精神科入院记录一病史调查记录表

8精神活性物质使用情况：吸烟年，日量支；饮酒年日量毫升，吸食海洛因年，日量克；其它：
9（有无）反社会行为，如有，具体行为记录为：
10病前人格：（内向中间外向），（有无）特殊人格，如有则记录：
11病前（有无）重大生活事件，如有，与疾病发生的关系（密切相关无关）
四家族史
1两系三代内血亲（有无）患精神疾病情况如有，患病：与患者的关系：
2童年发展，婴幼儿期语言及行为发育（有无）延迟:
3学校教育：岁启蒙，最后学历为：在学校成绩、人际关系与行为或品行（好一般差）
4（有无）宗教信仰，如有，信教。
5职业史：岁参加工作，对其工作能力、人际关系评价（好一般差）
6月经生育史：初潮岁，周期天LMP月日，（有无）痛经，初次生育年龄岁，孕流存
7婚姻史：岁初婚，现配偶文化程度：身体状况：性格：夫妻关系：婚内性生活：
6（有无）伤寒、结核、肝炎等传染病史，如有岁首次发现，目前（是否）治愈
7（有无）性传播疾病史（A梅毒、B淋病C其它：）疾病名称：目前（是否）治愈
8（有无）躯体疾病史，如有岁首次发生,疾病名称:
9（有无）过敏史，如有，对过敏
10（有无）按计划预防接种史。
三个人史
1第胎（顺产早产足月产过期产）出生过程（有无）异常，妊娠：（正常异常）:
2（有无）物质滥用者如有，则记录：
病史提供者声明：患者的上述病史资料系本人提供；如有隐瞒或失实而误导医师的诊断或治疗所出现一切不良后果概与医生及医院无关！认可签名：与患者的关系：
病史调查、记录医师签名：
2输血史（有无）血型为：（A B O AB型）如有年在医院输血毫升
3（有无）抽搐、昏迷史，（有无）鼻衄、皮肤紫癜、皮肤出血点、咯血、便血、尿血。如有首次发作于年月，目前（是否）仍然发作，以药物治疗，日用量：
4（有无）感染、高热史约岁发生，约过日治愈，（有无）后遗症
5（有无）其他重大手术史如有年进行，手术名称：
患者姓名
工作单位/目前住址
患者性别
病史提供者姓名
可靠程度
身份证号码
患者职业/工种
患者籍贯
Hale Waihona Puke 本次入院时间婚姻状况病史调查时间
主诉：
一、现病史
起病后，无畏寒发热、昏迷抽搐、尿频尿急、二便失禁，无咳嗽咯痰、心悸气短等表现，饮食如常，间断睡眠，体重无明显变化。
二既往史
1脑疾病史（有无）如有年发生,在医院治愈。（是否）进行脑部手术：