高血压与血脂异常

二、高血压并发糖尿病
糖尿病(DM)患者易发生高血压，并伴有明显的代 谢紊乱和严重的靶器官损害，因此伴有糖尿病的高 血压是高血压的一种特殊类型，二者相互影响大大 的增加了心血管病的危险。
2型糖尿病患者的高血压发病率是非糖尿病患者的2.5 倍。同样高血压患者也易发生糖尿病，高血压患者2型 糖尿病的发生率是正常血压者的3.5倍。研究表明无论 高血压并发糖尿病或糖尿病合并高血压，心血管病危 险都在单一病的基础上增加2倍以上。
胰岛素在生理状态和IR时发挥的作用不同。在正常情 况下，胰岛素有抗炎和扩血管的作用，但在IR时这种 作用消失甚至起反作用，即损害血管内皮功能，影响 舒张功能。IR和高胰岛素血症对血管作用的机制：① 激活交感神经系统可使之紧张性增高，尤其肥胖患者 交感神经活性增强，血中儿茶酚胺含量增加，升高血 压。②高胰岛素血症对细胞离子转运有重要影响，高 胰岛素血症患者的Na+，K+-ATP酶活性减低， Na+-K+、Na+-H+反向转运增高。胰岛素对 Ca2+-Mg2+-ATP酶有抑制作用，可增高VSMC内游 离Ca2+水平，增强血管收缩。
一、高血压伴血脂异常
据流行病学统计资料，我国高脂血症的发病率目前 达10%以上，全国超过1亿的人口需要接受调脂治 疗。欧美人血脂紊乱及高胆固醇水平高于中国人群
大量研究证实血胆固醇水平与血压之间存在正向关系，在 一组1032例住院高血压患者中研究中，其中147例为单纯性 高血压，仅占14.3％；而合并有各种代谢紊乱的高血压有 885例，占85.7％，其中高血压合并腹型肥胖为10.7％、高 血压合并血脂紊乱15.0％、高血压合并糖尿病为15.6％、高 血压合并代谢综合征为44.7％。
BMI（kg/m2）=体重（kg）/身高的平方
轻体重MBI 健康体重MBI 超重MBI 肥胖MBI MBI<18.5 18.5≤MBI<24 24 ≤ MBI<28 MBI≥28 男 性腰围≥85厘米，女性腰围≥80厘米为腹部脂肪蓄积的界限。
轻体重BMI
(1) 遗传与环境因素 （2）物质代谢与内分泌功能的改变 （3）能量的摄入过多，消耗减少 （4）脂肪细胞数目的增多与肥大 （5）神经精神因素 （6）生活及饮食习惯
③氧化应激反应：高糖环境可导致内皮细胞内氧化应 激，ox-LDL、H2O2、超氧离子等过氧化物通过引起 DNA损伤或特异性转录因子促进凋亡。同时大量的 自由基使NO灭活，从而影响内皮依赖性舒张反应。 糖尿病患者易伴发动脉硬化（AS），AS中重要的病 理学特征之一就是VSMC增殖，如各种生物活性因子 的释放，使VSMC由收缩型转化为和成型，同时导致 VSMC增殖，从而加速了糖尿病AS的发生发展。
1．1、遗传因素，研究已经证实，胰岛素抵 抗（IR）和2型糖尿病为多基因所致，高血 压患者50%以上有阳性家族史，说明有显著 遗传倾向。目前一些研究探讨了2型伴糖尿 病高血压发病的遗传机制
与糖尿病高血压发病可能有关的遗传位点包 括血管紧张素转换酶基因、血管紧张素原基 因、肾素基因、胰岛素受体基因、β3肾上腺 素能受体基因、糖原合成酶基因、葡萄糖转 运子-4基因及脂蛋白酯酶基因等。
世界许多地区已报道了MS的发病率，如欧 洲为7% ～ 17%，拉丁美洲为14%～ 36%，北美洲为25%～30%，中亚(印 度)为18%～41%，东南亚为13%～ 18%，日本为8%～15%，我国为 13%～18%,以上结果现实MS已呈全球 流行趋势。
对MS发病机制的一个重要认识是不再将胰岛素抵抗 作为MS唯一的病理生理基础，目前认识到能量摄入 过多和消耗减少，脂肪利用和贮存障碍，脂肪细胞肥 大，内脏脂肪组织聚集与异位分布，脂肪组织功能异 常等在MS发病中可能起到关键作用，胰岛素抵抗可 能是脂肪病变的结果之一。脂肪不再作为一个单纯的 贮存与利用脂肪的组织，而是作为具有十分复杂的分 泌功能的器官，脂肪细胞能产生许多调节和转录因子、 脂肪因子、细胞外基质因子、血管外生成因子、血管 活性物质、激素、细胞因子和炎症介质。
High prevalence of hypertension and hypercholesterolemia (46.7% and 58.7% respectively) detected in the rural population is of considerable epidemiological significance 2008年在印度南部喀拉拉邦农村人口调查
Does hypertension, hypercholesterolemia, or diabetes vary by race/ethnicity?
