《2016版中国血脂异常防治指南》导读
合集下载
中国成人血脂异常防治指导读2016版
如何使用他汀类药物？
ASCVD一级预防：对低、中危者首先进行生活方式干预，3~6个月 后LDL-C未达标者，启动低、中强度他汀治疗；对高危者生活方式干 预的同时应立即启动中等强度他汀治疗。
ASCVD二级预防：建议立即采用中强度他汀，降低LDL-C达到 <1.8mmol/L；LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少降 低50%；极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低 30%左右。
－C基线在目标值以内者， 02
LDL－C仍应降低30%左右
03
1．临床上应根据个 体ASCVD危险程度， 决定是否启动药物 调脂治疗
01 04
4．调脂治疗需设定目标值： 极高危者LDL－C<1.8 mmol/L，高危者LDL－ C<2.6 mmol/L，中危和低 危者LDL－C<3.4 mmol/L
他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物联合应用，如依折麦布。
2．胆固醇吸收抑制剂
他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好的协同作用。联合治疗可使血清LDL-C在他 汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。
调脂药物治疗
3．贝特类药物 常用的贝特类药物有非诺贝特、微粒化非诺贝特和苯扎贝特。贝特类药物的心血管获益主要来自 随机对照研究中高TG伴低HDL-C人群的亚组分析。 4．高纯度鱼油制剂 高纯度鱼油主要成分为n-3脂肪酸，主要用于治疗高TG血症。 5．PCSK9抑制剂 PCSK9抑制剂具有强大的降胆固醇作用，LDL-C可降低50%~70%。依洛优单抗、阿利珠单抗， 在我国已获批治疗纯合子型（HoFH）家族性高胆固醇血症。
肝脏转氨酶升高超过正
常上限 3 倍或出现明显 他汀类药物治疗安全吗
中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)
中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）近30年来，中国人群得血脂水平逐步升高,血脂异常患病率明显增加。
2012年全国调查结果显示［１］,成人血清总胆固醇（total cｈｏlｅstｅrol,ＴC)平均值为4、５0 ｍmoｌ/L，高胆固醇血症得患病率为4、9%；甘油三酯（triglyceride,TＧ)平均值为1、３8 mｍoｌ／L,高TＧ血症得患病率为13、1%；高密度脂蛋白胆固醇（high-dｅnsitｙlipoｐrotein ｃｈoｌesterol，HDL—Ｃ）平均值为1、1９ mｍol/L,低ＨDL－C血症得患病率为3３、9％。
中国成人血脂异常总体患病率高达40、40%，较20０2年呈大幅度上升。
人群血清胆固醇得升高将导致20１０—２0３０年期间我国心血管病事件增加约920万[2].我国儿童青少年高ＴG血症患病率也有明显升高［3]，预示未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重.以低密度脂蛋白胆固醇（loｗ—ｄｅnsitｙ lｉpｏpｒoteｉn ｃhｏｌes ｔerol，LDL—C）或TC升高为特点得血脂异常就是动脉粥样硬化性心血管疾病（atｈerosclerotic cardiｏｖascuｌar disease,ASCVＤ)重要得危险因素；降低ＬDL-Ｃ水平，可显著减少AＳCVD发病及死亡危险[4］。
其她类型得血脂异常,如ＴG增高或HDL-C降低与ＡSＣＶD发病危险得升高也存在一定得关联［５，6，7］。
有效控制血脂异常，对我国ASＣVD防控具有重要意义.鼓励民众采取健康得生活方式,就是防治血脂异常与ASCVＤ得基本策略;对血脂异常患者，防治工作重点就是提高血脂异常得知晓率、治疗率与控制率.近年来我国成人血脂异常患者得知晓率与治疗率虽有提高[8］,但仍处于较低水平，血脂异常得防治工作亟待加强。
2007年，由多学科专家组成得联合委员会共同制订了《中国成人血脂异常防治指南》。
该指南在充分采用中国人群流行病学与临床研究证据、结合国外研究结果及指南建议得基础上，提出了更适合中国人群得血脂异常防治建议,对我国血脂异常得防治工作起到了重要得指导作用［9］。
2016 中国成人血脂异常防治指南
脂蛋白分为 : 乳糜微粒（chylomicrons，CM）、极低密度
脂 蛋 白（very-low-density lipoprotein，VLDL）、 中 间 密 度 脂 蛋 白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、 低 密 度 脂 蛋 白 （low-density lipoprotein，LDL） 和 高 密 度 脂 蛋 白（high-density lipoprotein，HDL）。 此 外，还 有 一 种 脂 蛋 白 称 为 脂 蛋 白（a） [lipoprotein（a），Lp（a）]。各类脂蛋白的物理特性、主要成分、 来源和功能列于表 1[14，15]。
90%，其密度最低。正常人空腹 12 h 后采血时，血清中无 CM。 餐后以及某些病理状态下血液中含有大量 CM 时，血液外观白 色混浊。将血清试管放在 4℃静置过夜，CM 会漂浮到血清上 层凝聚，状如奶油，此为检查有无 CM 存在的简便方法。 1.2 极低密度脂蛋白（VLDL）
VLDL 由肝脏合成，其 TG 含量约占 55%，与 CM 一起统 称为富含 TG 的脂蛋白。在没有 CM 存在的血清中，TG 浓度能 反映 VLDL 的多少。由于 VLDL 分子比 CM 小，空腹 12 h 的血 清清亮透明，当空腹血清 TG 水平＞ 3.4 mmol/L（300 mg/dl）时， 血清才呈乳状光泽直至混浊。 1.3 低密度脂蛋白（LDL）
指南修订参考了世界卫生组织、中华医学会临床指南制 订的标准流程 [11]。指南修订过程中，由国家心血管病中心筹 集资金，避免与厂家产生利益冲突。
