的感受不同，带来的结 果不同
不同的服务模式，不同的治疗 结果
22
以人为中心模式的“患者”范畴
疾病（disease） ：生理层面 病患（illness）： 心理层面 患病（sickness）：社会层面
日常活动、社交活动、整体健康、疼痛），方法简 便、有效 2. 评价一段时间干预治疗或自然病程的结果 3. 加强医患互动，有利于改善医患关系
32
以人为中心的健康照顾的实施
三、适时提供预防性照顾（伺机性健康促进）
预防性医疗照顾，在全科医疗中占有重要的地 位，只有防患于未然，才能给人们真正的健康，缩 减人类疾病治疗的费用 促进健康的生活方式 在症状出现前或出现早期进行诊断和干预
34
小结：
以人为中心的健康照顾的不足
医务人员需要接受更多的培训才能胜任 开始阶段需要耗费大量的时间
35
小结：
以人为中心的健康照顾的优点
改善依从性 改善服务的连续性 改善健康结局（尤其是慢性病）
36
谢 谢！
忽视了人的整体性
以人为中心的健康照顾的实施
二、对连续性问题进行处理 从忽视到重视：慢性病发病率增高，系统管理带来获
益 全科医生应当牢记自己在慢病防治管理中的责任 充分的交流、适当的检查和评价，有利于提高患者信
任度、依从性，从而更好地做好慢病防治工作
31
以人为中心的健康照顾的实施
充分使用功能量表（COOP/WONCA）： 1. 评价病人的的生活质量和功能状态（体能、情绪、
从全科医生的非药物干预指导，努力改变不良生活习惯
以人为中心的健康照顾：患者参与决策中来
21
同一个病人，同样的诊断，同样的治疗共识
但不同的处理方式，给病人的感受不同，带来的结 果不同
不同的服务模式，不同的治疗 结果
22
以人为中心模式的“患者”范畴
疾病（disease） ：生理层面 病患（illness）： 心理层面 患病（sickness）：社会层面
日常活动、社交活动、整体健康、疼痛），方法简 便、有效 2. 评价一段时间干预治疗或自然病程的结果 3. 加强医患互动，有利于改善医患关系
32
以人为中心的健康照顾的实施
三、适时提供预防性照顾（伺机性健康促进）
预防性医疗照顾，在全科医疗中占有重要的地 位，只有防患于未然，才能给人们真正的健康，缩 减人类疾病治疗的费用 促进健康的生活方式 在症状出现前或出现早期进行诊断和干预
34
小结：
以人为中心的健康照顾的不足
医务人员需要接受更多的培训才能胜任 开始阶段需要耗费大量的时间
35
小结：
以人为中心的健康照顾的优点
改善依从性 改善服务的连续性 改善健康结局（尤其是慢性病）
36
谢 谢！
忽视了人的整体性
03以人为中心的健康照顾
生活状况
-社会支持 -婚姻状态 -生活事件
态度/信念 态度/
-控制整体 健康意识 -自我效能 -控制疾患 的期望
照顾方式
医疗服务
医疗干预 药物 手术 疗法 咨询干预 交流、信息 交流、 人际关系方式 病人参与决策
自我管理
体育锻炼 饮食控制/ 饮食控制/营养 酒精/药物/ 酒精/药物/烟草 遵医用药 生物反馈/ 生物反馈/松弛技术 寻求信息、资源 寻求信息、 解决问题技术 认知技术 症状监测
你的身体或情绪状况有无导致日 身体或情绪状况有无局限你与亲人、 身体或情绪状况有无局限你与亲人、 常室内外活动/工作出现困难？ 朋友、邻居或团体间交往？ 常室内外活动/工作出现困难？ 朋友、邻居或团体间交往？
一、以疾病为中心的生物医学模式
特点 ：
