血液净化中心护理质量标准总表

1.有跌倒危险患者出入透析室由家属陪伴。2.根据病人病情放 置安全防护工具（床栏、约束工具）。3、患者透析结束时如出 病人安全 现低血压等不适情况，应处理后重新评估生命体征，无不适方 可离开透析室。 1、新透析患者在透析稳定后尽快评估确定干体重，长期透析患 者干体重定期评估、调整（至少每季度一次）2．病人透析前监 测体重、体温、血压、脉搏、呼吸，透析后监测体重、血压、 脉搏、呼吸并有记录。3．上机前做好机器准备，根据病人情 况，按透析处方设定各参数。4.上机前评估病人有无出血或凝 血发生的风险，根据病情选择肝素的种类、量。 5.上机前评估 病情观察及处 病人的血管通路通畅与否，留置管的位置，有无感染等。6、注 理 意无菌操作，严格消毒，留置管的病人上机前进行穿刺管处换 药。7、病人透析方式、脱水量、时间、肝素等符合患者的病情 。8．透析过程中每小时监测血压、脉搏、呼吸，根据病情调整 病人 各参数，并适时判断有无并发症和机器报警，并及时做出相应 管理 的处理。9、透析后观察患者穿刺部位、管道或全身其它部位有 20分 无渗血，有异常及时报告医生，并记录。
0.5分/项 0.5分/项 0.5分/项
一项不符 扣0.5 分，扣完 1、使用之前完成机器的自检程序。2.机器表面清洁，无污渍、 为止 血迹等。3、使用有记录。4.建立设备档案，有定期监测、维护 0.5分/项 记录. 除颤仪、吸痰 1.功能完好，处于备用状态。 0.5分/项 2.有定期维护和保养记录。 机 1.药品、物品配置、放置符合要求.2、定点放置、专人管理。3 抢救车 0.5分/项 、按照我院急救车管理规定管理。 职业道德 1.护士仪表、行为、着装符合要求。2.护士态度热情，礼貌待 人，无合理投诉。3.坚守岗位，不擅自离岗、脱岗，按时上下 班 1、培训期（入科前3个月）有相关培训记录及考核原件（包括 各项操作、机器及急救设备培训等）。2、对科内护士有定期的 应急预案的演练记录。3、有核心能力培训计划。4、对科内护 士定期进行防跌倒相关知识的培训。 1分/项
1分/项
1分/项 一项不符 扣1分， 扣完为止 。
病人 管理 20分 1、每名患者知晓自己的主管护士。2、首次透析患者完成入科 需知的宣教。3、根据病人病情有计划地对患者进行宣教（宣教 内容包括干体重的意义及维护、血管通路、服药、透析并发症 的预防等）。4、有独立危险因素的易跌患者予常规防跌倒教育 。 5.有健康宣教资料，如健康宣传单张、健康宣教手册等。6. 病人知晓健康宣教的内容：1）知晓干体重的概念和意义。2） 知晓血压控制的重要性和方法。3）至少知道三种以上高磷、高 钾食物。
0.5分/项 一项不符 扣0.5 分，扣完 为止 0.5分/项
1.环境清洁、干净，空气清新。2.设有空气消毒装置、空调， 定期进行清洁、维护并记录。3.透析室分为感染区与非感染区 。4.每个透析单元内电源插座，供氧及负压装置齐全，功能良 透析治疗室： 好，透析机摆放整齐，标识清楚。5.操作治疗车干净整洁，内 0.5分/项 污染区 含血透操作必备物品,无过期。6.透析区域内血压计、听诊器等 物品定点放置，标识清楚。7.设置手卫生设备：非接触式水龙 头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手装置。 护士办公区： 1.物品符合五常法要求，资料归类放置。 0.5分/项 清洁区 1、生活垃圾与医疗垃圾分类存放，医疗废物应严格按《医疗废 污物处理室： 物处理条例》执行处理。2.垃圾每日清理，登记清晰。3、洁具 0.5分/项 污染区 使用符合要求。 耗材 管理3 透析耗材 分 药物 管理7 分 常用药物 1、对高风险耗材（透析器、灌流器、血浆分离器、双腔透析管 、CRRT器材）遵医嘱使用。2、出入库有记录及统计。3、护士 0.5分/项 长定期检查耗材使用情况并记录。4、病人使用签署知情同意书 1、外用药与静脉用药分开放置。2、各种药品标记规范清楚、 专人管理，定期盘点,账物相符。3、药瓶清洁，无过期、无变 质。4、氯化钾专柜存放，标识清楚。 1分/项 1、麻醉药品专人、专册、专柜、专锁（双锁）、专处方管理， 帐物相符。2、每班检查记录，无过期、变质。3、使用有记录 、签全名。 一项不符 扣0.5， 扣完为止 一项不符 扣1分， 扣完为止