本指南对推荐类别定义借鉴了欧美血脂相关指南 [12，13] 的 定义，具体表述如下：Ⅰ类：指已证实和（或 ）一致公认有益、 有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和（或 ）有 效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱ a 类：有 关证据 / 观点倾向于有用和（或 ）有效，应用这些操作或治疗是 合理的。Ⅱ b 类：有关证据 / 观点尚不能被充分证明有用和（或 ） 有效，可考虑应用。Ⅲ类：指已证实和（或 ）一致公认无用和 （或 ）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
脂 蛋 白（very-low-density lipoprotein，VLDL）、 中 间 密 度 脂 蛋 白（intermediate-density lipoprotein，IDL）、 低 密 度 脂 蛋 白 （low-density lipoprotein，LDL） 和 高 密 度 脂 蛋 白（high-density lipoprotein，HDL）。 此 外，还 有 一 种 脂 蛋 白 称 为 脂 蛋 白（a） [lipoprotein（a），Lp（a）]。各类脂蛋白的物理特性、主要成分、 来源和功能列于表 1[14，15]。
90%，其密度最低。正常人空腹 12 h 后采血时，血清中无 CM。 餐后以及某些病理状态下血液中含有大量 CM 时，血液外观白 色混浊。将血清试管放在 4℃静置过夜，CM 会漂浮到血清上 层凝聚，状如奶油，此为检查有无 CM 存在的简便方法。 1.2 极低密度脂蛋白（VLDL）
VLDL 由肝脏合成，其 TG 含量约占 55%，与 CM 一起统 称为富含 TG 的脂蛋白。在没有 CM 存在的血清中，TG 浓度能 反映 VLDL 的多少。由于 VLDL 分子比 CM 小，空腹 12 h 的血 清清亮透明，当空腹血清 TG 水平＞ 3.4 mmol/L（300 mg/dl）时， 血清才呈乳状光泽直至混浊。 1.3 低密度脂蛋白（LDL）
指南修订参考了世界卫生组织、中华医学会临床指南制 订的标准流程 [11]。指南修订过程中，由国家心血管病中心筹 集资金，避免与厂家产生利益冲突。
本指南对推荐类别定义借鉴了欧美血脂相关指南 [12，13] 的 定义，具体表述如下：Ⅰ类：指已证实和（或 ）一致公认有益、 有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和（或 ）有 效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱ a 类：有 关证据 / 观点倾向于有用和（或 ）有效，应用这些操作或治疗是 合理的。Ⅱ b 类：有关证据 / 观点尚不能被充分证明有用和（或 ） 有效，可考虑应用。Ⅲ类：指已证实和（或 ）一致公认无用和 （或 ）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
中国成人血脂异常防治指南2016
DYSIS-CHINA研究显示，增大他汀剂量并未使LDL-C达标率增加
CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国ACS患者中能更多获益
强化他汀治疗的临床试验主要有PROVE-IT、A to Z、TNT、MIRACL和IDEAL等， 与常规剂量他汀类相比，冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件， 但降低幅度不大，且不降低总死亡率 此外，中国的临床研究证据不支持ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前 短期强化他汀治疗的心血管获益，最新国外指南也未对PCI围术期短期强化他 汀干预策略予以推荐 目前，尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据
对10年ASCVD发病危险为中危且年龄<55岁的人群，本版血脂指南增加了进行ASCVD余生危 险评估的建议，以便识别出中青年ASCVD余生危险为高危的个体，对包括血脂在内的危险 因素进行早期干预
注：*：包括吸烟、低HDL-C 及男性≥ 45 岁或女性≥ 55 岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请 参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度 脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。 1 mmHg=0.133kPa
新指南对推荐类别、证据等级的定义
I 类：指已证实和(或)一致 公认有益、 有用和有效的操作或治疗， 推荐使用Ⅱ类：指有用和 (或)有效的证据尚有矛盾或 存在不同观点的操作或治疗 证据水平A：证据基于多项 随机临床试验或荟萃分析 证据水平B：证据基于单项 随机临床试验或多项非随机 对照研究 证据水平C：仅为专家共识
2016中国成人血脂异常防治 指南精要
南昌大学第三附属心内一科 陈晖
中国成人血脂异常防治指南2016
新指南对推荐类别、证据等级的定义
I 类：指已证实和(或)一致 公认有益、 有用和有效的操作或治疗， 推荐使用Ⅱ类：指有用和 (或)有效的证据尚有矛盾或 存在不同观点的操作或治疗 证据水平A：证据基于多项 随机临床试验或荟萃分析 证据水平B：证据基于单项 随机临床试验或多项非随机 对照研究 证据水平C：仅为专家共识
病因分类：继发性、原发性 临床分类：高胆固醇血症、高TG血症、混合型高脂血症、低HDL-C血症 分类 2016 中国成人血脂异常 防治指南1 2007中国成人血脂异常 防治指南2
原发性高脂血症