The prevalence of diagnosed or undiagnosed hypertension, hypercholesterolemia, and diabetes varies by racial/ethnic group (Figure 1).
高血压与代谢异常
2009年11月，美国高血压协会（ASH） 更新了高血压定义及分类。认为，血压升 高（elevated blood pressure）并不等 同于高血压病，高血压病是“一种由多种 病因相互作用所致的、复杂的、进行性的 心血管（CV）综合征”。
如果说高血压病是一组由多种病因所致的 心血管综合症，那么高血压首先是一种代谢 异常综合症，最为常见的是与高血压伴随的 糖脂代谢紊乱。
糖尿病患者心血管死亡与收缩压的关系
3、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的作用 RAAS在高血压形成中起着关键作用，①局部RAAS的作 用：糖尿病状态下，局部组织内如肾脏、血管、内脏 脂肪内RAAS被异常激活，血管紧张素转换酶（ACE） 活性增高，AngⅡ产生增多，直接参与局部组织的重 构，并引起功能改变。②RAS基因是糖尿病发生高血 压的易感基因：RAS组分中基因变异与糖尿病并发高 血压有关，ACE基因I/D和AGT基因M235T多态位点 与2型糖尿病伴的肾病发生相关，增加高血压的发生。 ③对RAS的高反应性：研究发现糖尿病患者和动物对 血管紧张素Ⅱ反应性明显增高。上述研究提示RAAS活 跃与糖尿病性高血压发生有关，尤其与糖尿病合并肥 胖患者密切相关。
关于代谢综合症： 代谢综合症是伴有胰岛素抵抗的一组疾 病的聚集，即以肥胖、高血压、高血糖， 以及血脂异常为主要症状的临床症候群。 代谢综合症人群发生心血管事件及中风 的患病率和死亡危险是非代谢综合症人 群的2-3倍，其糖尿病的患病危险增高5 倍。
2007年中国成人血脂异常指南中建议具备以下3项 着可诊断成人MS：腰围：男性≥90cm，女性 ≥85cm；BP≥130/85mmHg；三酰甘油 (TG)≥1.7mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）<1.04mmol/L；空腹血糖≥6.1mmol/L。
Байду номын сангаас
健康体重 BMI
超重BMI
肥胖BMI
肥胖与高血压的关系
肥胖与高血压关系密切。流行病学研究表明, 肥胖患者合并高血压者约占30 %～50 % , 体质量超重者较体重正常人患高血压的危险 高6 倍，文献报道L PL 的活性随胰岛素抵抗 程度的加重而减低,肥胖患者胰岛素抵抗导致 L PL 脂解功能降低而致脂代谢紊乱 。而引起 高甘油三酯血症。
肥胖的危害
原发性高血压患者的血脂异常有家庭聚集现象 Williams等调查了58个家族中131名原发性高血压患者，发 现在高血压家族中血脂异常具有明显的聚集现象。家族性血 脂异常高血压（familial dyslipidemic hypertension, FDH），即在同一家族中有两个以上的同胞于60岁前发生原 发性高血压，同时伴有1~3种血脂紊乱。Utah筛选60岁以 前有同样血脂异常的兄弟姐妹，发现高血压人群中有FDH者 高达48%-63%。
载脂蛋白异常与高血压的关系 美国的一项对1844名白人和黑人腹型肥胖妇女的 研究比较载脂蛋白B（Apo B）和TC/HDL-C比值与 血压之间的联系，发现在白人和黑人妇女中升高的 Apo B与舒张压和收缩压呈正相关，且独立于年龄、 TC、饮酒和吸烟等因素（P<0.01）；在白人妇女 中升高的TC/HDL-C也与舒张压和收缩压升高呈正 相关（P<0.05）；与TC/HDL-C相比，Apo B在白 人和黑人腹型肥胖妇女中与舒张压和收缩压的关系 性更强。
