护理文书书写中存在的问题及对策
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20. 本文编辑李夏
护理文书书写中存在的问题及对策
李亚琳 (困山煤电职工总院，山西太原 030053)
[摘 要] 副份提高护理文书书写质量 。 方法通过对护理病历抽查，对其中存在的问题查找原因督促改进 。
结采:有效地提高了护理文书的书写质量 o 给俗:通过采取针对性措施，可以有效避免护理记录中的失误而导致
[作者简介]李 亚琳，女， 护师 ， 从事 护理临 床工作
10 份， 二级护理病例 40 份，按照《山西省医疗文书书 写规范》的要求，以及时、准确、客观、真实、 完整 为原 则，以护理规范、常规作为检查的标准，发现护理 文 书 中存在的问题，现总结如下 。
1 问题 1. 1 体温羊
眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸记 录不 完整 ， 未记 录身 高、体重，漏写入院、出院、转入、死亡时间，物
护理记 录 内容主观描述多，在记 录 中使 用 词语含 糊，缺乏客观性，如"患者生命体征平稳没有描述 具 体的体温、脉搏、呼吸、血压的数值。 1. 3. 2 病情记录缺乏及时性与连续性
[4 ] 毕学芳，胡江明内分泌代谢病 I[白床新技术 [ M ]. 北京。人民卫生
出版社Fra Baidu bibliotek 2002.
[5 ] 崔卫玲赖脯膜岛素治疗糖尿病的 I[臼床观察[] ] 中同实用内科杂 志， 2005 ,25( 11) : 1007
[6 ] ßoland E. A FlexiLle Oplion Ior Adolescenls wilh DiaLeles Ly Insulin Pump Therapy [] ] . Adv Nu 陌e Pract , 1998 , 6( 2) : 38.
[参考文献] [ 1] 许曼音糖尿病学 [ M ] 上海:科 学技术出版社， 2003 [2] 彭新华膜岛素泵在糖尿病治疗中的作用[] ]. 同外医学·内分泌
分册， 2001 ,21( 1) :23
[3 ] 范丽风，涵 l主玉，田 慧，等.全程糖尿病健康教育模式的建 立 与 实践[JJ 巾华护理杂志， 2001 ,36( 4) : 249
护理记录是护士根据医瞩和病情对住院患者住院 期间护理过程的客观记录，其质量的好坏，不仅能反映 记 录者 的护理技术水平、实际 工 作能力和 工 作的责任 心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响 。 护理记录 作为具有法律效力的文件之一，要求客观、准确、及时、 真实、完整，它不仅反映了护理质量的高低，也是对护 士自身的 一 种保护 [1] 2008 年 1 月 至 6 月份西山煤 电职工总院 随机抽查了 50 份病历，其中 一 级护理病例
LI Yalin ( Worker.ν General Hospital of Xishα n Coal Electricity Group Compα町 ， Tα， iyuan 030053 , Shαnxi ， China) [ABSTRACT] Objective: To improve the writing quality of nursing documents. Methods: The medical records of nursing were randomly inspected to find out the causes of the existing problems so as to supervise and improve the writing quality. Results: The writing quality of nursing documents had been improved effectively. Conclusion: It could avoid medical disputes caused by bad nursing documents writing to take the specific measures of standardizing nursing documents writing [KEYWORDS] nursing documents; disputes between nurses and patients; prevent
阳、玉梅:糖尿病患者版岛 素泵强 化治疗护理 2011 年第 21 卷第 1 期
方式。在膜岛素泵使用过程中，护理人员通过全方位 的系统护理，可以保证这种新方法的治疗效果，给患者 带来更多的益处 [8J 176 例患者经过了 1 -2 周的 1夷岛 素泵短期强化治疗，血糖基本控制l 在正常水平。护理 人员熟练掌握泵的操作程序，准确调试各项参数，严格 遵守无菌技术操作，细心观察患者病情，保证泵的正常 运转，做好患者心理护理和糖尿病的健康教育，保证了 膜岛 素 泵治疗的效果 。
的护忠纠纷。
[关键词] 护理文书，才户患纠纷，防范
[中图分类号
R471
文献标识码] A
[文章编号 1671 -O 126( 2011) 01 -0069 -02
On the Existing Problems in Nursing Documents Writing and the Countermeasure
• 69 •
中苟且'<I 建专吃亏 d且 2011 年第 21 卷第 1 期
理降温后无记 录显示，体温单续页写错日期 与天数，危 重患者出入量未记录。
1. 2 医嘱羊
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，有替签、漏 签或签字、潦草，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医嘱开 具时间与护士执行时间不符。
1. 3 护理记录 1. 3. 1 主观语言较多，缺乏客观性
[7J 刘宝 丽， 舒东，焦静膜岛素强化治疗糖尿病的 |临床应用及护 理[JJ社区医学杂志， 2005 ， 2: 72
[8 J ßecker D. Individualized Insulin Therapy in Children and Adolescenl，电 矶时1 Type 1 Diabetes [] J. Acta Paediatr Suppl , 1998 , 425( suppl)
护理文书书写中存在的问题及对策
李亚琳 (困山煤电职工总院，山西太原 030053)
[摘 要] 副份提高护理文书书写质量 。 方法通过对护理病历抽查，对其中存在的问题查找原因督促改进 。
结采:有效地提高了护理文书的书写质量 o 给俗:通过采取针对性措施，可以有效避免护理记录中的失误而导致
[作者简介]李 亚琳，女， 护师 ， 从事 护理临 床工作
10 份， 二级护理病例 40 份，按照《山西省医疗文书书 写规范》的要求，以及时、准确、客观、真实、 完整 为原 则，以护理规范、常规作为检查的标准，发现护理 文 书 中存在的问题，现总结如下 。
1 问题 1. 1 体温羊
眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸记 录不 完整 ， 未记 录身 高、体重，漏写入院、出院、转入、死亡时间，物
护理记 录 内容主观描述多，在记 录 中使 用 词语含 糊，缺乏客观性，如"患者生命体征平稳没有描述 具 体的体温、脉搏、呼吸、血压的数值。 1. 3. 2 病情记录缺乏及时性与连续性
[4 ] 毕学芳，胡江明内分泌代谢病 I[白床新技术 [ M ]. 北京。人民卫生
出版社Fra Baidu bibliotek 2002.