除了不良生活方式(如高能量、 在排除了继发性高脂血症后， 高脂和高糖饮食、过度饮酒 即可诊断为原发性高脂血症。 等)与血脂异常有关，大部分 已知部分原发性高脂血症是 原发性高脂血症是由于单一 由于先天性基因缺陷所致， 例如LDL受体基因缺陷引起家 基因或多个基因突变所致。 由于基因突变所致的高脂血 族性高胆固醇血症等；另一 症多具有家族聚集性，有明 部分原发性高脂血症的病因 目前还不清楚 显的遗传倾向，特别是单一 基因突变者，故临床上通常 称为家族性高脂血症
Iia 类：有关证据/ 观点倾向 于有用和(或)有效，应用这 些操作或治疗是合理的
Iib 类：有关证据/ 观点尚不 能被充分证明有用和(或)有 效，可考虑应用 III 类：指已证实和(或)一致 公认无用和(或)无效，并对 一些病例可能有害的操作或 治疗，不推荐使用
意见和(或)基于小规模研究、
中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版). 中国循环杂志. 2016; 31(10):937-53
高强度、强化他汀获益不显著
在中国人群中，高强度（最大允许使用剂量他汀）的获益递增及安全性尚未能
《2016版中国血脂异常防治指南》导读
前
•
• • • •
• •
言
近三十年来，我国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常 患病率明显增加 2010年～2030年我国心血管病事件将增加约920万 儿童及青少年高胆固醇血症患病率也显著升高 未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重 以LDL-C或TC升高为特点的血脂异常是ASCVD重要的危险因素； 降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险 有效控制血脂异常，对我国 ASCVD 防控具有重要意义 我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率仍处于较低水平， 血脂异常的防治工作亟待加强
• • • •
5 血脂异常筛查
• 早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施 ASCVD 防治措施的重要基础 • 既包括已经患有 ASCVD 的人群，也包括尚未患有 ASCVD 的人群 • 建议20～40岁成年人至少每5年测量一次血脂（包括 TC、LDL-C、 HDL-C和TG）；建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂 • ASCVD 患者及其高危人群，应每3～6个月测定一次血脂。因 ASCVD 住院患者，应在入院时或入院 24 h 内检测血脂
TG <1.7(150)
合适水平 <5.2(200) 边缘升高 5.2(200) 升 降
且< 6.2(240) 且< 4.1(160) 高 6.2(240) 4.1(160) 低 <1.0(40)
1.7(150) 且<2.3(200) 2.3(200)
4 血脂异常分类
• • •
病因分类 原发性高脂血症 继发性高脂血症 家族性高胆固醇血症 临床分类 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低HDL-C血症
20-27
《2016中国成人血脂异常防治指南》解 读-final (2)
特殊人群的血脂管理
天然他汀，有效降脂，显著获益
ASCVD是与胆固醇密切相关疾病
ASCVD ['əskvd]
Atherosclerotic Cardiovascular Disease 动脉粥样硬化性心血管疾病
Raised from 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline, and included in the Webster Medical dictionary
m m ol /L (m g/dL） < 2. 6 理想水平 （100） < 5. 2 < 3. 4 合适水平 （200 ） （130） 5. 2-6. 2 3. 4-4. 1 边缘升高 (200-239） （130-159） ≥ 6. 2 ≥ 4. 1 升高 （240） （160） 降低
< 1. 7 （150） 1. 7-2. 3 （150-199） ≥ 2. 3 （200）
天然他汀，有效降脂，显著获益
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration,Lancet 2010; 376: 1670–81
其他降胆固醇药物
药物类型
作用机制
代表药物
用量 10m g/d 0. 5g/bi d 5g/ti d 5g/ti d 1, 875g/bi d 0. 24-0. 48g/bi d 10~ 20 m g/d，
天然他汀，有效降脂，显著获益
2016血脂指南主要内容
√
√ √
我国血脂异常流行病学资料 我国ASCVD一级预防人群血脂水平分层 总体心血管危险评估及治疗目标 调脂达标策略及药物选择
特殊人群的血脂管理
中国成人血脂异常防治指南(2016修订版)
ASCVD危险评估流程（1/3）
下列任意条件者不需要按危险因素进行ASCVD危险分层直接列为极高危或高危人群：
•极高危：ASCVD患者 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 急性冠状动脉综合征（ACS） 稳定性冠心病 血运重建术后 缺血性心肌病 缺血性卒中 短暂性脑缺血发作 外周动脉粥样硬化病等 高危：符合下列任一条件者
1. LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 或 TC ≥ 7.2 mmol/L 2. 糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/L≤TC<7.2 mmol/L 且年龄≥ 40 岁 •不具有以上3种情况的个体，应评估未来10年间ASCVD总体发病危险
中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.
