社会医疗保险学期末考试要点

●风险：客观性、严重性和不确定性。

风险分类：(产生原因)自然风险、社会风险、经济风险、政治风险；（性质）纯粹风险（疾病）、投机风险（股票）；可管理风险（车祸）、不可管理风险（火山爆发）。

●疾病风险定义：所谓疾病风险，是指发生及其所造成健康损失的不确定性。

（狭义:)由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险；（广义）包括了人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险。

疾病风险具有一般风险的共同特点，即疾病风险具有客观性、严重性和不确定性。

●保险定义：是指通过保险人与被保险人（即投保人）签订保险合同，或依据有关法令收取保险费，建立保险基金，保险人对被保险人的财产在遭遇自然灾害或意外事故受到损失进按照合同的规定进行经济补偿，或对人身伤亡、疾病或丧失能力给付保险金的一种方法，即一种对风险所造成的意外损失的经济补偿制度和方法。

两大指标：风险的转移；补偿损失。

●保险的分类：（保险经营性质）社会保险和商业保险；（保险实施形式）强制保险与自愿保险；（保险业务范围）财产保险、人身保险、责任保险等。

●保险的功能：1经济补偿功能，保障生产再分配功能，安定人民生活；2促进风险预防工作，减少社会财富损失；3集聚和融通资金，支援经济建设；4改善投资环境，促进对外贸易和对外开放。

●社会保险概念：所谓社会保险，就是通过国家立法形式，强制筹集和建立社会保险基金，在劳动者（或其亲属、遗属）遭遇失业、工伤、疾病、生育、年老和死亡等风险造成损失、暂时或永久性失去劳动能力或劳动机会时，给予一定的物质帮助，以保障其基本生活需要的一种制度。

●与商业保险区别：1性质（公益性福利性；商业性）2目的（不以营利为目的；以营利为目的）3投保（强制性；自愿参加）4保险费（国家单位个人；个人单位）5保险范围（较广；限定范围）6参保条件（一般全体对象；常有条件和选择性）7机构（政府领导和保险机构；商业性金融机构）8待遇（基本保障；多投多保）●社会医疗保险：是指社会劳动者乃至全体公民因疾病需要治疗时，根据有关法律的规定从国家或社会获得应有的医疗服务，对因疾病造成的经济损失及医疗费用给予可能的补偿，以恢复和保障社会劳动者或公民身体健康的一种社会保险制度。

（福利性、公益性、普遍性、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性）●与商业医疗保险的区别：基本属性不同；保险费筹集办法不同；管理体制不同；保险范围不同；参加保险的条件不同；参保之日至享受医疗保险待遇的时间间隔不同；保险待遇不同。

■社会医疗保险系统的构成：医疗保险系统：在医疗需求与供给以及医疗费用的筹集管理和支配过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维持着医疗保险活动的进行和开展。

医疗保险要素：1医疗服务消费者（被保险人）；2医疗保险机构（保险人）3医疗服务的提供方（医疗单位）；4有关政府部门（管理者）●我国社会医疗保险系统的基本构成：1社会医疗保险（经办）机构（保险人）：政府部门下设的医保中心或社会医疗保险局。

2参保单位和参保人员：参保单位（投保人）：与社会医疗保险经办机构签订医疗保险合同并交纳医疗保险费的保险单持有者；参保人（被保险方）：医疗保险合同中享受保障者。

3医疗机构和药店（卫生服务提供者）：定点医疗机构和定点零售药店。

4政府：规范并监督医疗保险市场环境、秩序、运行。

■社会医疗保险基金的测算：●保险费构成：1.纯保险费，用于“正常”损失的赔付；2.风险附加，用于“异常”损失的赔付，有时将这两部分合称为“净保险费”，简称“保险费”；3.保险经营引起的附加，如管理费、工资、利润与税收。

这三部分之和称为毛保险费或总保险。

●保险费的支出：医疗保险费：1医药补偿费2管理费3风险储备金。

社会医疗bxf1+2+3商业医疗1+2+3+利润，健康1+2+3+预防保险费。

●医药补偿费的测算：年人均医药补偿费=医药费用基数×增加系数×补偿比×保险因子。

医疗费用基数即测算前几年的人均年医药费用水平；增加系数反映了医药价格的上涨、人们对卫生服务需求的提高和由于卫生服务条件的改善等因素所引起的医疗费用增加程度；补偿比又称赔付率，即保险机构对投保者发生的保险范围内的医疗费用的补偿比例；保险因子反映实施保险后对医疗服务利用的影响程度。

●补偿比的测算：补偿比为保险机构支付给患者的医药费占总医药费的百分比。

医药费补偿比的确定是否合适，可以用平衡系数R来进行判断●保险因子的测算：表示补偿比为R 时的医药费用是某一对比补偿点R0时的f(R)倍。

即：f(R)=1+B(R- R0)。

R为补偿比；B是一个待定的系数。

●新型农村合作医疗的基金测算：M+C+H+R。

P合作医疗基金，C大病救助基金H年内没有动用合作医疗基金而安排的常规性体检费用，R风险储备金★社会医疗保险基金是指国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费以及以政府财政拨款的形式集中起来的，有专门机构管理的专款专用的财务资源。

医疗保险基金筹集对象：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中明确规定：城镇所有单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。

●医疗保险基金的筹集渠道：1.单位(或雇主)出资2.个人(雇员)出资3.国家补贴4.基金的利息收入5.调剂收入6.转移收入7.其他收入●征缴对象：1.企业缴纳2.个人缴纳3.政府的参政资助4.基金的投资收益。

