发热的诊断与鉴别诊断

由于多种不同原因致人体产热大于散热,使体温超过正常范围称为发热(feｖer),临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。高热指体温超过３9．１℃、

ﻫ一、诊断

ﻫ(一)病史询问要点

详细询问病史,要注意:

1、诱因:发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史;近1～3周内有无传染病疫区逗留史;１个月内有无血吸虫病疫水接触史。皮肤外伤及疖痈就是诊断败血症得线索。有传染病疫区逗留史,考虑急性传染病;腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。ﻫ 2. 发病季节:冬春季节发病,多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎;夏秋季节发病,多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑、

3、热型: ﻫ(1)稽留热:见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。

(2)间歇热:见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。ﻫ(3)弛张热:见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。

(4)回归热:见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。ﻫ(5)波状热:见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。ﻫ(6)不规则发热:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等、

(7)消耗热:见于脓毒血症、败血症等、

(8)双峰热:见于革兰氏阴性杆菌败血症。

4。体温升降方式:

骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。

５、伴随症状

(1)发热伴寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、ﻫ(2)伴咽痛,多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎;伴咳嗽、咳痰,见于急性呼吸道感染及肺部感染。ﻫ(3)伴胸痛者,见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。ﻫ(4)伴腹痛、恶心、呕吐者,见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。

(5)伴头痛者,见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。ﻫ(6)伴肌肉痛者见于肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团病、钩端螺旋体病、药物热等、

(7)全身关节痛,见于结缔组织病、痛风、银屑病性关节炎等。ﻫ(8)伴神经障碍者,见于脑炎、脑膜炎、感染中毒性脑病、脑出血、中暑、颞动脉炎、红斑狼疮脑病等。

(9)发热伴明显中毒症状见于严重感染,尤其就是败血症、

(10)就是否伴有皮疹及出疹时间:发热1日出现皮疹见于水痘;２日出现皮疹,见于猩红热;３日出现皮疹,见于天花;4日出现皮疹,见于麻疹;５日出现皮疹见于斑疹伤寒;6日出现皮疹见于伤寒、ﻫ

(二)、体格检查ﻫ应做全面得体格检查,但应注意:

1、一般状况及全身皮肤黏膜检查,注意全身营养状况。恶病质提示重症结核、恶性肿瘤、注意有无皮疹及皮疹类型:斑疹见于丹毒、斑疹伤寒;面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示系统性红斑狼疮(SLE);环形红斑见于风湿热;丘疹与斑丘疹见于猩红热、药物热;玫瑰疹见于伤寒与副伤寒。睑结膜及皮肤少许淤点,指端、足趾、大小鱼际肌有压痛得ｏsleｒ小结见于感染性心内膜炎。软腭、腋下有条索状或抓痕样出血点,见于流行性出血热。皮肤散在淤点、淤斑、紫癜见于再生障碍性贫血、急性白血病及恶性结缔组织病。大片淤斑提示弥散性血管内凝血;有皮肤疖肿者要考虑败血症与脓毒血症、

2. 注意全身淋巴结有无肿大、局部淋巴结肿大,质软,有压痛,考虑相应引流区域有炎症。局部淋巴结肿大,质硬,无压痛,可能为癌肿转移或淋巴瘤。全身淋巴结肿大见于淋巴瘤、急慢性白血病、传染性单核细胞增多症、系统性红斑狼疮等。ﻫ3、头颈部检查:结膜充血多见于麻疹、出血热、斑疹伤寒;扁桃体肿大,其上

附有黄白色渗出物,考虑化脓性扁桃体炎;外耳道流出脓性分泌物为化脓性中耳炎;乳突红肿压痛为乳突炎;颈项强直见于脑膜炎、脑膜脑炎;甲状腺肿大伴突眼伴高热见于甲亢危象。ﻫ４. 心脏情况:心脏扩大,新出现收缩期杂音提示风湿热。原有心脏瓣膜病,杂音性质发生改变,要考虑感染性心内膜炎、5。肺部检查:一侧肺局限性浊音,语颤增强,有湿罗音,提示大叶性肺炎;下胸部或背部固定或反复出现湿罗音,见于支气管扩张伴继发性感染,;一侧肺下部叩诊呈浊音,呼吸音、语颤减低,提示胸腔积液、６。腹部检查:胆囊点压痛,Murphy征阳性伴皮肤、巩膜黄染,提示为胆囊炎、胆石症发热、中上腹明显压痛,肋腹部皮肤灰紫色斑(Grｅy-Ｔurneｒ征)或脐周皮肤青紫(Gulｌeｎ征),见于出血坏死性胰腺炎、右下腹或全腹压痛,有时伴腹块,腹壁或会阴部有瘘管,全身营养差,考虑克罗恩病(Crohn病)、肝肿大,质硬,表面有结节或巨块,提示肝癌发热。肝脾同时肿大,可见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮等。季肋点压痛,肾区叩击痛,提示上尿路感染、ﻫ7。四肢及神经系统检查:杵状指伴发热,见于肺癌、肺脓肿、支气管扩张、感染性心内膜炎、关节红肿压痛见于风湿热、红斑狼疮或类风湿性关节炎、克氏征或布氏征阳性见于中枢神经系统感染。