把人作为生物体解剖，把人从复杂的社会关系中分离出来， 把人作为生物体解剖，把人从复杂的社会关系中分离出来， 以简单的低层次的运动来研究和说明复杂的高层次的运动； 以简单的低层次的运动来研究和说明复杂的高层次的运动； 认为疾病完全可以用偏离正常的可测量的生物学（躯体） 认为疾病完全可以用偏离正常的可测量的生物学（躯体）变 量来说明。 量来说明。 以疾病为中心来解释健康问题，将疾病与病人割裂，视疾病 以疾病为中心来解释健康问题，将疾病与病人割裂， 为独立于社会行为的实体，而且要求以躯体（ 为独立于社会行为的实体，而且要求以躯体（生化或神经生理 过程来解释行为的障碍， 的）过程来解释行为的障碍，任何不能作如此解释的都必须从 疾病的范畴中排出； 疾病的范畴中排出； 识别疾病的特定病因，症状和体征，对疾病设法消除； 识别疾病的特定病因，症状和体征，对疾病设法消除； 依赖高技术的特异性诊疗手段； 依赖高技术的特异性诊疗手段；
4以病人为中心
第二天上午7点半，我被推进了手术室。手术室十分宽敞，设备 都是崭新的进口货。大概躺了半小时左右，先进来两位护士问我的名 字、做什么手术，再过了10分钟，麻醉师到了。他说，做全麻吧！我 说，主治医生说过局麻就可以了。他回答，我是麻醉师，我说了算！
说话间，他一直在摆弄那些新医疗设备，不时询问护士他看不懂 的英文单词。而躺在手术台上的我，心里却一直在发毛：他该不会给 我打错了麻药醒不过来吧？两位护士则在手术室门口不耐烦地拿出指 甲刀剪起了指甲，嘴里骂着主治医生为什么还不出现。到了8点半， 一位护士拿起电话用上海话问医师：“侬来勒啥地方额，快点过来！ ”
（举例 p 62 )
（三）管理慢性病问题
全方位的服务
1. 慢性病管理：定期随访、适当评价、酌情调整 2. 注意其他疾病对慢性病的影响：急性感染、慢性病
急性发作、其他并发症或合并症的发生等等。 3. 注意心理因素或社会因素对慢性病的影响 4. 关心慢性病对患者的生活、心理的影响。
相互参与的医患关系的模式
（二）医患沟通是建立良好医患关系的重要手段
1. 医生与病人沟通的重要性 2. 应诊中沟通的技巧
（一般会谈、与特殊患者的会谈）
应诊中会谈的技巧
1. 营造宽松气氛（非医疗性会谈） 2. 保持认真负责（注意倾听、及时应答） 3. 引导会谈方向（倾听基础上引导话题） 4. 及时澄清问题（问清疑点或有价值的病情） 5. 非语言的交流
遵医行为的影响因素
加 对医师的会见和处理满意
强 医患交流清楚、直接、全面
因 素
动力充足；健康信念与医师一致 无经济问题 信念所致 弱 用药剂量或不良反应问题 因 经济上不能承受 素 不满意医师的会见（太短或缺少）
医患间力量抗衡（试图否定对方） 缺少家庭支持 团队成员目标不一致，与患者沟通不够
说话间，他一直在摆弄那些新医疗设备，不时询问护士他看不懂 的英文单词。而躺在手术台上的我，心里却一直在发毛：他该不会给 我打错了麻药醒不过来吧？两位护士则在手术室门口不耐烦地拿出指 甲刀剪起了指甲，嘴里骂着主治医生为什么还不出现。到了8点半， 一位护士拿起电话用上海话问医师：“侬来勒啥地方额，快点过来！ ”
（举例 p 62 )
（三）管理慢性病问题
全方位的服务
1. 慢性病管理：定期随访、适当评价、酌情调整 2. 注意其他疾病对慢性病的影响：急性感染、慢性病
急性发作、其他并发症或合并症的发生等等。 3. 注意心理因素或社会因素对慢性病的影响 4. 关心慢性病对患者的生活、心理的影响。
相互参与的医患关系的模式
（二）医患沟通是建立良好医患关系的重要手段
1. 医生与病人沟通的重要性 2. 应诊中沟通的技巧
（一般会谈、与特殊患者的会谈）
应诊中会谈的技巧
1. 营造宽松气氛（非医疗性会谈） 2. 保持认真负责（注意倾听、及时应答） 3. 引导会谈方向（倾听基础上引导话题） 4. 及时澄清问题（问清疑点或有价值的病情） 5. 非语言的交流
遵医行为的影响因素
加 对医师的会见和处理满意
强 医患交流清楚、直接、全面
因 素
动力充足；健康信念与医师一致 无经济问题 信念所致 弱 用药剂量或不良反应问题 因 经济上不能承受 素 不满意医师的会见（太短或缺少）
医患间力量抗衡（试图否定对方） 缺少家庭支持 团队成员目标不一致，与患者沟通不够
