心脏刀刺伤的诊断和治疗

心脏刀刺伤的诊断和治疗
作者单位:400020重庆,解放军324医院急诊科
赵俊胜,任慧琴,乔着意
[摘要]　目的　总结12例心脏刀刺伤抢救与治疗的经验及教训,探讨建立急诊手术室行心脏穿透伤抢救的可行性和必
要性。

方法　本组12例均为刀刺伤,在伤后10m in ～2h 入院就诊,创口大多在心脏危险区。

位于左侧胸壁8例,位于右侧胸壁4例。

5例有急性心包填塞表现,4例意识丧失,2例血压测不到,脉搏不能触及,呼吸微弱。

本组伤员全部采取急诊手术治疗。

结果　1999年8月～2004年5月有6例由急诊科直接送入住院部手术室手术,存活4例,死亡2例。

2004年7月～2007年12月6例均在急诊手术室与胸心外科合作手术,全部存活。

结论　心脏穿透伤病人的抢救成功与否,关键在于快速诊断、及时的术前处理和紧急手术。

建立急诊手术室是可行的和必要的,可为抢救心脏穿透伤争取时间,提高存活率。

[关键词]　刀刺伤;心脏破裂;急诊手术
中图分类号　R 641 文献标识码　A
文章编号　100420188(2010)0720761202 do i:10.3969/j .issn .100420188.2010.07.028
刀刺伤所致心脏破裂的伤员,是急诊科及胸心外科最危重病病人之一,由于伤势危重,若不采取直接、果断的抢救治疗,死亡率极高。

近几年,随着急诊手术室建立及我科与胸心外科的合作,对心脏破裂认识的提高,积极快速开展急诊开胸探查手术,使许多伤者转危为安,挽救了伤者生命。

我院自1999年8月～2007年12月,共手术抢救由刀刺伤所致心脏破裂12例,存活10例,死亡2例,现将抢救结果报告如下。

1　资料与方法
1.1　病例资料　本组12例中,男10例,女2例,年
龄16～52岁,平均34岁,均为被人用刀直接刺伤。

病人在伤后10m in ～2h 入院就诊。

表现为精神紧张、烦躁或表情淡漠,伤口有急性溢血或涌气血;心率快,四肢凉,脉压低,血压低;呼吸困难,呼吸快或呼吸浅慢。

创口大多在心脏危险区(上界为锁骨,下界为肋弓、剑突下,两侧为经乳头线)。

位于左侧胸壁8例,位于右侧胸壁4例。

5例有急性心包填塞表现,4例意识散失,2例血压测不到,脉搏不能触及,呼吸微弱。

1999年8月～2004年5月6例伤者从进急诊科到手术时间20m in ～1.5h 不等,平均约40m in;2004年7月～2007年12月6例伤者从进急
诊科到手术时间5～30m in,平均20m in 。

1.2　治疗方法　本组伤员全部采取急诊手术治疗。

切口根据刀刺伤口部位选择左或右前外第四肋间开胸切口9例;前胸正中剑突下切口1例,胸腹联合切口探查1例。

手术操作:首先找到心包破裂口,由此剪开心包,缓解心包填塞,并用手指压迫伤口临时止
血,快速吸净积血,显露伤口位置。

对房壁损伤,用无创侧壁钳或心耳钳夹闭伤口,然后再进行缝合或结扎;室壁损伤,用带心包垫片的双针无创缝线经手指压住的边缘两侧做贯穿心壁全层缝合,边缝合边结扎止血,临近冠状动脉,作冠状动脉下褥式缝合。

术中证实伤及右心房2例,右心室5例,左心室3例,左心房2例。

同一伤口或另有伤口伤及多脏
器损伤,如肺破裂、脾破裂、肋间血管破裂等3例,其中较重1例伤处多达17处,合并肺破裂、膈肌破裂、胃破裂、胸廓内动脉破裂、多处软组织损伤。

单纯心脏破裂5例。

心脏裂口0.3～3.5c m ,心包积血80～400m l,胸腔积血200～3000m l 。

临床分型
〔1〕
:
亚临床型2例,临床型10例;心包压塞型5例,失血休克型7例。

2　结果
手术行心脏修补12例,肺修补3例,肺叶切除2例,脾切除3例,胃修补1例,肋间血管结扎4例,
胸廓内动脉修补1例。

1999年8月～2004年5月,有6例由急诊科直接送入住院部手术室手术,存活4例,死亡2例。

2004年7月～2007年12月,有6
例均在急诊手术室与胸心外科合作手术,全部存活。

2例术后出现胸腔感染,经胸腔引流1～3个月治
愈;1例术后心前区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音,经彩超证实为室间隔缺损,半年后在我院体外循环下行室间隔破裂修补术。

