门诊手术知情同意书.docx
医院手术知情同意书模板
XXXX医院
手术知情同意书
姓名：XXX性别：XX年龄：XX科室：XXXXXXXX住院号：XXXXXX
疾病介绍和治疗建议：
因患有XXXXXXXXXX疾病，需要在XXXXXXXX麻醉下行XXXXXXXXXXXXXXX手术。
手术获益：
XXXXXXXX
潜在风险：
术前、术中、术后可能存在的风险、意外、并发症：
1.XXXXXXXXXXXXXX；
2.XXXXXXXXXXXXXX；
3.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上手术风险会加大，可能在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外甚至死亡。
4.鉴于目前医学发展水平的限制，除上述意外与并发症外，仍有可能发生某些不可预测的并发症。
应对意外和风险的防范措施：
XXXXXXXXXXXXXX
替代方案：
XXXXXXXXXXXX
主管医师告知：
我已经告知将要进行的手术方式、此次手术和术后可能发生的并发症和风险，存在的其他治疗方法并解答了患者关于此次手术的相关问题。
经治医师：XXXX术者：XXXX 时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患方知情选择：
我已了解将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、存在的其它治疗方法，医生已解答了我关于此次手术的相关问题。
经慎重考虑后，我要求/拒绝行XXXXXXXXXXXXXXXX手术。
患者签字：XXXX时间：XXX年XX月XX日XX时XX分
患者无法签署知情同意书时，由授权委托人或法定代理人在下方签字：
患者授权人签字：XXXX（关系）时间：XXX年XX月XX日XX时XX分。
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：住址：，患者因，要求行。
初步诊断：
由于病情、个体差异及现有医疗技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1．可能发生麻醉意外危及生命。
2．因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐性疾病突然发生意外。
3．由于组织损伤，术后可能发生皮肤、组织、肢体坏死、伤口不愈。
4．任何术口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免，则治疗时间长，并发症或后遗症多。
若为特殊性感染，甚至可能危及生命。
5．所有伤口愈合后均留有疤痕、可能影响美观及功能，瘢痕体质者更为严重。
6．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
7．包块再生或复发。
8．同意病理检查（）；不同意病理检查（）。
以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意实施上述治疗，并愿意承担上述风险，签字确认并表述如下：同意手术，愿意承担以上风险。
患者或近亲属签字：
谈话医生签字：
年月日时分。
XX口腔科门诊手术知情同意书
XX口腔科门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术时间：
根据您的病情，医生在为您治疗或手术过程中和治疗手术后，可能发生下列情况或问题，希望您能够理解。
无论发生任何与治疗或手术有关的问题，医方都将采取积极稳妥的处理措施，也恳求您在遇到问题后及时和医方沟通联系，我们医患配合，尽早使您减轻痛楚，早日康复！
1、麻醉可能发生意外，如麻药过敏、局部血肿、血压升高、心跳加快、呼吸心跳骤停等。
2、手术及手术后可能发生大出血，有时甚至危及生命。
3、手术中根据具体病情，与患者或家属讨论更改手术方案。
4、术后伤口可能发生感染，轻者致伤口延期愈合，重者可能危及生命。
5、术中可能会损伤病变周围的组织或脏器，如①
②③
6、拔牙过程中可能发生：断根，牙根进入上颌窦、下颌神经管、其他组织间隙等。
7、拔牙后可能发生：创口出血、疼痛、感染，面部肿胀，局部麻木，干槽症等。
8、囊肿或肿瘤切除后可能复发。
9、手术后根据病检结果确定是否需要进一步的治疗。
10、整形手术效果可能和您的期望值有一定差距，有的需要进行二期手术。
11、
12、
我已阅读该知情同意书，可以理解和接受并同意手术。
患者签名：签名日期：年月日
或委托人签名：与患者关系：
医生签名：签名日期：年月日。
门诊手术麻醉知情同意书
门诊手术麻醉知情同意书姓名：性别：性年龄：岁诊断：拟实施手术：人流/清宫/钳刮/取环拟施麻醉：静脉/吸入全麻麻醉过程中可能发生的意外、并发症及麻醉后注意事项：1、无重大基础疾病。
2、术前需相关的辅助检查（如：血常规、心电图、出凝血时间等）结果均在正常范围值的。
3、术前严格禁食8-12小时，禁饮4-6小时者。
符合并执行以上3点规定和要求者，实施麻醉一般是安全的。
但因病人因素、麻醉因素或外科因素，在麻醉实施过程中仍可能发生以下并发症：1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应、导致休克、呼吸心跳停止。
2、麻醉前虽禁食、麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、返流、误吸甚至窒息危及生命。
3、麻醉过程中，发生各种心律失常，神经反射性血液动力学改变等。
4、某些麻醉药的异常反应可诱发精神症状。
5、麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应、术后可能发生静脉炎。
6、加入意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
7、麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。
8、在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，怒不另行通知。
9、术毕患者清醒后须留院观察至少20分钟，并由具备完全民事能力的成年人陪伴离院。
10、麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。
麻醉医师： 201 年月日时分。
以上告知我已知晓，实施麻醉。
患者签名： 201 年月日时分。
门诊手术知情同意书
门诊小手术和清创术知情同意书医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
门诊小手术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织器官
4、切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、囊肿复发
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日
门诊清创术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织