第3章以人为中心的健康照顾(人卫第五版全科医学概论)
2、连续性问题的管理
不仅处理病人现患问题，还应对慢性病进行长期管理。
3、预防性照顾
在病人尚未意识到不健康生活方式的影响时，要给予适当的 解说与科学指导；在治疗过程中遇到挫折时要给予支持；取得进 步时给予鼓励。
4、改善就医遵医行为
慢性病患者因为某些因素如各种生活事件、环境变迁或缺乏
医学常识而无法配合医生，医生及病人对健康的共同期望可能成
谢谢！
Thanks!
36
三、生物-心理-社会医学模式--以人为中心
（一）生物-心理-社会医学模式是人类医学发展的必然趋势 随着人类社会的发展，疾病谱的变化，医学模式变化成 为必然。19世纪以来，随着预防医学、流行病学、心理学、 医学哲学和医学社会学等研究领域的发展，新的医学模式应 运而生。 目前死亡的前3位是：心血管疾病、脑血管疾病和恶性 肿瘤。
第二节 以人为中心的健康照顾
一、全科医生应诊中的4项主要任务 案例二 见39页 1、确认和处理现患问题
在弄清上问题的基础上，需要制订处理方案： ⑴向患者解释病情，并表示同情、理解。 ⑵向患者说明处理方案，了解患者的看法。 ⑶与患者达成共识，协商、调整处理方案。 ⑷争取患者的自主性，鼓励其承担起自我管理的责任。
法，使医患双方对健康问题的看法趋向一致。 4.Recommmend 建议 医生按所达成的共识提出对患者最佳或最合适的健康
教育、检查及治疗建议。
5.Negotiate 协商 如患者对检查及治疗建议存在疑惑，需要与患者进一
步协商，最后确定医患双方皆可接受的方案。
42
三、全科医疗的问诊方式
“BATHE” 问诊法
全科医学概论
第三章 以人为中心的健康照顾
34
第一节 病人与疾病--两个不同的关注中心
四、以人为中心的健康照顾
4. 道德健康：能按社会道德规范的准则约束、支配 自己的行为，能为他人的幸福作贡献
二、健康信念模式与健康照顾
健康信念模式（Health belief model） —— 是运用社会心理学方法解释健康相关行
为的理论模式
健康信念模式提出，针对某种临床疾病，影响人 们采取相应预防保健措施或消除危害健康行为的因 素有： （1）对疾病的严重程度和易感性的认识
第四章 以人为中心的健康照顾
全科医生在开展卫生服务工作时应了解就诊者的健 康信念，从而更好地维护和改善病人的健康
全科医疗以人为中心的健康照顾，或称之为以人为 本的健康照顾，与专科医疗模式以疾病为中心的照 顾有着本质的区别
第一节 病人与疾病是两个不同的关注中心
一、医生的关注中心
疾病
病人
二、生物医学模式 —— 以疾病为中心
N （Negotiate）: 如患者对检查及治疗建议存在疑惑，需要 与患者进一步协商，最后确定医患双方皆可接受的方案
三、全科医疗的问诊方式 —— BATHE问诊方法
B（background）: 背景，了解患者可能的心理或 社会因素
A（affect）: 情感，了解患者的情绪状态
T（trouble）: 烦恼，了解问题对患者的影响程度
（三）以人为中心的健 康照顾 —— 进入病 人的世界，了解人的 个性
（四）全科医生的“患 者”范畴
1. “疾病”、“病患”和 “患病”的不同概念
2. 全科医生的责任和面 临的挑战
第二节 以人为中心的健康照顾
一、全科医生应诊中的四项主要任务
二、以患者为中心的接诊模式 —— LEARN模式
L（Listen）: 站在患者的角度倾听，收集患者所有的健康问 题及其对健康问题的认知或理解
二、健康信念模式与健康照顾
健康信念模式（Health belief model） —— 是运用社会心理学方法解释健康相关行
为的理论模式
健康信念模式提出，针对某种临床疾病，影响人 们采取相应预防保健措施或消除危害健康行为的因 素有： （1）对疾病的严重程度和易感性的认识
第四章 以人为中心的健康照顾