ﻫ(三)、实验室检查ﻫ因发热得病因很多,应根据病因做针对性检查,但应作下列常规检查: ﻫ１. 血常规、尿常规、粪常规。中性粒细胞增加伴发热,常见于细菌感染、大出血、组织损伤后;中性粒细胞减少,见于伤寒、副伤寒、急性病毒感染、疟疾、黑热病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、系统性红斑狼疮、急性播散性结核、急性非白血性白血病、急性粒细胞减少症等。嗜酸性粒细胞增加,常见于药物热、血清病;嗜酸性粒细胞减少见于伤寒。高热伴贫血见于急性溶血、急性再生障碍性贫血、急性非白血性白血病。ﻫ２。寒战高热时应作血培养,血涂片检查。血涂片检查:对诊断疟疾、回归热、白血病、系统性红斑狼疮、钩端螺旋体病等很有帮助、ﻫ3、高热超过1周,应作肥达反应及外斐反应、布氏杆菌凝集试验。

4。怀疑呼吸系统疾病,应做胸部透视或胸部X线检查,做痰培养,痰涂片检查。

5。怀疑肝脏疾病,应做肝功能及腹部Ｂ超检查。

6。有出血倾向,应做出凝血时间、血小板、凝血酶原时间测定等。

７.怀疑泌尿系统感染,应做尿培养。

8、有关节痛者,应做抗链球菌溶血素“O"试验及C反应蛋白、抗核抗体、血沉、血清蛋白电泳、免疫球

9。高热原因未明,用抗生素无效者,有必要做淋巴结活检,骨髓活检。

蛋白等检测。ﻫ

１0. 血清学检查:肥达反应阳性,见于伤寒、副伤寒;外斐反应阳性,考虑斑疹伤寒;布氏杆菌凝集试验阳性,考虑布氏杆菌病;嗜酸性凝集试验阳性,考虑传染性单核细胞增多症;冷凝集试验阳性,考虑支原体肺炎等、ﻫﻫ二、鉴别诊断

ﻫ(一)感染性疾病

１。败血症ﻫ致病菌通过破损得皮肤、黏膜或由其一感染灶中释放出来,经淋巴管及静脉进入血液生长繁殖并产生毒素而致病。常见得就是金黄色葡萄球菌败血症与革兰氏阴性菌败血症、前者起病急、突发寒战、高热、热型多呈弛张热,以多形性皮疹、皮肤黏膜出血点、关节肿痛、心内膜炎及迁徒性化脓病灶为主要临床表现、外周血白细胞及中性粒细胞明显升高、革兰氏阴性菌败血症常为弛张热、间歇热或双峰热,可伴相对缓脉、坏死性皮疹、肝脾肿大及感染性休克。部分患者外周血白细胞可以不高、多次血培养及骨髓培养有助于致病菌得检出,通常认为最好得取血时间应当在抗生素使用之前及寒战高热出现时。鲎溶解

2。结核病

物试验(ＬＬT)阳性提示有革兰氏阴性杆菌内毒素存在,但也有假阳性与假阴性者。ﻫ

(1)粟粒性肺结核

可有高热、寒战、气促及全身中毒症状,胸片示弥漫性小结节影。

(2)浸润性肺结核ﻫ可有发热、咳嗽、咳血痰,乏力、纳减、消瘦、盗汗,痰液结核杆菌培养可阳性,胸片示一侧或双侧上肺斑片或斑点状阴影,同时可有纤维化与钙化。ﻫ(3)肺外结核

包括结核性脑膜炎、结核性胸膜炎、腹膜结核、淋巴结结核、肾结核等。临床有全身中毒症状及相伴症状。血白细胞一般正常或稍增高,可有血沉增快,结核菌素试验阳性。诊断性治疗有效。ﻫ3、伤寒