4、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木
6、异物残留不能完全取尽
7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日。
手术治疗知情同意书
本文为word 版，可自由编辑
第 1 页 共 1 页 手术治疗知情同意书
1．因局麻可有下腹不适和痛苦。
2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观看治疗。
3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
6．术后可能复发，需做进一步治疗。
7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等 。
8．术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，
请签字。
患者（签字）：_________ 家属（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
谈话医生（签字）：_________
_________年____月____日。
门诊手术知情同意术
性别
年龄
谈话时间
谈话地点
谈话医生
术前诊断
手术目的
手术名称
麻醉方法
术中及术后可能发生的意外、并发症和其他情况
1、麻醉意外，可能出现心跳要时输血治疗；
3、术中可能损伤周围血管，肌肉，神经等；
4、术后术区出现伤口不愈，感染，或疤痕形成影响美容及功能等；
5、术后出现感染扩散，重则导致败血症；
6、切除的肿物建议进行病理检查，以明确性质；术后有可能出现肿瘤复发或转移，需要再次手术或配合其它治疗；
7、其他一些难以预料的意外，如心脑血管意外等。
本院医生就上述内容作了解释说明，患者或/和患者家属或相关人员对上述内容表示理解。
手术意向：（由患者、家属或相关人员亲笔写：同意接受手术、病理检查或不同意接受手术、病理检查）
患者签名：
签名日期：
年月日时
患者家属签名：
（与患者关系：）
签名日期：
年月日时
相关人员签名：
（与患者关系：）
签名日期：
年月日时
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
医院门诊手术知情同意书
医院门诊手术知情同意书
姓名性别年龄门诊号联系电话
尊敬的患者：您好!
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您作如下知情告知及沟通，请您认真阅读理解并作知情同意签字。
一、医师告知：
【术前诊断】
【拟行手术名称】（请定明优缺点）
（1）
（2）
（3）
医生建议：替代方案：
【手术目的】
【麻醉方式】
【拟行手术日期】
【疾病相关告知】
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及对策告知】
1、任何手术麻醉都存在风险。
2、任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹等到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、此手术可能发生的风险：
1)
2)
3）
4）
4、其他
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或监护人已理解了上述信息。
二、患者及委托人意见：
我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明：我接受该手术方案并愿意承担手术风险，并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
三、医患双方知情同意签字：
患者（或监护人）签字：签字时间：
手术医师（或术者）签字：签字时间:。
(完整word版)针刀治疗知情同意书
***医院针刀治疗知情同意书患者姓名：年龄：性别：科室：床号：住院（门诊）号：诊断：拟行手术/操作名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗。
针刀治疗的目的就是将针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激、恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。
本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2、过度紧张或疲劳造成晕针。
3、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。
4、因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。
5、骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。
6、术后针眼感染。
7、少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。
8、可能需要多次手术治疗。
9、部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。
术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。
手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。
10、其他：。
若患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
术后若患者不遵照医嘱，可能影响效果。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者或家属签字：经治医师签字：年月日年月日。
门诊治疗知情同意书
门诊治疗知情同意书尊敬的患者：您好！在门诊治疗开始之前，请您仔细阅读以下内容，并在完全理解的基础上签署此《门诊治疗知情同意书》（以下简称“本同意书”）。
1. 介绍本同意书是为了保障患者的知情权和自主权，明确双方的权利和责任，确保医疗过程的透明和公正。
2. 治疗信息患者姓名：__________________性别：____________________年龄：____________________3. 治疗目的诊断和治疗您的疾病，以恢复和维持您的身体健康和功能。
4. 治疗程序具体的治疗程序将由医生根据您的病情和需要来制定，并在治疗过程中向您逐步解释。
您有权要求医生提供详细的治疗方案和解释。
5. 风险和好处治疗过程中可能存在一定风险，包括但不限于：- 治疗效果不确定- 反应不良或过敏反应- 并发症或并发症的发生- 疼痛或不适感- 医疗设备故障或错误使用同时，治疗过程中可能带来的好处可能包括但不限于：- 疾病缓解或康复- 减轻疾病症状- 提高生活质量6. 替代方案除了当前提供的治疗方案外，还可能存在其他可行的替代方案。
医生将会在给出治疗建议时结合您的病情和治疗需求对相关替代方案进行解释。
7. 后果和继续治疗治疗过程中可能会出现预期之外的结果。