全科医生在开展卫生服务工作时应了解就诊者的健 康信念，从而更好地维护和改善病人的健康
全科医疗以人为中心的健康照顾，或称之为以人为 本的健康照顾，与专科医疗模式以疾病为中心的照 顾有着本质的区别
第一节 病人与疾病是两个不同的关注中心
一、医生的关注中心
疾病
病人
二、生物医学模式 —— 以疾病为中心
N （Negotiate）: 如患者对检查及治疗建议存在疑惑，需要 与患者进一步协商，最后确定医患双方皆可接受的方案
三、全科医疗的问诊方式 —— BATHE问诊方法
B（background）: 背景，了解患者可能的心理或 社会因素
A（affect）: 情感，了解患者的情绪状态
T（trouble）: 烦恼，了解问题对患者的影响程度
（三）以人为中心的健 康照顾 —— 进入病 人的世界，了解人的 个性
（四）全科医生的“患 者”范畴
1. “疾病”、“病患”和 “患病”的不同概念
2. 全科医生的责任和面 临的挑战
第二节 以人为中心的健康照顾
一、全科医生应诊中的四项主要任务
二、以患者为中心的接诊模式 —— LEARN模式
L（Listen）: 站在患者的角度倾听，收集患者所有的健康问 题及其对健康问题的认知或理解
全科医学：第五章 以人为中心的健康照顾
面色红润、精力充沛等为主要特征。 形体特征：体形匀称健壮。
B、气虚质 (B型) 总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等
C、阳虚质 (C型) 总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手
足不温等虚寒表现为主要特征
D、阴虚质 (D型) 总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心
热等虚热表现为主要特征。
E、痰湿质 总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、
东西方的医生对病人都注意全面观 1、出身、 2、籍贯、经历、 3、体质状况、 4、人格特征、 生活方式、 5、家庭与社会环境、职业经济
1、古希腊的四元素学说：
土、气、水、火，注重四者的平衡
2、希波克拉底四体液学说：
血液、 粘液、黄胆汁、黑胆汁的混合比例 并以何种体液占优势而把人的气质分为多血质、 粘液质、胆汁质、抑郁质。
医疗机构如何加强自我管理也是全科医生的 重要任务
1979年Stott 和 Davis将上述内容归纳为四点： 1、确认并处理现患问题 2、管理连续性问题 3、适时提供预防性照顾 4、改善病人的就医遵医行为
确认现患 问题
应诊
管理连续 性问题
预防性照顾
改善求医 遵医行为
图6-4 全科医师应诊中的主要任务
全科医生面临的是建立和发展一种综合 的、整体的、持续的和人格化卫生服务模 式，这种服务要求全科医生既了解疾病， 又要理解病人。
全科医生的责任在于维护其服务人群 的健康，这要求全科医生有群体观念，其实 践应着眼于人群，而不仅仅是病人个体。
第二节 以人为中心的病人照顾
案例二 一、全科医生应诊中的4项主要任务
背后潜藏着的其他原因。 3）从生物-心理-社会多角度 多层面解剖。
现存 问题
就诊 原因
生物层面 分
B、气虚质 (B型) 总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等
C、阳虚质 (C型) 总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手
足不温等虚寒表现为主要特征
D、阴虚质 (D型) 总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心
热等虚热表现为主要特征。