一项不符 扣1分， 扣完为止 。
健康宣教
1分/项
1、建立血管通路专科小组。2、严格掌握内瘘的初次使用时 间，保证内瘘的成熟度。3、有计划地使用内瘘，并严格无菌操 血管通路维护 作。4、严格执行留置导管护理操作规程。5、建立并落实血管 通路的评估与质量监测制度。 1、.病人出入透析室走病人通道，病人及家属或陪护每次入透 析室更换室内拖鞋或穿戴鞋套；有传染性疾病的家属和陪护拒 绝探视或做好防护措施；除探视时间外，透析室内无家属陪护 （病情允许者除外）。 2.患者的床单、被套、枕套等物品须一人一用一更换。 3、病人使用透析机有登记。 1．新入科病人（包括外院血透转入患者）、输血前、首次进行 血液透析的患者治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的 相关检查；以后每6个月检查一次。对于HBV抗原阳性患者应进 一步进行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患 者，应进一步进行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录 2、对于长期透析的患者每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1 次，保留原始记录并登记。 感染控制监测
制度 及职 责5分
规章制度
职责
不完善或 1分/项 不执行每 项扣1分
1、布局合理，整洁有序。2、三通道（病人、医务人员、污物 通道）严格分开。3、各区域标识清楚;分清清洁区、污染区、 0.5分/项 整体布局 半污染区。 候诊室、接诊 1、环境安静、舒适。2、设有血压计、体重计。3、候诊秩序良 0.5分/项 好。 室：污染区 1.室内鞋与室外鞋分开放置。2.室内拖鞋每天清洁。3.备有鞋 病人、医护更 套、口罩等隔离用品。4、医护人员更换衣物及鞋，佩戴口罩方 0.5分/项 衣室：污染区 可进入治疗区。 1.配备空气消毒装置。2.无菌物品放在无菌柜内，分类放置， 透析准备室： 无过期，包装完好。3. 冰箱内清洁；温度介于0～8℃，无过期 0.5分/项 半污染区 药物或私人杂物，每天有检查并登记。4、物品按五常法管理。
1分/项
1分/项
1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项
一项不符 扣1分， 扣完为止 。
基本设施
1分/项
物品使用及消 毒 2、透析管路预冲4小时内使用，否则重新消毒预冲。 3、各种消毒液开封时间记录清晰，不使用过期物品。 1、有艾滋病等恶性传染病人用过物品独立双层包装处理，并做 好标识。 医疗污物处理 2、一次性物品用于一个患者后按医疗废物处理要求处理，无重 复使用一次性医疗物品。 各种登记本、 1、记录、签名及时、规范。2、按要求保存。 执行单 1、每季度统计维持性透析患者的透析充分性（KT/V≥1.2)达标 率（URR≥65%)。2、每年统计维持性透析患者的年死亡率。3、 数据统计 每月统计血管通路的感染及堵塞发生率。4、每季度统计规律透 析患者透前血压。 1.记录及时、清晰、完整、准确、无漏项，用医学术语，有病 情变化及治疗时应及时记录 2每小时记录患者生命体征及透析机参数.详细记录患者每一次 透析的医嘱及处理。 3.住院透析患者透析护理记录一式两份，一份透析室留底，一 份随病历存档。 4.签名及时、清晰可辨认。 5.每次透析结束后，血液透析治疗记录单归放于病历夹中，按 要求妥善保管。 6.有完善的血液透析病历档案资料。 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项 1分/项
血液净化中心护理质量标准(2017版）
检查者:
项目
月份:
质量评价标准 分值
扣分细则 扣分原因 扣分 得分 不完善或 不执行每 项扣0.5 分，扣完 为止 1、建立完善的血液净化室各项规章制度、技术规范和操作规程 消毒隔离制度、设备(血透设备及急救设备）管理制度及清洗消 毒制度（血透机、水处理设备、中央供液系统等)，2、建立专 科技术、设备操作规程、护理工作流程。3、建立停水、停电、 0.5分/项 地震等的应急预案。4、严格遵守执行以上项目。5、护士长定 期检查制度、流程落实情况，并记录，对存在问题、缺陷有改 进措施 1、建立各岗位工作职责：包括各高责护士、初责护士、协助班 护士等。2、各岗位护士按职责完成各项工作。
