麻、精药使用知情同意书

合集下载
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书

患者姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号/门诊号:

患者身份证号:

患者家属姓名:性别:年龄:身份证号:

《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量,方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品),防止药品流失,在首次建立门诊病历前,请您认真阅读以下内容:

一、患者拥有的权利

(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利;

(二)有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。

(三)有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利;

(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。

二、患者及其亲属或者监护人的义务

(一)遵守相关法律、法规及有关规定,并按要求提供相关证件;

(二)遵守医院的相关规定,并按要求提供相关证件;

(三)如实说明病情及是否有药物依赖和药物滥用史;

(四)患者不再使用麻醉和精神药品时,立即停止取药并将剩余药品无偿交回医院;

(五)不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。

三、可能出现的意外情况或者并发症

以下为长期使用麻醉和精神药品常用品种时会出现的常见不良反应,不同种类药品会有不同的不良反应,用药前应详细咨询医师。

(一)外周血压扩张,低血压、心动过速、脑脊液压升高、眩晕;

(二)胆管内压力升高;

(三)直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、呼吸困难、严重呼吸抑制可致呼吸停止,偶有支气管痉挛和喉头水肿;

(四)口干、恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛;

(五)排尿困难、少尿、尿频、尿急、尿痛、尿潴留;

(六)焦虑、兴奋、疲倦、一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑

郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉、震颤;

(七)长期用药可致男性第二性征退化,女性闭经、泌乳抑制;

(八)瞳孔缩小如针尖状;

(九)荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿;

(十)皮下注射局部有刺激性;

(十一)发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等;

(十二)药物依赖;

(十三)戒断反应;

(十四)其他不良反应。

四、重要提示

(一)麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用,其他一切用作他用或者非法持有的行为,都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定,要承担相应的法律责任。

(二)违反有关规定时,患者或者代理人均要承担相应法律责任。

以上内容本人和家属(监护人)已经详细阅读,对药品的不良反应提示和警告已经明确其含义,同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务。

五、备注

受理投诉卫生行政主管部门:市卫计委医政科电话:

以上内容本人及家属(监护人)已详细阅读,对药品的不良反应提示和警示已经明确其含义,并同意在享有上述权利的同时,履行相应的义务。

医疗机构(章):患者(或受委托人/法定监护人)签名:

医疗机构经办人(或医师)签名:患者与受委托人/法定监护人关系:

年月日年月日

相关文档
最新文档