E、痰湿质 总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、
东西方的医生对病人都注意全面观 1、出身、 2、籍贯、经历、 3、体质状况、 4、人格特征、 生活方式、 5、家庭与社会环境、职业经济
1、古希腊的四元素学说：
土、气、水、火，注重四者的平衡
2、希波克拉底四体液学说：
血液、 粘液、黄胆汁、黑胆汁的混合比例 并以何种体液占优势而把人的气质分为多血质、 粘液质、胆汁质、抑郁质。
医疗机构如何加强自我管理也是全科医生的 重要任务
1979年Stott 和 Davis将上述内容归纳为四点： 1、确认并处理现患问题 2、管理连续性问题 3、适时提供预防性照顾 4、改善病人的就医遵医行为
确认现患 问题
应诊
管理连续 性问题
预防性照顾
改善求医 遵医行为
图6-4 全科医师应诊中的主要任务
全科医生面临的是建立和发展一种综合 的、整体的、持续的和人格化卫生服务模 式，这种服务要求全科医生既了解疾病， 又要理解病人。
全科医生的责任在于维护其服务人群 的健康，这要求全科医生有群体观念，其实 践应着眼于人群，而不仅仅是病人个体。
第二节 以人为中心的病人照顾
案例二 一、全科医生应诊中的4项主要任务
背后潜藏着的其他原因。 3）从生物-心理-社会多角度 多层面解剖。
现存 问题
就诊 原因
生物层面 分
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以人为本的健康照顾
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--提问题和积极回答问题 --随时指出授课内容的不当之处
第一节 疾病与病人
两种不同的医学模式
1、以疾病为中心的生物医学模式
优势： (1)使病人得到好转，特别是根除或治 愈了许多原来是致命的疾病；
求 得 最 佳 平 衡
（二）对慢性病进行连续管理
注意暂时性问题对的影响。
（三）提供预防性服务
GPs在处理主要现存问题的同
时，根据三级预防的要求，适时地
向病人提供预防保健服务（如促进 健康、早期诊断等）
（四）改进病人的求医行为
求医过多 不当求医方式 求医过少 启发病人：在什么情况下应该求医；
2、以病人为中心的生物－心理－社 会医学模式
首先由 G.L.Engle 提出：一个合理的医学 模式应涉及人本身以及自然和社会环境。
©由该模式提出：以病人为中心的临床
服务 以病人为中心还是以疾病为中 心，这是医学界中经常争论的一个问题
医生关注中心的转移：
病人 疾病 病人
*古代：侧重于“ 病人”
“ 了解你的病人是什么样的人，比 了解他们患了什么病，要重要得多”
健康评价是相对每一个人的 可能性与生活条件而言的
(2)、关于健康测量
评价“健康”本身——不可操作 评价“健康丧失”，即功能状态 评价——可操作
ICPC——国际初级保健问题分类
3、COOP/WONCA量表的确定
（1）反映人的整体状态
（2）具有信度和效度
（3）有用
（4）敏感
（5）被国际接受
4、COOP/WONCA量表的内容
信念的影响因素：（1）年龄等一般因素 （2）他人行动提示
两个变量： （1）感受到疾病危险 （2）行动的效益
GPs应了解病人对自身健康的
关心程度，及对疾病的严重性和易
感性问题的认识态度，对求医的效
益考虑→影响其与医生的合作和疾
病的预后。
2005年去世的名人（中青年）
• 陈逸飞 （59，艺术家）— 胃出血 • 高秀敏 （46，演员）— 心脏病 • 孙德棣 （38，网易代理CEO）— ？ • 查理· 贝尔（44，麦当劳CEO）— 肠癌 • 2004： 均瑶集团董事长王均瑶（38） 大中电器公司总经理胡凯（52）
插入录像
全科医学应诊技巧分析和评估表
项目一:问取病史
有效 有尝试， 但效果不 明显 □ 没有尝试
a.