精神类药物
透析机 心电监护仪 设备 空气消毒机 管理 10分 CRRT机
1.治疗前完成机器的自检程序。2.机器表面无灰尘、污渍、血 迹等。3.建立透析机档案，有机器使用及维护登记记录。4.每 半年进行机器维护，参数校正并有记录。 1.病人用后及时清洁，无灰尘、污渍。2.功能完好，处于备用 状态。3.定期保养及维护，并有记录。 1.有每日使用登记记录。2.每周清洁滤网，并有记录。3.定期 维护和保养，并有记录。
各区 域管 理(15 分）
一项不符 扣0.5 分，扣完 为止
库房（透析耗 各区 材）：清洁区 域管 理(15 水处理及中央 分） 供液室：清洁 区
1.温度介于0～30℃，湿度＜80%。2.物品分类摆放整齐，标识 清楚，无过期物品。3.所有物品距地面20cm-25cm,离墙5cm10cm，距天花板50cm，避免受潮。4.重物及易碎物品放在下 层，易于取放。5.每日清洁、空气消毒，并记录 1.环境干爽，无尘埃、垃圾，常开空调，温湿度适宜，有隔音 、通风设施，避免日光直射。2.设有地漏和水槽，各管道及设 备使用标识清楚，运转正常.3.相关检查及登记清晰
1分/项
1分/项 1分/项 1分/项
病人方面
1分/项
1分/项
3.每月对透析室、透析准备室、仓库内空气进行培养，符合《 感染控制监测 医院消毒卫生标准》Ⅲ类环境。对透析室内物品表面、机器表 面和工作人员手的病原微生物进行培养监测，保留原始记录， 建立登记表。 4．透析液的配置符合要求，定期进行透析用水、置换液的水质 检测：细菌培养每月一次;内毒素每三个月一次；化学污染情况 每年一次；软水硬度及游离氯至少每周一次；透析机：每台透 析机每年至少进行一次细菌及内毒素培养.以上资料记录并保存 。 5.每年为护理工作人员进行感染四项检测，资料保存齐全。 感染 控制 20分 1、配置有有效、便捷的手卫生设备及设施，护理人员在操作过 程中严格执行手卫生的要求及穿戴个人防护装置。 2、护士在执行有液体飞溅的危险操作时需戴口罩、手套、面罩 、防护围裙、护目镜等。 3.乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病患者应当分别在各自隔离透析治 疗区，进行专机透析。 4、每日进行有效的空气消毒，保持环境整洁、干净、无灰尘。 5.感染区患者的护理人员相对固定，照顾乙肝、丙肝患者的护 理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。 6.传染病区配备专门的透析操作用品车，传染病区内的物品呢 不能带入非传染病区使用。 7.传染病区患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、 治疗车、机器等应有标识。 1.每次透析结束后，对透析单元内透析机（使用1000mg/L以上 的含氯消毒剂浸泡的毛巾进行表面擦拭、消毒）等设备、物品 表面进行擦拭消毒；每两个患者之间及每日结束后进行消毒； 物品使用及消 对透析单元地面进行擦洗，地面有血液、体液及分泌物污染时 毒 使用消毒液擦拭。
护理培训 护理 人员 管理 10分
1分/项
一项不符 扣1分扣 完为止
护理 人员 管理 10分
1、护士掌握血液透析专科常用药物（抗凝剂、铁剂、促红细胞 生成素、磷结Βιβλιοθήκη Baidu剂、抗高血压药物等）的种类、作用及使用方 法。2、了解自己所管辖内的维持性透析患者及其监护人掌握的 药物知识及服药的依从性等情况，针对存在问题有持续性改进 措施。3、掌握所管病人的血压控制情况、服药种类。每季度对 一项不符 病人情况掌握 所管病人（每周三次，不少于12小时的患者）的血压进行分析 0.5分/项 扣0.5分 评估，核实服药情况。4、每季度对所管患者营养状况进行整体 扣完为止 评估，对未达理想标准者有持续改进治疗方案。5、对所管维持 性透析患者进行透析充分性评估，对未达标者，采取干预，提 高透析充分性。6、每季度对维持性透析患者血管通路情况进行 调查，对存在问题有整改措施。7、对患者进行跌倒防范教育。