HDL-C
• HDL中胆固醇含量比较稳定，故目前多通过检测其所含胆固醇的量， 间接了解血中HDL水平。 • HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，即胆 固醇逆转运，可减少胆固醇在血管壁的沉积，起到抗动脉粥样硬化作 用。 • HDL-C水平影响因素
• • • 遗传因素， HDL-C低下: 严重营养不良者，肥胖者, 吸烟, 糖尿病、肝炎和肝硬化, 高TG血 症患者 HDL-C升高: 运动和少量饮酒
血脂异常病因分类: 原发性高脂血症
• 大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所 致。 • 由于基因突变所致的高脂血症多具有家族聚集性,有明显 的遗传倾向, 特别是单一基因突变者,故临床上通常称为家 族性高脂血症。
血脂异常病因分类: 原发性高脂血症
• 家族性高甘油三酯血症是单一基因突变所致。 • 重度高甘油三酯血症((TG >10 mmol/L)通常是参与甘油 三酯代谢的脂蛋白脂肪酶,或载脂蛋白C2,或载脂蛋白A5基 因突变导致的,其发病率1/百万。 • 轻中度的高甘油三酯血症(在此的定义:TG 2–10mmol/L) 通常具有多个基因突变特性。 • 特别要指出的是,许多高脂血症患者是继发和原发病因的 混合。
《2016版中国血脂异常防治指南》导读共35页
。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
《2016版中国血脂异常防治指南》导 读
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
《2016版中国血脂异常防治指南》导 读
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
中国成人血脂异常防治指南(2016版)
不符合者，评估10 年ASCVD 发病危险
危险因素个数*
包括：
1. 吸烟
2. 低HDL-C 3. 男性≥ 45岁或女性≥
55岁
0~1个
无高血压
2个
3个
血清胆固醇水平分层（mmol/L）
3.1 ≤ TC <4.1( 或) 4.1 ≤ TC <5.2( 或) 5.2 ≤ TC <7.2( 或)
1.8 ≤ LDL-C <2.6
中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.
定量的ASCVD发病危险分层
符合下列任意条件者，可直接列为高危或极高危人群 极高危：ASCVD 患者 高危：（1）LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 或TC ≥ 7.2 mmol/L
（2）糖尿病患者1.8 mmol/L≤LDL-C<4.9 mmol/L（或）3.1 mmol/L≤TC<7.2 mmol/L且 年龄≥ 40 岁
总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础
• LDL-C或TC水平对ASCVD发病具有独立预测作用 • ASCVD 总体危险是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同结果 • 同样的胆固醇水平可因其他危险因素的存在具有更大危害 • 评价ASCVD总体危险：
1. 有助于确定血脂异常患者调制治疗决策
符合下列任一条件者为
高危人群
1. 急性冠状动脉综合征（ACS） 2. 稳定性冠心病 3. 血运重建术后 4. 缺血性心肌病 5. 缺血性卒中 6. 短暂性脑缺血发作
7. 外周动脉粥样硬化病等
1. LDL-C ≥ 4.9 mmol/L 或 TC ≥ 7.2 mmol/L
2. 糖尿病患者 1.8mmol/L≤LDLC<4.9mmol/L（或） 3.1 mmol/L≤TC<7.2m mol/L且年龄≥40岁
我读2016年中国成人血脂异常防治指南
Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， ｔ ｈ ｅ Ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｈ ｅ ｂ ｅ ｉ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｈ ｅ ｂ ｅ ｉ Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅ ｆ ｏ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ —
一
治疗 策 略 ， 而２ ０ １ ３版美 国心脏病 学学 会 和美 国心 脏 协会 （ Ａ Ｃ Ｃ ／ Ａ Ｈ Ａ） 血脂 治 疗 指 南则 放 弃 了一 贯 坚 持 的靶 目标 导 向 的治疗 策 略 ， 而 改为 以危 险 分 层 为依 据 的他 汀剂量 （ 强度） 模式（ 表１ ） ］ 。２ ０ １ ３版 Ａ Ｃ Ｃ ／
风 险增 加 １ ０ ％、 冠 状 动 脉 事件 增 加 １ ６ ％、 卒 中增 加
步 解决 的问题 。２ ０ １ ６年 发 布 的《 中 国成人 血 脂 异
下 对该 指南 的理 解 。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
常 防治指 南 （ ２ ０ １ ６年 修订 版 ） 》 恰逢其时 ， 我 个 人 谈
一
１ 胆 固醇 水 平 降低 的 目标 是 多少？
２ ０ １ ６年 中 国成 人 血 脂 异 常 防治 指 南仍 然 坚 持 靶 目标 导 向 的治 疗 策 略 。建 议 对 于 高 危人 群 ， 低 密
