日照市城镇居民基本医疗保险试行办法

日照市城镇居民基本医疗保险试行办法第一章总则第一条为建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。

具体包括：（一）托幼机构在册儿童、全日制中小学校（包括职业高中、中专、技校）在校学生、18周岁以下非在校少年儿童（以下简称“未成年居民”）；（二）具有本市城镇户籍的男满60周岁、女满55周岁的人员（以下简称“老年居民”）；（三）其他具有本市城镇户籍的人员（以下简称“一般居民”）。

第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持低水平、广覆盖、保大病、自愿参保缴费的原则。

城镇居民基本医疗保险制度应与城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和社会医疗救助制度统筹兼顾、协调发展。

城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策，统一标准。

市辖区统一管理，各县暂时独立运作，待条件成熟时实行市级统筹。

第四条市劳动保障部门负责全市城镇居民基本医疗保险政策拟制、组织实施及业务指导等。

各区县劳动保障部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险工作的组织实施、监督检查等工作。

各区县劳动保障部门所属的社会医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的业务经办工作。

街道办事处（乡镇政府）、社区、学校等有关单位（以下简称代办机构）按照本办法规定，做好城镇居民基本医疗保险的宣传发动、参保登记、保险费收缴、医疗服务管理及相关工作。

发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划，并督促落实。

财政部门会同有关部门负责拟制城镇居民基本医疗保险政府补助政策，做好预算安排、资金拨付和基金监管等工作；承担同级城镇居民基本医疗保险工作所需经费。

卫生部门负责定点医疗机构管理,为参保居民提供优质医疗服务。

教育部门负责组织协调在校中小学生及在托儿童统一参保缴费，其他学校由其主管部门组织协调学生统一参保缴费。

民政部门负责享受本市最低生活保障的城镇居民认定，进一步加强医疗救助工作，搞好社会医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接。

残联负责重度残疾人的身份认定等工作。

公安、审计、物价、食品药品监督等部门按照各自的工作职责，配合劳动保障部门共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第五条加强城镇居民基本医疗保险管理服务机构和队伍建设。

建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。

第二章基金筹集第六条城镇居民基本医疗保险费以个人或家庭缴费为主、政府补助为辅。

个人缴费和政府补助按以下标准筹集：（一）未成年居民按每人每年90元的标准筹集。

其中个人缴纳30元，政府补助60元；（二）老年居民按每人每年260元的标准筹集。

其中个人缴纳140元，政府补助120元；（三）一般居民按每人每年260元的标准筹集。

其中个人缴纳180元，政府补助80元。

以上城镇居民中的城市低保对象和重度残疾人的参保缴费，主要由政府补助。

其中，未成年居民每人每年缴纳20元，政府补助70元；老年居民和一般居民每人每年缴纳20元，政府补助240元。

政府补助资金，除省级财政补助外，其余部分，市和区县财政各负担一半。

市属中小学校的学生（包括在托儿童）的财政补助资金由市级财政全额承担。

政府补助资金每年列入预算，由财政部门直接划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

参保居民属于用人单位职工供养的直系亲属，其个人缴费部分，提倡有条件的单位给予适当补助。

个人缴费和单位补助资金执行国家规定的税收鼓励政策。

第七条城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。

每年的10月1日至12月20日为缴费期，缴纳下年度全年医疗保险费，以每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。

城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费，应在规定时间内一次性缴纳到所属代办机构。

代办机构代收的保险费应及时转入社会保险经办机构，不得截留、挪用。

城镇居民基本医疗保险费由以下单位负责收缴：（一）中小学生及在托儿童由所在学校、托幼机构负责代收；（二）其他城镇居民以家庭为单位由其户籍所在地或居住地代办机构负责收缴。

没有社区服务机构的单位职工供养的直系亲属（户籍在本单位的），符合参加城镇居民医疗保险条件的，由职工所在单位帮助参保，到就近的社区或街道办事处（乡镇）参保缴费。

第八条符合参保条件并在本办法规定缴费期内参保缴费的城镇居民，享受下一年度基本医疗保险待遇。

对符合参保条件未按时参保或参保后中断缴费的，以后参保或续保时，须补缴自城镇居民基本医疗保险制度实施以来或中断缴费期间欠缴的应由个人负担的基本医疗保险费，缴费次年起满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。

第九条已参加城镇职工基本医疗保险的职工，不得变更身份参加城镇居民基本医疗保险。

已按本办法参保的城镇居民，调整为参加城镇职工基本医疗保险后，执行城镇职工基本医疗保险有关规定。

退休核定缴费年限时，如不满最低缴费年限，其按一般居民和老年居民身份参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限可折算为城镇职工基本医疗保险缴费年限，具体办法另行制定。

第三章基本医疗保险待遇第十条城镇居民基本医疗保险基金的使用坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。

城镇居民基本医疗保险以大病统筹为主，重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗，适当兼顾一般门诊医疗和在校学生的意外伤害医疗。