●征缴方式、优缺点：1.自由投保式2.强制缴费式3.国家收税式4.储蓄账户式●当前我国医疗保险基金筹集过程中存在的问题：1.企业深化改革给基本医疗保险筹资带来的严重挑战2.选择性参保3.参保单位不如实申报工资总额,减少医疗保险费的缴纳金额4.保费不能及时到位5.人口老龄化对医疗保险筹资的冲击6.经济发展的波动性也是医疗保险筹资面临的一大问题●改革思路：1.通过社会保险立法，从制度上进一步完善社会医疗保险基金的筹集模式；2.加强医疗保险改革的宣传；3.严格把好参保单位的参保审核关；4.强化医疗保险基金征集的催款工作；5.加强内部管理，提供优质服务。

■医疗保险费用偿付定义：医疗保险费用的偿付包括对提供方和需方两部分。

医疗保险费用需方偿付是指医疗保险机构作为主要付费方，对被保险人因病就医所发生的医疗费用，按照保险合同或者法规条款规定的保险范围给予部分或全部经济补偿的行为。

医疗保险费用提供方偿付是指医疗保险付费方对医疗服务提供方所提供医疗服务的偿付，作为其提供医疗服务所消耗的成本的补偿。

●医疗保险费用的偿付内容主要包括：①医疗服务②预防保健与健康促进③基本药物。

*基本医疗保险诊疗项目是指符合以下3个条件的各项医疗技术劳务项目和彩医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：①临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；②由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；③由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

●医疗保险费用偿付的分类方法：1.按偿付水平分类（全额偿付，提供免费的医疗服务；部分偿付）2.按偿付对象分类（直接支付，医疗服务提供方支付；间接支付，参保人先垫付再报销）3.按支付时间进行分类（预付；后付）4.按支付内容分类（对医生的支付；对门诊服务的支付；住院医疗服务；其他如康复药品）5.按支付主体分类（一体化制；分离制）●医疗服务需方偿付方式（一）起付线1.含义：医疗保险费用的起付线方式也可称为扣除保险。

起付线是指被保险人在接受门诊或住院服务时，需要自己支付一定数额的医疗费用；起付线以下的医疗费用由被保险人个人负担，超过起付线部分由保险机构全部支付或与被保险人共同支付。

2.作用及影响：采取起付线的方式的好处主要有3个方面: ①有利于抑制医疗费用的过度消费；②有利于减少管理成本，提高基金使用效率；③确保有限的基金优先用于高费用疾病的医疗服务中，增强医疗保险分担疾病风险的能力。

（二）共付线1.含义：共付法也可称为按比例偿付。

共付法是指被保险人和保险人按照事先约定的比例共同支付医疗保险费用,这一比例又称共付率。

2.作用及影响：共付法的优点是在降低医疗服务价格的同时,促使被保险人去寻求较便宜的医疗服务,实现控制医疗费用的目的。

（三）封顶法（最高限额）：1.含义：它是指医疗保险机构对被保险人一次性或一年医疗费用补偿设立的最高限额的方法，保险机构只偿付在这个限额以下的医疗保险费用，超过限额以上部分则由被保险人自己支付或通过其他的保障方式偿付2.作用及影响：可以控制医疗费用，但对发生大额医疗费用的人群不能发挥减轻医疗负担的作用。

（四）混合偿付方式：是指多种需方偿付方式的组合。

形成优势互补，更有效地促进医疗保险需方合理的医疗服务需求，控制医疗费用的过度增长。

●供方医疗保险费用偿付方式：1.按服务项目支付方式FFS：优：①选择度大，被保险人按价求质，得到满意服务②利于调动医疗服务供方积极性③操作简单④符合一般的市场常规，社会医疗保险各方容易解。

缺：①服务后支付，易导致供方诱导需求现象发生②服务项目繁多，难于制定合理价格，为逐项审核，工作量增加，管理成本较高。

2.按人头支付方式：优①选择度大，被保险人按价求质，得到满意服务②利于调动医疗服务供方积极性③操作简单；④符合一般的市场常规，社会医疗保险各方容易解。

缺①服务后支付，易导致供方诱导需求现象发生②服务项目繁多，难于制定合理价格，为逐项审核，工作量增加，管理成本较高。

3.按服务人次支付方式（平均定额付费）优：①可使医院降低服务成本，减少过度消耗②因支付标准固定，利于缩短患者住院时间③医疗保险的结算、审核等监督管理相对简单。

缺：①因收入与服务次数相关，供方可诱导需求或分解服务人次以求增收②供方为控制成本，可能降低服务质量③尽管操作简单，因种类繁多，情况复杂，难以兑现。

4.按住院床日支付方式（按床日标准支付）：优①医院收入每床日实际服务成本成反比，利于降低成本，提高效率②支付标准单一、固定，减少医保机构工作量，从而利于降低管理成本。

缺①可刺激医院以延长住院时间以增加收入，不利于有效控制医疗②患者病情差异很大，医院为获利，可拒收重患，让其转院③医院为降低成本，可减少服务成本，从而影响服务质量和被保险人的利益。

5.按病种支付方式（按疾病诊断分类定额预付制）优①可促使医院降低成本，减少住院天数，利于医保机构控制住院费用②可促进医院和医务人员提高治疗水平，提高治疗质量③可促进医保机构加强科学管理，尤其是标准化管理，从而提高医保系统的管理水平。

缺①医院为获利，可夸大病情，诱导患者手术和住院，甚至重复住院，造成卫生资源的浪费②由于病种费用固定，医院可减少必要服务，损害患者利益③虽结算方式简单，但管理成本较高。