度脂 蛋 白胆 固醇 （ Ｌ Ｄ Ｌ — Ｃ）的 靶 目标 调 至 ＜１ ． ８ ｍｍ ｏ ￣Ｌ （ ７ ０ ｍ ｇ ／ ｄ １ ） ： 对 于不 能 达 到此 目标 者 ， Ｌ Ｄ Ｌ ． Ｃ 应 较基 线 降低 ５ ０ ％ 以上 ： Ｌ Ｄ Ｌ — Ｃ数值 在 目标 值 以 内
《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》要点与解读
单独提及总ＴＧ。
检测血脂的目的是为评估个体患动脉粥样硬化
性心血管疾病（ＡＳＣＶＤ）风险和治疗效果，从临床实
用角度出发，检测ＴＣ、ＬＤＬ．Ｃ、ＨＤＬ—Ｃ和ＴＧ即能满
足需求。 三、血脂合适水平和异常标准 新指南同样列出了我国人群血脂成分合适水平 及异常切点，与２００７血脂指南基本一致：ＴＣ＞
６．２ ２．３
协同作用，不仅获得显著的调脂疗效，而且也能有良 好的临床获益。所以，调脂药物的联用将可能成为 今后临床调脂治疗的新趋势。
结果表明，在心血管危险不同的人群中，经他汀治疗
后，ＬＤＬ．Ｃ每降低１ ｍｍｏｌ／Ｌ，其主要血管事件相危 险可减少２０％，全因死亡率降低１０％，而非心血管 原因引起的死亡未见增加。他汀类药物的问世在人 类ＡＳＣＶＤ防治史上具有里程碑式的意义。 他汀降低ＡＳＣＶＤ事件的临床获益大小与其降 低ＬＤＬ．Ｃ幅度呈线性正相关，即他汀产生临床益处 是一种类效应。绝大多数人对他汀的耐受性良好，
１．７
其余生发生ＡＳＣＶＤ危险的高低，不仅取决于ＬＤＬ－Ｃ
水平高低，还取决于同时存在的ＡＳＣＶＤ其他危险 因素数目和水平。新指南增加了对１０年ＡＳＣＶＤ发 病危险为中危的人群进行ＡＳＣＶＤ余生危险评估的 建议，有利于早期识别ＡＳＣＶＤ中、高危个体。相对 ２００７年版指南，这次所推荐的危险评估方法，是基 于中国自己的研究证据，有较大的更新，且更接近临
太短，或是老观念固守，在决定是否给患者进行药物 调脂治疗时，很少医生会实施指南所推荐的危险分 层方法。这种临床实践与指南实施脱节问题，需要 指南制订者与临床一线工作者一起认真探索解决方
油制剂或烟酸。 八、治疗性生活方式改变 与２００７血脂指南一样，仍然强调饮食治疗和改 善生活方式是血脂异常防治的基础措施。无论是否 选择调脂药，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。 在这一方面，全球所有指南推荐都是完全相同的。 九、调脂药物治疗 临床上有许多种类调脂药物，可分为主要降低 胆固醇药和主要降低ＴＧ药，多数调脂药能同时降 低胆固醇和ＴＧ。对于严重的高脂血症，需要多种调
中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)
938
中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期（总第 220 期）Chinese Circulation Journal，October，2016，Vol. 31 No.10（Serial No.220）
与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。在人体内胆固醇 主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在；TG 是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水，必须与特殊的 蛋白质即载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）结合形成脂蛋白才能溶 于血液，被运输至组织进行代谢。
中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期（总第 220 期）Chinese Circulation Journal，October，2016，Vol. 31 No.10（Serial No.220）
937
指南与共识
中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版 ）
中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会
HDL 主要由肝脏和小肠合成。HDL 是颗粒最小的脂蛋白， 其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL 中的载脂蛋白以 Apo A1 为主。HDL 是一类异质性脂蛋白，由于 HDL 颗粒中所含 脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质各不相同，采用不 同分离方法，可将 HDL 分为不同亚组分。这些 HDL 亚组分在形 状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相 同。HDL 将胆固醇从周围组织（包括动脉粥样硬化斑块）转运到 肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。 1.5 脂蛋白（a）[Lp（a）]
2 血脂检测项目
本指南对证据级别水平定义表述如下：证据水平 A：证据基 于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平 B：证据基于单项随 机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平 C：仅为专家共识 意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。
中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)
2020/4/17
12
3 血脂合适水平和异常切点
强调 主要适用于ASCVD一级预防的目标人群。
2020/4/17
13
4 血脂异常的分类
❖ 病因分类
