门诊手术知情同意书.docx

门诊手术知情同意书.docx

门诊手术知情同意书

姓名：性别：年龄：岁门诊卡号：

就诊日期年月日

患者因来我院求诊，经询问病史、体格检查或实

验室检查，初步诊断为，经患者要求和病情需要在我院门诊，在麻醉下进行手术。手术目的：

□切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断（可疑癌变/ 癌变 / 功能亢进 / 其他）□其他。手术可能出现以下风险：

麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；

术中、术后出现大出血，严重者可致休克，危及生命；术

中损伤神经、血管及邻近器官，而出现相应的并发症；术

中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式，

术中因病变异常情况或患者健康的等原因，终止手术，手术费用不退；

术中存在病灶切除不全，或肿瘤残体存留的可能性；因出现特殊情况可

能需再次手术，手术费用自负；

术后切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；

术后病理报告与临床初步诊断不符；

水电解质平衡紊乱，或多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

术中术后诱发原有疾病恶化，或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失

常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等：严重

者可致昏迷及危及生命；

一旦发生上述风险和意外，医院会采取积极应对或抢救措施，由此需要治疗而产

生的费用患者自负。

患者知情签名

1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并

发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

3、我同意上述手术治疗。

4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者或家属签名 :与患者关系：日期：年月日身份证号码：住址：电话：

医生签名 :日期：年月日