找出病人求诊的原 因、关注和忧虑 b.让病人详述求诊 的主要问题和患病 的经验
□
□
a.
□
□
□
三、慢性病的管理框架，功 能状态量表（COOP/WONCA）
（一）慢性病的管理概念框架
追求“最佳的健康目标”
什么情况下不必就医； 什么时候必须就诊。
二、BATHE－－生物心理社会 的“提问、小结”方式
迅速有效地达到病人心理社会问题 的核心，以便做出适当的应答。
B－背景，“最近你过得怎么样？”
A－情感，“你对这件事怎么看？”
T－烦恼，“给你造成什么影响？”
H－处理，“你如何去处理？” E－移情，“你很不容易啊！”
（一）确认并处理现存问题 （生物心理社会医学模式）
诊断 假说 现存问题的性质 问题对病人的影响
就诊 原因
生物层面 心理层面 社会层面
其看法、顾虑和期望
1.解决病人当务之急 制定 2.解释病情，与病人 达成共识 处理 计划 3.与病人协商处理计 划细节 4.鼓励病人承担实施 的责任
动员 个人 家庭 社区 等资 源
过去二周内7个方面功能评价
（1）生理
适应性：
某类运动
量的活动
至少保持2
分钟
（2）情感：
焦虑、抑郁、 烦躁、悲哀
等情绪问题
（3）日 常活动： 家里、外 边从事日 常活动或 工作时的 困难程度
（4）社 会活动： 与家庭、
亲友、邻
居、同事 的社交
（5）健康
变化： 与两星期 前比较
（6）整体健康
1、超出疾病的临床状态，强调病人的情境
2、咨询干预
3、自我管理
(二)、临床判断的新工具 ——COOP/WONCA
1、对功能状态评价标准的迫切需求
WHO三维健康定义被广泛接受， 然而在实践中有笼统、不具体、不标准 的印象。
2、WONCA的贡献
解决一些关键性的概念问题 （1）关于健康的定义
“最佳”（optimal）→ “完 全的”（complete）
（7）疼痛： 过去四周内 躯体疼痛
目前主要用于医生对病 人个体评价与照顾，并作为
研究工具
第三节 病人的角色 与医患交流
一、病人有关健康的价值观
1、健康定义的理解
生物医学模式：健康是没有疾病
生物心理社会医学模式：健康是 人的身体、精神和社会的完好状
态（生活质量定义）
2、健康信念
健康定位：健康放在第一位或别的事 情放在第一位？
向 下 思 维
疾病定位 (精确、 科学化、 标准化)
因此，全科医生对不同的需求不同 的对待：
（1）无病时，理解病人的疾患， 并作适当处理 （2）疾病早期阶段，及早发现， 正确处理 （3）疾病确诊后，做好病人管理
第二节 以病人为中心 的照顾方法
一、全科医生的应诊任务
全科医生的应诊过程—— 新模式的体现
(2)各种实验室检查结果能用有效的方 法加以确认和解释 (3)其方法经过系统的学习易于掌握
缺陷： (1)盲目的检查
某些疾患特异性诊断的比例
案例 Kroenke等 疾患 头痛、腰痛等 特异性诊断的 比例(%) 16
Blacklock
Wasson等
胸痛
男性成人腹痛
50
21
(2)机械化、失人性化倾向－－忽视背景资料 (3)病人被动参与，遵医行为较差 (4)忽视行为与生活方法等因素对健康的影 响
——Hippcrates
*近代：侧重于“ 疾病”