❖ 临床分类
继发性高脂血症 肥胖、糖尿病、肾
病、甲减
原发性高脂血症 不良生活方式、基
因突变
高胆固醇血症 高TG血症 混合型高脂血症 低HDL-C血症
2020/4/17
36
❖ 贝特类 通激活过氧化物酶体增值物激活受 体α（PPARα）和激活脂蛋白脂酶（LPL）而 降低血清TG水平和升高HDL-C水平。
❖ 烟酸类 维生素B3
❖ 高纯度鱼油制剂 ω-3脂肪酸
2020/4/17
37
联合用药
他汀与依折麦布
他汀与PCSK9 抑制剂
2020/4/17
他汀与贝特
他汀与n-3脂肪 酸
❖ TG＞5.8mmol/L，应首先考虑使用主要降低TG和 VLDL-C的药物（贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）。
❖ HDL-C＜1mmol/L者，主张控制饮食和改善生活方式。
2020/4/17
21
❖ 饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的 基础措施。
❖ 良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规 律运动、远离烟草和保持理想体重。
❖ 在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形 式存在；TG是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而 形成。
❖ 血脂不溶于水，必须与特殊的脂蛋白即载脂蛋白 （apo血液，被运输至组织进行代谢。
2020/4/17
4
脂蛋白
乳糜微粒 VLDL LDL
❖ 国际上有血脂指南建议将非-HDL-C列为ASCVD一级预 防和二级预防的首要目标。
中国成人血脂异常防治指南解读
Thank You
危险分层、干预靶点和治疗目标值
要点提示：依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血 脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治 疗决策的基础;总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；
对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。
2007版指南-血脂水平分层标准[mmol/L(mg/dl)]
脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。
调脂药物治疗
解读：新版指南的核心是：中等强度他汀起始治疗作为基石，不达标联 合依折麦布。他汀「6 规则」，即剂量倍增，只能产生 6% 的降幅增加 ，所以说他汀初始剂量的量效比最好，后面再增加剂量产生的效果也有
限。 用好中等强度的他汀，在此基础上联合依折麦布，这样的推荐，
2016 版血脂指南 Negative 增加了对10年ASCVD总体发病风险为
和缺血性卒中）发病危险来反映血脂
异常及其他心血管病主要危险因素的 综合致病危险。
中危且年龄＜55岁的人群进行ASCVD
余生危险评估的建议，以利于早期识别 ASCVD余生危险为高危的个体，并进
行积极干预
血脂异常筛查
ASCVD患者筛查 成年人筛查 早期筛查
者的心血管疾病预后具有良好作用。 依折麦布推荐剂量为 10 mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一
过性， 主要表现为头疼和消化道症状， 与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副
作用，禁用于妊娠期和哺乳期。
调脂药物治疗
（3）调脂药物的联合应用
调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂 控制达标率，同时降低不良反应发生率。由于他汀类药物作用肯定、不良反 应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀类与另一种作用机制不同的 调脂药组成。针对调脂药物的不同作用机制，有不同的药物联合应用方案。
2016版《中国成人血脂异常防治指南》读书笔记（三）调脂药物治疗
2016版《中国成人血脂异常防治指南》读书笔记（三）调脂药物治疗治疗策略1.调脂治疗首选他汀类药物，是血脂异常的基石药物。
2.非-HDL-C（非-高密度脂蛋白胆固醇）仍不能达到目标值，可在他汀类药物基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。
3.对于严重高甘油三脂（TG）血症患者，即空腹TG ≥ 5.7 mmol/L，应首先考虑使用主要降低TG 药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）。
4.高密度脂蛋白低的患者，即：HDL-C ＜1.0 mmol/L，目前尚无有效的药物治疗，仍按照控制饮食和改善生活方式干预治疗。
临床上调脂药物大体上可分为两大类：•主要降低胆固醇的药物；•主要降低甘油三酯的药物。
其中部分调脂药物既能降低胆固醇，又能降低甘油三脂。
对于严重的高脂血症，常需多种调脂药联合应用，才能获得良好疗效。
主要降低胆固醇的药物一. 他汀类药物1.常见的药物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。
不同种类与剂量的他汀药物降胆固醇幅度有较大差别（见表）。
