入院记录示例

入院记录示例

姓名：李XX 出生地：长沙

性别：男职业：工人

年龄：52岁入院时间：2005年3月21日8时30分

民族：汉记录时间：2005年3月22 日10时30分

婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人

发病节气：春分前l天

问诊：

主诉：发热、恶寒、头痛2天。

现病史：患者自诉，2日前同学聚会，衣着较少，回家后感觉头痛、头晕乏力、恶寒发热无汗，咽痛，自以为是“感冒”而未治疗，第二天晨起后病情加重，自测体温39.1℃，畏寒，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咽痛流涕，咳嗽频作，痰白而稀，不欲饮食，自服速效伤风胶囊2次无效，遂于今日来本院急诊。查T 39.2℃，血常规示WBC 6×109／L，N 0.63，L 0.37，胸透正常，急诊以“感冒”收入我病区。现症见：高热恶寒，无汗，头痛连及项背，周身酸楚乏力，咳嗽，少痰，咽痛，口渴，纳差，小便黄，大便可，夜寐欠安。

既往史；2年前体检时发现血压为160／90mmHg，近2年多次检查血压维持在160～140／90～80mmHg之间，一直未治疗。否认肺结核、慢支、肝炎病史，无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病史，亦无外伤、手术、中毒、输血史，对磺胺药物过敏，未询及其他药物及食物过敏史。

个人史：出生地北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，无血吸虫疫水接触史，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，抽烟，每日一包，不嗜酒，性情急躁。

婚育史：27岁年结婚，爱人体健。育1女，体健。

家庭史：母亲年过八旬，尚健。父亲因“脑出血”于1988年64岁时去世。家族中未询及其他遗传病史。

中医望、闻、切诊：神识清楚，精神不振，表情痛苦；面色略红；发育正常，营养中等，形体适中；自动体位，行动自如；语声重浊，语言清晰，气促而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无呕恶、太息、呻吟、腹鸣之声。未闻及异常气味。

舌尖红，舌苔黄白相兼，脉浮数。

体格检查．

T 39.2℃P 102次／分R 21次／分BP l30／80mmHg

神清合作，发育正常，营养中等，急性病容，呼吸稍急，表情痛苦，自动体位。全身浅表淋巴结无肿大，咽部轻充血，腭垂居中，扁桃体无肿大、充血、假膜或分泌物。颈软，无抵抗及强直。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率102次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及异常包块，肝脾肋下未扪及。脊柱四肢无畸形，脑膜刺激征阴性，病理反射未引出。

辅助检查

血常规(2005.3.21)：Hb 140g／L，WBC 6×109／L，N 0.67，L 0.33。

尿常规(2005.3.21)：正常。

大便常规(2005.3.21)：正常。

胸部正位片(2005.3.21)：正常。

初步诊断：

中医诊断：表寒里热证时行感冒

西医诊断：流行性感冒

医师：(签全名)