生物医学模式的辉煌进展使医学界对 “ 疾病”的兴趣与研究大大超过了“ 病 人”
但是：
疾病总是属于病人的，孤立的器 官、系统的疾病是不存在的；
疾病总是影响病人的日常生活、
家庭生活和社会生活，疾病和生活问
题是分不开的
例：骨折对运动员和教师，结果不同
生物心理社会医学模式 （ 以病人为中心） 注疾病 、疾患
（disease） （illness）
全科医生：关 、患病
（sickness）
生物医学模式
（以疾病为中心）－－专科医生：关 注疾病
（disease）
社会学 心理学
向 国家、社会 上 社区、文化 思 维
家 个
系 器 组 细 分
生态环境
庭 人
统
病人情绪 (模糊、 情绪化、 个体化)
生物医学
官 织 胞 子
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第一节 疾病与病人
两种不同的医学模式
1、以疾病为中心的生物医学模式
优势： (1)使病人得到好转，特别是根除或治 愈了许多原来是致命的疾病；
求 得 最 佳 平 衡
（二）对慢性病进行连续管理
注意暂时性问题对的影响。
（三）提供预防性服务
GPs在处理主要现存问题的同
时，根据三级预防的要求，适时地
向病人提供预防保健服务（如促进 健康、早期诊断等）
（四）改进病人的求医行为
求医过多 不当求医方式 求医过少 启发病人：在什么情况下应该求医；
2、以病人为中心的生物－心理－社 会医学模式
首先由 G.L.Engle 提出：一个合理的医学 模式应涉及人本身以及自然和社会环境。
©由该模式提出：以病人为中心的临床
服务 以病人为中心还是以疾病为中 心，这是医学界中经常争论的一个问题
医生关注中心的转移：
病人 疾病 病人
*古代：侧重于“ 病人”
“ 了解你的病人是什么样的人，比 了解他们患了什么病，要重要得多”
健康评价是相对每一个人的 可能性与生活条件而言的
(2)、关于健康测量
评价“健康”本身——不可操作 评价“健康丧失”，即功能状态 评价——可操作
ICPC——国际初级保健问题分类
3、COOP/WONCA量表的确定
（1）反映人的整体状态
（2）具有信度和效度
（3）有用
（4）敏感
（5）被国际接受
4、COOP/WONCA量表的内容
信念的影响因素：（1）年龄等一般因素 （2）他人行动提示
两个变量： （1）感受到疾病危险 （2）行动的效益
GPs应了解病人对自身健康的
关心程度，及对疾病的严重性和易
感性问题的认识态度，对求医的效
益考虑→影响其与医生的合作和疾
病的预后。
2005年去世的名人（中青年）
• 陈逸飞 （59，艺术家）— 胃出血 • 高秀敏 （46，演员）— 心脏病 • 孙德棣 （38，网易代理CEO）— ？ • 查理· 贝尔（44，麦当劳CEO）— 肠癌 • 2004： 均瑶集团董事长王均瑶（38） 大中电器公司总经理胡凯（52）
插入录像
全科医学应诊技巧分析和评估表
项目一:问取病史
有效 有尝试， 但效果不 明显 □ 没有尝试
a.
找出病人求诊的原 因、关注和忧虑 b.让病人详述求诊 的主要问题和患病 的经验
□
□
a.