表他汀类药物降低胆固醇强度高强度（可降低LDL-C≥50%）中等强度（可降低LDL-C25-50%）阿托伐他汀40-80mg 阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀20mg 瑞舒伐他汀5-10mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2-4mg普伐他汀40mg辛伐他汀20-40mg血脂康 1.2g2.他汀类药物不仅显著降低血清胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，还能降低7-30％血清甘油三脂（TG）水平和轻度升高5-15％高密度脂蛋白（HDL-C）水平。
也就是说，临床上经常见到的LDL-C增高、TG轻度增高、HDL-C低的患者，他汀类药物均能起作用。
3.临床应用：1.新指南推荐宜应用中等强度他汀，也就是上表中显示的，阿托伐他汀10-20mg，辛伐他汀20-40mg，尤其不主张起始应用高强度他汀治疗；2.当胆固醇和LDL-C水平不能达标时，不要一味的增加剂量，因为任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C 进一步降低幅度仅约6％，即所谓“他汀疗效6%效应”，可以调换另外一种他汀药物或与其他调脂药物联合使用；3.新指南并没有强调他汀一定要晚上服用，只是提到晚上服用时LDL-C降低幅度可稍有增多。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4. 慢性肾脏疾病（CKD）
• CKD 常伴随血脂代谢异常并促进 ASCVD 的发生 • 在可耐受的前提下，推荐 CKD 患者应接受他汀类治疗 • 推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。 • 终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）和血透患者，需 仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和 LDL-C 目标个体化。 CKD 患者是他汀类引起肌病的高危人群，应避免大剂量应用
20-27
胆固醇
B100
胆固醇的主要载体，经 LDL受体介导摄取而被 外周组织利用，与冠心 病直接相关
促进胆固醇从外周组织 移去、转运胆固醇至肝 脏或其他组织再分布， HDL与冠心病负相关 可能与冠心病相关
高密度脂 蛋白 （HDL）
1.063-1.210
8-10
磷脂， 胆固醇
A1、A2、 Cs
主要是肝脏和 小肠合成
10 血脂异常治疗的其他措施
（1）脂蛋白血浆置换 FH 和 HoFH 患者重要的辅助治疗措施 价格昂贵，耗时及存在感染风险 （2）肝移植和其他手术治疗 可使 LDL-C 水平明显改善，但有多种弊端， 极少应用
11 特殊人群的血脂异常治疗
1. 糖尿病
• 糖尿病合并血脂异常主要表现为 TG 升高，HDL-C 降低，LDLC 升高或正常 • 调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险
高润霖 胡大一 李光伟 李 勇 陆菊明 宁田海 王拥军 鄢盛恺 曾定尹 赵水平
《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》
新版指南修订工作组： 组长：诸 骏 仁 主要执笔人： 赵 水 平 陆 国 平 赵 冬 李 建 军 高 润 霖
学术秘书： 陈 伟 伟 马 丽 媛
《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》
• • • •
5 血脂异常筛查
• 早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施 ASCVD 防治措施的重要基础 • 既包括已经患有 ASCVD 的人群，也包括尚未患有 ASCVD 的人群 • 建议20～40岁成年人至少每5年测量一次血脂（包括 TC、LDL-C、 HDL-C和TG）；建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂 • ASCVD 患者及其高危人群，应每3～6个月测定一次血脂。因 ASCVD 住院患者，应在入院时或入院 24 h 内检测血脂
• 应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C 目标水平 。40 岁及以上 糖尿病患者血清 LDL-C 水平应控制在 2.6 mmol/L （100 mg/dl） 以下，保持 HDL-C 目标值在 1.0 mmol/L （40 mg/dl）以上
• 首选他汀类药物治疗，如合并高 TG 伴或不伴低 HDL-C 者，可 采用他汀类与贝特类药物联合应用
前言 1 血脂与脂蛋白 2 血脂检测项目 3 血脂合适水平和异常切点 4 血脂异常分类 5 血脂异常筛查 6 总体心血管危险评估 7 血脂异常治疗原则 8 治疗性生活方式改变 9 调脂治疗药物 10 血脂异常治疗的其他措施 11 特殊人群的血脂异常治疗
前
•
• • • •
• •
言
近三十年来，我国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常 患病率明显增加 2010年～2030年我国心血管病事件将增加约920万 儿童及青少年高胆固醇血症患病率也显著升高 未来中国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重 以LDL-C或TC升高为特点的血脂异常是ASCVD重要的危险因素； 降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险 有效控制血脂异常，对我国 ASCVD 防控具有重要意义 我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率仍处于较低水平， 血脂异常的防治工作亟待加强
5.
6.