3　讨论
心脏穿透伤的成功抢救关键是快速准确判断、诊断,缩短术前准备时间,在抗休克同时,尽快手术解除心包填塞,心肌修补,止血等。

3.1　快速诊断　心脏穿透伤病人病情危重,死亡原因主要为失血性休克和急性心包填塞,因此,快速诊断是心脏穿透伤患者能否抢救成功的关键。

最可靠的诊断依据是伤口位置在心脏投影区〔2〕,结合伤者有动脉压下降、脉压差减小、心音遥远、窒息感、苍白或呼吸困难、紫绀等情况,基本可确诊。

床旁胸部B 超及X线的检查,对于早期明确诊断有一定的帮助,但不能因依赖检查而浪费宝贵的抢救时间。

近年有国内外学者主张放弃一些诊断价值有限的辅助检查,如床旁B超,胸部X片、CT,心包穿刺等〔3〕。

在心脏危险区刀刺伤患者,一旦出现失血性休克、心包填塞、呼吸困难等症状中的1个或2个,均应首先考虑到有心脏破裂的可能,尤其是一旦确定伤口进入胸腔,均应即刻行确定性剖胸探查手术。

本组12例均在未作任何其他辅助检查,取消了病房停留时间,2004年5月以前在积极抗休克同时,由急诊科医护人员直接送人病区手术室行开胸手术治疗, 2004年7月以后采取直接进入急诊科手术室尽快手术。

3.2　术前支持治疗　心脏穿透伤病人的伤情进展取决于心肌损伤程度和心包引流通畅情况。

临床分型对于心脏穿透伤病人的治疗决策有一定的指导意义。

对于术前大量输液及是否行心包穿刺等问题,国内外学者仍有不同见解。

根据本组资料,有以下体会:(1)接诊怀疑心脏损伤病人后,常规行颈静脉穿刺置管,建立多条补液通道,如考虑置管困难,即刻行胫前骨髓腔快速补液。

(2)失血休克型病人多伴有伤侧大量血胸,胸腔积血>2000m l,在严重休克情况下施行手术,容易因不能耐受麻醉和手术导致术中死亡。

对这类病人在紧急手术的同时,快速补入2000～3000m l液体,以胶体液、O型红细胞悬液、血定安代血浆等为主,必要时以多巴胺等药物提升血压,控制收缩压在70mmHg左右为好。

(3)同时准备胸血回收装置具有重要作用。

(4)心包填塞病人胸腔积血量<1000m l,且伴有颈静脉怒张明显,术前避免大量扩容,在紧急开胸止血后,再迅速补充失血量,W eslabe〔4〕曾强调这一复苏扩容的治疗原则。

(5)不主张常规使用心包穿刺,但对于部分亚临床型的病人,能起到一定的诊断及减压治疗作用。

3.3　紧急抢救手术　心脏穿透伤病人原则上均应紧急手术治疗。

一旦考虑有心脏裂伤,应直送手术室甚至直接床旁开胸探查。

手术切口可根据胸部伤口而定,绝大多数可在非体外循环下完成心脏修补。

关于手术切口选择,一般采用伤侧前外侧切口剖胸,手术显露并不困难,尚可同时处理肺或肋间血管的损伤。

冠状动脉下裂口,应作潜行冠状动脉下方的肌层缝合〔5〕。

即使濒于死亡的病例,亦应积极抢救,边行心脏按压,边行心脏修补术,行电复律或电除颤,不应轻易放弃。

本组有2例在心跳停止5m in 左右,仍坚持心脏按压等抢救,于抗休克同时,在急诊手术室紧急开胸手术,终于挽救了病员生命。

3.4　建立急诊手术室　对抢救心脏穿透伤病员,应争分夺秒。

建立急诊手术室后,为病员手术抢救争取了时间。

2004年前2例心脏刀刺伤病员,进入急诊科时生命体征相对平稳,1例为心包填塞,在送往手术室途中出现心脏停搏,边心外按压边送手术室,开胸探查心包积血600m l,右心室有一1c m裂口,予修补,尽管积极抢救,但仍未能挽救病员生命; 1例为左心室裂伤并脾破裂,在送往手术室过程中大量出血,出血量约4000m l,尽管积极手术,病员生命仍未挽救。

近年来,医院成立急诊手术室,在极短时间病员就能获得手术,避免不必要的搬动及搬动过程中的继发损伤,为挽救病员生命争取了时间。

同时加强与胸心外科合作,成立合作治疗手术组。

【参考文献】
〔1〕　石应康,田子朴,袁宏声,等.穿透性心脏损伤的临床分型与处理[J].中华创伤杂志,1994,10:60261.
〔2〕　E A华格纳.胸部伤外科学[M].北京:解放军出版社,1986: 2382239.
〔3〕　Marshall W G,Bell J L,Kouchoukos N T.Penetrating cardiac trauma[J].J Trauman,1994,24:1472149.
〔4〕　Weslabe R.Resuscitati on in thoracic trau ma[J].B r J Surg,1994,81: 9292931.
〔5〕　顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海:上海科学出版社,2003:137.
(收稿日期:2009210218　修回日期:2010204228)。