医生将在必要时通过与您的交流来决定是否需要进一步的治疗或调整现有治疗方案。
8. 经济责任您需承担因治疗而产生的医疗费用，并按照医院规定的付款方式和时间进行支付。
9. 同意和授权我已完全阅读并理解了本《门诊治疗知情同意书》的内容，对治疗过程中可能出现的风险和好处有了充分认识，已充分了解并同意接受医生为我提供的治疗方案。
我自愿签署本同意书，并对我的签字和同意行为负有相应的法律责任。
患者姓名：__________________患者签名：__________________日期：______________________。
门诊手术(操作)麻醉后处理知情同意书
xxx医院
门诊手术（操作）麻醉后处理知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号/门诊号
医方告知：
门诊手术（操作）麻醉后注意事项：
1.麻醉结束后，留观______小时，并需在成人陪同下方可离院，离院后24小时内需有成人陪护。
2.在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵机器或仪器及从事其他高危作业（如电工、高空作业等）。
3.麻醉后禁食6小时，苏醒2小时后可以饮用适量饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。
6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。
4.出现病情异常变化请及时联系。
麻醉科联系电话：____________________
患方知情同意：
医生已告知，我方已理解上述注意事项。
以上情况已详细告知患者家属，签字为证。
患方签名：___________________ 麻醉科医师签名：______________
签名日期：______年____月____日签名日期：______年____月____日
第1页。
门诊手术知情同意书
门诊手术知情同意书
姓名年龄术前诊断
麻醉方法
手术名称：
1、人工流产7、输卵管通液术
2、上环8、输卵管造影术
3、取环9、宫颈粘连分离术
4、珍刮术10、处女膜修补术
5、活检术
6、宫颈赘生物摘除术
手术并发症：
1、出血1
2、带器
2、感染1
3、因症取出
3、子宫穿孔，宫颈裂伤1
4、节育器嵌顿、异位
4、人工流产综合症1
5、宫颈积血（子宫复旧不良）
5、吸宫不全1
6、宫颈管或宫腔粘连
6、漏吸1
7、不孕
7、栓塞（空气和羊水）18、子宫内膜异位症等
8、对手术中所有药物过敏19、猝死
9、节育器断裂、变形20、其它
10、节育器脱落
11、上环后腹痛
以上是术中术后可能出现的并发症
术前已向病人及（家属）交代。
但是，在手术中由于患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外是不可避免的。
一但发生意外，院方将尽责尽力投入抢救，您若同意请签字。
患者姓名丈夫姓名
谈话医生
新源县妇幼保健院
年月日。
门诊手术知情同意书
患者签署意见并签名： 医生签字：
家属签字（<18岁或无行为能力者）： 与患者关系： 年 月 日
Hale Waihona Puke 门诊手术知情同意书姓名： 性别： 年龄： 职业： 科别： 病案号：
工作单位(家庭地址)：
联系电话：
2、限制 2、意识恍惚 3、无 3、意识不清或昏迷
行为能力：1、完全 意识状态：1、意识清楚
（以 上 项 目 根 据 患 者 的 情 况 在 相 应 符 号 前 划 √） 药物过敏史： 既往史： 术前诊断： 手术名称： 麻醉方式：局部麻醉。
一、术中及术后可能出现的情况：
1、麻醉意外。 2、心脑血管意外。 3、术中术后出血、感染。 4、愈合后皮肤瘢痕。 5、恶性病变有再次手术的可能，或取材少病理难以明确诊断，需再次取材做病理。 备注：其它意外情况如：血管神经的损伤伤，口不愈合或愈合缓慢。
二、其它意外情况：
为减少术中及术后不良后果的发生，手术者一定精心细致地遵循诊疗常规做好每一步手术操作。请您仔细阅读上述条 款，知情后如果您同意手术，请患者签字。
门诊清创术知情同意书
门诊清创术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织
4、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液
化
5、指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木
6、异物残留不能完全取尽
7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：2015 年月日。
门诊手术(治疗)知情同意书
甘肃省古浪县中医医院门诊手术（治疗）知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室：门诊号：一、病情、诊断及手术（治疗）方案：患者因（病情摘要）。
等不适症状到该医院检查。
经治医师对患者病史进行了详细询问，并做了必要的辅助检查。
目前初步诊断为：。
告知患者需要实施：。
二、手术（治疗）期间可能发生的意外及并发症：在患者明确表示接受该手术（治疗）之前，医师已经将手术（治疗）的方案和术后的并发症及其他风险都已经向患者做了交待，可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等。
2、局麻药过敏，药物毒性反应。
3、术中伤及周围神经、血管出现相应症状之可能。
4、心血管症状：手术（治疗）期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心脏呼吸骤停等。
5、术后伤口感染，渗血、渗液，愈合延期。
6、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
医师已向患者（或其家属）详细交待和解释了以上所有手术（治疗）风险。
这些并发症发生后并发症发生后有可能需要重新手术，也可以导致患者身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危机生命。
三、院方医疗声明医务人员将严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术（治疗），但由于疾病本身的严重性和复杂性，手术（治疗）中和手术（治疗）后可能出现以上情况，有时难以避免。
轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可能导致患者残疾甚至死亡。
当然医院会尽力挽救，但救治后即使出现残疾或死亡，院方仍将按规定收取医疗费用，且不承担任何责任。
若患者或家属及单位同意治疗签字后，一旦出现上述情况，后果自负。
患者或家属及单位负责人不得以任何理由与院方纠缠，若出现者，医院及医生有权控告纠缠方并索取赔偿。
如不同意该手术（治疗），我院绝不勉强。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。
患者签名：患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/其他直系亲属）签名：（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）年月日告知医师签字：年月日1。