不同ASCVD 危险人群降脂治疗的达标值
危险等级
LDL-C
<3.4 mmol/L (130 mg/dl)
非-HDL-C
<4.1 mmol/L (160 mg/dl)
低危、中危 高危 极高危
<2.6 mmol/L (100 mg/dl) <1.8 mmol/L (70 mg/dl)
<3.4 mmol/L (130 mg/dl)
• 总体心血管危险评估应按推荐的流程进行
• 对年龄低于55岁的中危人群应关注心血管病余生危险
6 总体心血管危险评估
• 个体发生 ASCVD 危险的高低不仅取决于胆固醇水平高低，还取 决于同时存在的 ASCVD 其他危险因素的数目和水平 • ASCVD总体危险并不是胆固醇水平和其他危险因素独立作用的简 单叠加，而是胆固醇水平与多个危险因素复杂交互作用的共同 结果 • 评价 ASCVD 总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗 的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的 综合治疗决策，从而最大程度降低患者 ASCVD 总体危险
•
包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、 PCSK9抑制剂等
• •
他汀类：血脂异常药物治疗的基石 在人类 ASCVD 防治史上具有里程碑式的意义 适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD患者
2.主要降低 TG 的药物 （1）贝特类 （2）烟酸类 （3）高纯度鱼油制剂 3.调脂药物的联合应用 （1）他汀与依折麦布 （2）他汀与贝特 （3）他汀与 PCSK9 抑制剂 （4）他汀与鱼油制剂
0.950-1.006
30-80
TG
B100、E、 Cs
肝脏合成
转运甘油三酯至外周组 织，经脂酶水解后释放 游离脂肪酸 属LDL前体，部分经肝 脏摄取
1.006-1.019
27-30
TG 、 胆固醇
B100、E
VLDL中TG经 脂酶水解后形 成 VLDL和IDL 中TG经脂酶水 解后形成
1.019-1.063
脂蛋白（a） [ LP(a)]
1.055-1.085
26
胆固醇
B100、（a）
肝脏合成后与 LDL形成复合 物
2 血脂检测和临床意义
基本项目 总胆固醇(TC)L-C) 其他项目 载脂蛋白A1(apoA1) 载脂蛋白B(apoB) 脂蛋白(a)[Lp(a)]
7 血脂异常药物治疗原则
1. 临床上应根据个体 ASCVD 危险程度，决定是否启动 药物调脂治疗 2. 将降低LDL-C水平作为防控 ASCVD 危险的首要干预靶点， 非-HDL-C可作为次要干预靶点 3. 调脂治疗需设定目标值：极高危者 LDL-C<1.8 mmol/L； 高危者<2.6 mmol/L；中危和低危者<3.4 mmol/L
7 血脂异常药物治疗原则
4. LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C至少 降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者， LDL-C仍应降低30%左右 临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜 应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受 情况，适当调整剂量
若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用
中国ASCVD一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准 [ mmol/L (mg/dl) ]
分层
理想水平
TC
LDL-C <2.6(100) <3.4(130)
3.4(130)
HDL-C
非-HDL-C <3.4(130) <4.1(160) 4.1(160) 且< 4.9(190) 4.9(190)
2. 高血压
• 高血压合并血脂异常者，调脂治疗应根据不同危险程度 确定调脂目标值 • 调脂治疗能够使多数高血压患者获得很好的效益，特别是在减少 冠心病事件方面可能更为突出 • 因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者均应启动他汀 治疗 • 新近公布的 HOPE-3研究结果提示，对于中等危险者，他汀类治 疗显著降低总体人群的心血管事件；对于收缩压＞ 143.5 mmHg 的亚组人群，他汀与降压药联合应用，使心血管危险下降更为显 著
TG <1.7(150)
合适水平 <5.2(200) 边缘升高 5.2(200) 升 降
且< 6.2(240) 且< 4.1(160) 高 6.2(240) 4.1(160) 低 <1.0(40)
1.7(150) 且<2.3(200) 2.3(200)
4 血脂异常分类
• • •
病因分类 原发性高脂血症 继发性高脂血症 家族性高胆固醇血症 临床分类 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低HDL-C血症
脂蛋白的特性和功能
分类 水合密度 （g/mL） <0.950 颗粒大 小(nm) 80-500 主要脂质 主要载脂 蛋白 B48、A1、 A2 来源 功能
乳糜微粒 （CM）
TG
小肠合成
将食物中的甘油三酯和 胆固醇从小肠转运至其 他组织
极低密度 脂蛋白 （VLDL） 中间密度 脂蛋白 （IDL） 低密度脂 蛋白 （LDL）
—《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》导读
吐故纳新，鉴往知来
《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》
新版指南修订工作组成员： 陈 红 陈伟伟 陈文祥 董吁钢 高 炜 高 妍 葛均波 韩雅玲 霍 勇 纪立农 贾国良 贾伟平 李建军 李向平 李小鹰 李 莹 廖玉华 刘 静 刘梅林 陆国平 陆宗良 马冠生 马 虹 宁 光 潘柏申 潘长玉 彭道泉 沈卫峰 王增武 吴学思 武阳丰 徐成斌 严晓伟 杨晓光 叶 平 游 凯 曾正陪 詹思延 张 运 赵 冬
1 血脂与脂蛋白
• 血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂） 等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG • 在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在
• TG 是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形成
• 血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成 脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