□
□
□
三、慢性病的管理框架，功 能状态量表（COOP/WONCA）
（一）慢性病的管理概念框架
追求“最佳的健康目标”
什么情况下不必就医； 什么时候必须就诊。
二、BATHE－－生物心理社会 的“提问、小结”方式
迅速有效地达到病人心理社会问题 的核心，以便做出适当的应答。
B－背景，“最近你过得怎么样？”
A－情感，“你对这件事怎么看？”
T－烦恼，“给你造成什么影响？”
H－处理，“你如何去处理？” E－移情，“你很不容易啊！”
（一）确认并处理现存问题 （生物心理社会医学模式）
诊断 假说 现存问题的性质 问题对病人的影响
就诊 原因
生物层面 心理层面 社会层面
其看法、顾虑和期望
1.解决病人当务之急 制定 2.解释病情，与病人 达成共识 处理 计划 3.与病人协商处理计 划细节 4.鼓励病人承担实施 的责任
动员 个人 家庭 社区 等资 源
过去二周内7个方面功能评价
（1）生理
适应性：
某类运动
量的活动
至少保持2
分钟
（2）情感：
焦虑、抑郁、 烦躁、悲哀
等情绪问题
（3）日 常活动： 家里、外 边从事日 常活动或 工作时的 困难程度
（4）社 会活动： 与家庭、
亲友、邻
居、同事 的社交
（5）健康
变化： 与两星期 前比较
（6）整体健康
1、超出疾病的临床状态，强调病人的情境
2、咨询干预
3、自我管理
(二)、临床判断的新工具 ——COOP/WONCA
1、对功能状态评价标准的迫切需求
WHO三维健康定义被广泛接受， 然而在实践中有笼统、不具体、不标准 的印象。
2、WONCA的贡献
解决一些关键性的概念问题 （1）关于健康的定义
“最佳”（optimal）→ “完 全的”（complete）
（7）疼痛： 过去四周内 躯体疼痛
目前主要用于医生对病 人个体评价与照顾，并作为
研究工具
第三节 病人的角色 与医患交流
一、病人有关健康的价值观
1、健康定义的理解
生物医学模式：健康是没有疾病
生物心理社会医学模式：健康是 人的身体、精神和社会的完好状
态（生活质量定义）
2、健康信念
健康定位：健康放在第一位或别的事 情放在第一位？
向 下 思 维
疾病定位 (精确、 科学化、 标准化)
因此，全科医生对不同的需求不同 的对待：
（1）无病时，理解病人的疾患， 并作适当处理 （2）疾病早期阶段，及早发现， 正确处理 （3）疾病确诊后，做好病人管理
第二节 以病人为中心 的照顾方法
一、全科医生的应诊任务
全科医生的应诊过程—— 新模式的体现
(2)各种实验室检查结果能用有效的方 法加以确认和解释 (3)其方法经过系统的学习易于掌握
缺陷： (1)盲目的检查
某些疾患特异性诊断的比例
案例 Kroenke等 疾患 头痛、腰痛等 特异性诊断的 比例(%) 16
Blacklock
Wasson等
胸痛
男性成人腹痛
50
21
(2)机械化、失人性化倾向－－忽视背景资料 (3)病人被动参与，遵医行为较差 (4)忽视行为与生活方法等因素对健康的影 响
——Hippcrates
*近代：侧重于“ 疾病”
生物医学模式的辉煌进展使医学界对 “ 疾病”的兴趣与研究大大超过了“ 病 人”
但是：
疾病总是属于病人的，孤立的器 官、系统的疾病是不存在的；
疾病总是影响病人的日常生活、
家庭生活和社会生活，疾病和生活问
题是分不开的
例：骨折对运动员和教师，结果不同
生物心理社会医学模式 （ 以病人为中心） 注疾病 、疾患
（disease） （illness）
全科医生：关 、患病
（sickness）
生物医学模式
（以疾病为中心）－－专科医生：关 注疾病
（disease）
社会学 心理学
向 国家、社会 上 社区、文化 思 维
家 个
系 器 组 细 分
生态环境
庭 人
统
病人情绪 (模糊、 情绪化、 个体化)
生物医学
官 织 胞 子