门诊手术知情同意书
【患者表示】我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示理解并同意做此手术。我明白在本次手术 中，在不可预见的情况下，医生手术中可能需要变更手术方案或附加其他操作。我授权医生在遇到紧急 情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承诺全部所需费用。 患者/法定监护人/委托代理人 签名：______________________________________________________ _______________________________________________________日期：20_______年_______月_______日 医师签名： _________________________________________________________________________________ _______________________________________ _______________日期：20_______年_______月_______日
建议麻醉: □ 局部浸润麻醉 □ 神经阻滞麻醉
□ 表面麻醉
□ 镇静麻醉
注 意：以上麻醉方式仅为术者建议。
【告知内容】医师承诺将会严格按照医疗操作规范进行手术。但手术有风险，特别是由于患者病情异常 或者个体差异或者当今医学技术条件所限制等其他一些不可预知的因素，有可能发生一些不良后果，以 下包括但不限于：
1、 麻醉可能出现意外，甚至危及生命。 2、 术中、术后可能出血过多。 3、 术中可能损伤邻近解剖结构，将导致术后出现相应临床症状。 4、 术中情况可能与术前预计有所差异，可能无法继续手术，为确保患者有生命安全，须停止手术。 者。 6、 术后局部或全身可能感染，手术切口可能裂开、延期愈合，手术疤痕可能过大，影响面容美观。 7、 手术可能诱发原有或潜在疾病恶化。 8、 术后肿物可能复发。 其他： _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
门诊部手术知情同意书
门诊部手术知情同意书门诊部手术知情同意书患者姓名：性别：男年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.我理解此手术可能发生的风险：4麻醉意外、心脑血管意外；5术中损伤大血管，导致失血性休克。
6术中损伤重要神经；7伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合。
8切口感染严重或裂开者需清创或清创后二次手术。
9术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10术中损伤血管或神经导致出血或局部感觉麻木。
11其它目前无法预计的风险和并发症。
12我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
13我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者（亲属）签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
门诊手术告知书
大冶市同仁医院
门（急）诊手术知情同意书
医学是一门科学，还有许多未知的领域，另外，患者个体差异较大，疾病的变化也各有不同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主刀医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
一、患者信息
姓名：性别：年龄：地址：
门诊号：电话：诊断：
二、手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织器官
4、切口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化
5、复发
6、因各种原因等可能再次手术或急需行扩大性手术。
7、
8、
以上（大写）项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。
意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：20 年月日。
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门诊手术知情同意书.docx
门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：岁门诊卡号：
就诊日期年月日
患者因来我院求诊，经询问病史、体格检查或实
验室检查，初步诊断为，经患者要求和病情需要在我院门诊，在麻醉下进行手术。
手术目的：
□切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断（可疑癌变/ 癌变 / 功能亢进 / 其他）□其他。
手术可能出现以下风险：
麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；术
中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；术
中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式，
术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；
术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；因出现特殊情况可
能需再次手术，手术费用自负；
术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
术后病理报告与临床初步诊断不符；
水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；
术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失
常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等：严重
者可致昏迷及危及生命；
一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产
生的费用患者自负。
患者知情签名
1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并
发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
3、我同意上述手术治疗。
4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或家属签名 :与患者关系：日期：年月日身份证号码：住址：电话：
医生签名 :日期：年月日。