②晚期糖基化终末产物（AGEs）是蛋白质、核酸等 大分子物质在高糖环境下发生糖基化形成的不可逆产 物，AGEs与EC表面的AGEs受体结合后产生一系列 反应，导致内皮细胞抗凝物质减少，从而促进血栓形 成；使NO作用失活，血管舒张功能降低；促进TNFα、IL-1等细胞因子分泌，参与炎症反应。因此，高 糖环境中产生的AGEs通过影响血管通透性、舒张功 能一进凝血功能而导致微血管病变。
1.2、关于胰岛素抵抗 众多流行病学研究提示IR是代谢综合征的重要病理生 理特征，也是2型糖尿病并发高血压的一个发病因素， 尤其在肥胖的患者中更为明显。遗传背景及环境因素 （如营养过度或体力活动减少，腹部脂肪沉积）使机 体对胰岛素的作用发生抵抗，从而产生代偿性高胰岛 素血症，而高胰岛素血症又与高血压、高血糖及脂代 谢紊乱（高TG及低HDL-C血症）有关。临床观察到在 伴高血压的糖尿病人群中50%具有不同程度的IR。
WHO报道糖尿病患者20-50%患有高血压，其中美国 30%高血压合并糖尿病，加拿大50%糖尿病合并高血 压，英国2型糖尿病约40%合并高血压，我国资料显 示糖尿病人群40%-45%合并高血压，其中女性糖尿 病患者的高血压发生率较高。
1、病因及发病机制 糖尿病合并高血压一般是指2型糖尿病， 其机理主要与肥胖，血脂异常等易感 因素有关。还与遗传因素有关。
LDL-C与HDL-C水平与冠心病的关系
载脂蛋白E（Apo E）是多种脂蛋白的结构 蛋白，在脂蛋白的转化和代谢中有着重要作 用。Apo E基因多态性已被证实与动脉粥样 硬化及冠心病的发生密切相关。
研究表明高危和极高危高血压患者外周血单核细胞 Apo E基因表达水平较健康人明显下调，随着危险 度的增高，下调更明显。Apo E基因表达水平与 LDL-C呈负相关。提示Apo E基因表达水平变化与 高血压的发生发展及动脉硬化相关联。
2、高血糖与高血压 糖尿病时除去IR和高胰岛素对血管内皮细胞的损伤之 外，长期高血糖状态也进一步加重了内皮细胞、中膜 和外膜损伤及其功能紊乱。高血糖引起内皮损害的机 制与以下方面有关：①激活蛋白激酶C（PKC）： PKC为细胞内重要的信息分子，其活化有赖于细胞内 Ca2+、磷脂和二酰甘油（DAG）的水平。高血糖可 以使DAG升高，激活DAG/PKC通路，是血管内皮细 胞中的NO合成减少，ET-1、AngⅡ、TXA2等缩血管 物质增多，引起血管舒张功能降低。
高血压是心脑血管疾病的独立危险因素，血脂紊乱、 肥胖、糖尿病是动脉粥样硬化多种代谢危险因素， 它与动脉粥样硬化的发生发展密切相关。当高血压 合并这些代谢因素时，可对靶器官造成更大的危害。
血脂异常是可以控制的危险因素
肥胖与高血压 西安交通大学牟建军等研究发现：肥胖高血压 患者多合并有糖、脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗, 血清脂蛋白酯酶（LPL ）在其代谢紊乱中可能 发挥重要作用。肥胖伴高血压组患者的血清甘 油三脂( TG) 、空腹血糖(FBS) 、血胰岛素 ( INS) 水平均显著高于对照组( P < 0. 01) , 而血清LPL 含量、HDL 水平显著低于对照组 ( P <0. 01)。
血胆固醇水平和血压之间存在正相关关系。Tromso 研究中，对8081名20-54岁的男性和7663名2049岁的妇女进行分析后，发现无论男女，其总胆固 醇（TC）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C） 水平均随收缩压和舒张压的增高而显著升高；
一项高血压与相关疾病的随机统计表明血压与其疾病的关系
③研究表明IR影响血管活性介质的作用，一氧化 氮（NO）及一氧化氮合酶（NOS）与IR有关，糖 尿病患者由于胰岛素利用障碍影响血糖、血脂的代 谢，同时也影响NO的分解代谢，并进一步损伤血 管内皮细胞，造成内皮细胞功能受损，NO合成障 碍不能有效地拮抗ET的缩血管效应，结果血管收 缩，血管狭窄，外周阻力增加，导致高血压。④胰 岛素可以抑制肾小管远端的Na+排出，导致体内 Na+潴留，血容量增加，血管阻力增大。