[5 ] 崔卫玲赖脯膜岛素治疗糖尿病的 I[臼床观察[] ] 中同实用内科杂 志， 2005 ,25( 11) : 1007
[6 ] ßoland E. A FlexiLle Oplion Ior Adolescenls wilh DiaLeles Ly Insulin Pump Therapy [] ] . Adv Nu 陌e Pract , 1998 , 6( 2) : 38.
[参考文献] [ 1] 许曼音糖尿病学 [ M ] 上海:科 学技术出版社， 2003 [2] 彭新华膜岛素泵在糖尿病治疗中的作用[] ]. 同外医学·内分泌
分册， 2001 ,21( 1) :23
[3 ] 范丽风，涵 l主玉，田 慧，等.全程糖尿病健康教育模式的建 立 与 实践[JJ 巾华护理杂志， 2001 ,36( 4) : 249
护理记录是护士根据医瞩和病情对住院患者住院 期间护理过程的客观记录，其质量的好坏，不仅能反映 记 录者 的护理技术水平、实际 工 作能力和 工 作的责任 心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响 。 护理记录 作为具有法律效力的文件之一，要求客观、准确、及时、 真实、完整，它不仅反映了护理质量的高低，也是对护 士自身的 一 种保护 [1] 2008 年 1 月 至 6 月份西山煤 电职工总院 随机抽查了 50 份病历，其中 一 级护理病例
LI Yalin ( Worker.ν General Hospital of Xishα n Coal Electricity Group Compα町 ， Tα， iyuan 030053 , Shαnxi ， China) [ABSTRACT] Objective: To improve the writing quality of nursing documents. Methods: The medical records of nursing were randomly inspected to find out the causes of the existing problems so as to supervise and improve the writing quality. Results: The writing quality of nursing documents had been improved effectively. Conclusion: It could avoid medical disputes caused by bad nursing documents writing to take the specific measures of standardizing nursing documents writing [KEYWORDS] nursing documents; disputes between nurses and patients; prevent
阳、玉梅:糖尿病患者版岛 素泵强 化治疗护理 2011 年第 21 卷第 1 期
方式。在膜岛素泵使用过程中，护理人员通过全方位 的系统护理，可以保证这种新方法的治疗效果，给患者 带来更多的益处 [8J 176 例患者经过了 1 -2 周的 1夷岛 素泵短期强化治疗，血糖基本控制l 在正常水平。护理 人员熟练掌握泵的操作程序，准确调试各项参数，严格 遵守无菌技术操作，细心观察患者病情，保证泵的正常 运转，做好患者心理护理和糖尿病的健康教育，保证了 膜岛 素 泵治疗的效果 。
的护忠纠纷。
[关键词] 护理文书，才户患纠纷，防范
[中图分类号
R471
文献标识码] A
[文章编号 1671 -O 126( 2011) 01 -0069 -02
On the Existing Problems in Nursing Documents Writing and the Countermeasure
• 69 •
中苟且'<I 建专吃亏 d且 2011 年第 21 卷第 1 期
理降温后无记 录显示，体温单续页写错日期 与天数，危 重患者出入量未记录。
1. 2 医嘱羊
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，有替签、漏 签或签字、潦草，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医嘱开 具时间与护士执行时间不符。
1. 3 护理记录 1. 3. 1 主观语言较多，缺乏客观性
[7J 刘宝 丽， 舒东，焦静膜岛素强化治疗糖尿病的 |临床应用及护 理[JJ社区医学杂志， 2005 ， 2: 72
[8 J ßecker D. Individualized Insulin Therapy in Children and Adolescenl，电 矶时1 Type 1 Diabetes [] J. Acta Paediatr Suppl , 1998 , 425( suppl)