第十一条参保居民的基本医疗保险统筹基金支付，执行城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围，具体支付标准另行制定。

未成年居民的目录范围按国家和省有关规定执行。

第十二条医疗保险统筹基金支付住院医疗费用设置起付标准和年度最高支付限额。

在一个年度内，第一次住院一、二、三级医院的起付标准分别为300元、400元、500元，第二次住院的起付标准减半，自第三次起不再设起付标准。

年度最高支付限额为未成年居民8万元，其他居民5万元。

第十三条住院治疗的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额部分，支付比例分别为：一级医院60%，二级医院55%，三级医院50％。

参保居民连续缴费每满三年，住院费用统筹基金支付比例提高1个百分点，最高提高5个百分点。

因病情需要转往异地住院治疗的，参照城镇职工基本医疗保险转诊转院程序及有关规定办理。

经批准异地转院发生的医疗费用，以及探亲、旅游等外出期间发生的急诊留院观察或住院医疗费用，个人先自负20%后，再由医疗保险统筹基金按三级医院的起付标准和支付比例支付。

第十四条参保居民经确认患恶性肿瘤放化疗、白血病化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血五种门诊大病发生的门诊医疗费用，在一个医疗年度内，统筹基金支付起付标准为500元，起付标准以上至最高支付限额部分，与住院医疗费用支付比例相同。

最高支付限额与住院医疗费用合并计算。

以后增加门诊大病病种，由市劳动保障部门确定。

第十五条在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用的参保居民，下一年度可享受门诊医疗补助。

享受门诊医疗补助的居民到本人选定的定点社区卫生服务机构就医时，其门诊医疗费用由基本医疗保险统筹基金补助15%，一个年度内最高补助额为老年居民和一般居民40元，未成年居民20元。

当年有结余的，可结转下年度使用。

鼓励参保居民在定点社区卫生服务机构就医，逐步实行社区首诊、双向转诊以及家庭病床等制度。

第十六条在校学生（包括在托儿童）发生的无责任人意外人身伤害事故，其门、急诊费用100元以上部分，医疗保险统筹基金支付60%，每个医疗年度最高支付1000元；住院治疗的按住院有关规定执行。

第十七条参保居民因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自残、美容、整形、先天性疾病康复性治疗、交通事故、医疗事故、意外伤害（学生除外）等发生的医疗费用，以及其他不应在城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第四章医疗保险管理和基金监督第十八条城镇居民参加基本医疗保险住院和门诊大病的医疗管理，参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十九条城镇居民基本医疗保险实行统一定点就医制度。

市辖区定点医疗机构由市劳动保障行政部门在充分征求同级卫生行政部门和财政部门意见后确定，莒县、五莲县由当地劳动保障行政部门在充分征求同级卫生行政部门和财政部门意见后确定。

参保居民到市级定点医疗机构就医，无须办理转诊转院手续，住院治疗的，出院时在医院即时结算。

第二十条定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。

配备专（兼）职管理人员，做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。

第二十一条定点医疗机构的确定部门及医疗保险经办机构负责对定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定情况的监督检查，定点医疗机构应当积极配合。

对不符合规定的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。

第二十二条城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行，基金利息收入并入统筹基金。

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，单独列帐，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

各区县建立城镇居民基本医疗保险风险基金制度，每年按年筹资总额的3％提取，达到年筹资总额的10%后不再继续提取。

风险基金动用后，应及时补充，以保持应有的规模。

第二十四条建立由政府有关部门、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。

第二十五条劳动保障部门应当设立并公开监督举报电话。

对违反城镇居民基本医疗保险有关规定的，可以向劳动保障部门举报。

第五章法律责任第二十六条参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的,由劳动保障部门责令退还,视情节轻重给予通报批评,停止其当年医疗保险待遇；构成犯罪的,提请有关部门依法追究刑事责任。

第二十七条定点医疗机构违反本办法，采取冒名顶替、挂床住院、伪造医疗文书等手段骗取医疗保险基金的，按照国家有关规定，扣除发生的违规费用，由劳动保障部门根据有关法律法规给予通报批评、限期整改、暂停定点资格等处罚。

情节严重的，取消其医疗保险定点资格，两年内不得重新定点。

第二十八条定点医疗机构工作人员伙同他人骗取医疗保险基金的，不认真确认参保居民身份造成基金流失的，由劳动保障部门根据有关规定追回发生的费用，构成犯罪的，提请有关部门依法追究刑事责任。

第二十九条劳动保障行政部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守、循私舞弊，损害参保居民合法权益,或者造成医疗保险基金流失的,依法给予行政处分；构成犯罪的, 提请有关部门依法追究刑事责任。

第六章附则第三十条城镇居民基本医疗保险个人缴费和政府补助标准、待遇标准需要调整时，由市劳动保障部门会同市财政部门提出具体方案，报市人民政府批准。

第三十一条本办法自2008年10月1日起施行。