慢病管理概述ppt课件
合集下载
慢病管理ppt
慢病管理ppt慢性病是指持续存在并进展缓慢、发作频繁的疾病。
主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病等。
据世界卫生组织统计数据，全球约有1.29亿人死于慢性病，占总死亡人数的71%。
面对“慢病”这样的“顽疾”，慢病管理成为了一种重要的医疗模式。
下面，我们将从慢病管理的定义、特点、实施过程、效果与优缺点等方面进行论述。
一、慢病管理的定义慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）是指在医疗机构和社区等环节，采用综合性且协作性的方法和策略，对患有慢性病的患者进行全面诊疗、全过程健康服务、全方位健康指导和长期治疗的一种医疗模式。
其核心目的在于提高慢性病防治水平和病人生活质量，并降低其对医疗服务的需求及医疗成本。
二、慢病管理的特点1. 个性化诊疗：通过对患者生活习惯、心理状态、病情进展等方面的评估，对每位患者制定个性化的治疗方案。
2. 综合性服务：慢病管理覆盖诊断、治疗、护理、预防、康复等多个领域，相对于传统医疗单一化、碎片化等特点，慢病管理是一种全面、连续、协作的综合性服务模式。
3. 队伍合作：慢病管理的实施需要多学科的专业人员之间的协作，包括医生、护士、社会工作者、康复师等。
4. 健康教育：慢病管理强调患者自我管理，通过开展不同形式的健康教育和传授自我治疗技能，提高患者自我管理能力。
5. 效果评估：慢病管理实施过程中，需要对患者的治疗方案、健康状况以及服务结果进行定期的评估，以调整治疗方案并提高管理效果。
三、慢病管理的实施过程1. 初步评估：对患者进行身体检查、病史记录、健康生活方式评估等，明确病情及治疗需求。
2. 制定治疗方案：遵循个性化原则，以患者需求为基础，制定具体、可行的治疗计划。
3. 实施治疗：在开展患者治疗过程中，采用多种治疗手段，有效控制患者病情。
4. 健康教育：对患者进行有针对性的健康教育，指导改善患者生活方式，有效控制病情。
5. 评估治疗效果：定期到社区卫生服务机构或医院对患者的治疗、康复等方面进行评估，调整治疗方案，提高治疗效果。
慢病管理知识培训ppt课件
关注家属的心理状况，提供必 要的心理支持和辅导，减轻家 属的照顾压力。
家属角色定位
明确家属在患者照顾过程中的 角色和责任，鼓励家属积极参 与患者的治疗和康复过程。
家属互助组织
建立家属互助组织或平台，为 家属提供交流、分享经验和互
相支持的机会。
生活方式干预与饮
03
食调整
合理膳食原则及实践指导
控制总能量摄入
糖尿病急性并发症应急处理
如低血糖、酮症酸中毒等急性并发症的识别与处 理。
3
呼吸系统急性事件应急处理
如哮喘急性发作、呼吸衰竭等紧急情况的救治措 施。
长期随访管理与效
06
果评价
定期随访制度建立和执行情况回顾
定期随访制度的重要性
01
强调定期随访在慢病管理中的核心作用，包括及时了解病情、
调整治疗方案、提高患者依从性等。
计划制定流程
详细介绍个性化健康管理计划的制定流程，包括评估患者健康状况 、确定管理目标、制定具体干预措施等。
计划调整建议
根据患者病情变化和治疗反应，提出个性化健康管理计划的调整建 议，如增加或减少某些干预措施、调整随访频率等。
效果评价指标体系构建和应用实例分享
效果评价指标体系的意义
强调构建科学、合理的效果评价指标体系在慢病管理中的 重要性，包括客观评价管理效果、指导管理策略调整等。
戒烟宣传
限酒教育
向患者宣传吸烟的危害和戒烟的益处，提 供戒烟方法和技巧。
告知患者过量饮酒的危害，建议适量饮酒 或避免饮酒。
健康作息
心理调适
指导患者保持规律的作息时间，保证充足 的睡眠和良好的睡眠质量。
提供心理支持和辅导，帮助患者缓解压力 、调节情绪，保持良好的心态。
家属角色定位
明确家属在患者照顾过程中的 角色和责任，鼓励家属积极参 与患者的治疗和康复过程。
家属互助组织
建立家属互助组织或平台，为 家属提供交流、分享经验和互
相支持的机会。
生活方式干预与饮
03
食调整
合理膳食原则及实践指导
控制总能量摄入
糖尿病急性并发症应急处理
如低血糖、酮症酸中毒等急性并发症的识别与处 理。
3
呼吸系统急性事件应急处理
如哮喘急性发作、呼吸衰竭等紧急情况的救治措 施。
长期随访管理与效
06
果评价
定期随访制度建立和执行情况回顾
定期随访制度的重要性
01
强调定期随访在慢病管理中的核心作用，包括及时了解病情、
调整治疗方案、提高患者依从性等。
计划制定流程
详细介绍个性化健康管理计划的制定流程，包括评估患者健康状况 、确定管理目标、制定具体干预措施等。
计划调整建议
根据患者病情变化和治疗反应，提出个性化健康管理计划的调整建 议，如增加或减少某些干预措施、调整随访频率等。
效果评价指标体系构建和应用实例分享
效果评价指标体系的意义
强调构建科学、合理的效果评价指标体系在慢病管理中的 重要性，包括客观评价管理效果、指导管理策略调整等。
戒烟宣传
限酒教育
向患者宣传吸烟的危害和戒烟的益处，提 供戒烟方法和技巧。
告知患者过量饮酒的危害，建议适量饮酒 或避免饮酒。
健康作息
心理调适
指导患者保持规律的作息时间，保证充足 的睡眠和良好的睡眠质量。
提供心理支持和辅导，帮助患者缓解压力 、调节情绪，保持良好的心态。
慢性病管理培训课件
跨学科合作的障碍与对策
跨学科知识差异
不同学科的医生在慢性病治疗中存在知识差 异，需要加强跨学科交流与合作，形成综合 治疗方案。
跨学科沟通障碍
不同学科的医生在沟通中可能存在语言和认 知障碍，需要建立有效的沟通机制和平台。
管理模式的创新与发展
个体化管理
针对不同慢性病患者的个体差异，制定个性 化的治疗方案，提高治疗效果和管理效率。
全生命周期
指从出生到老年的整个生命周期，都 需要关注慢性病的管理。不同年龄段 的人群具有不同的慢性病风险和特点 ，因此需要针对不同年龄段制定相应 的管理策略。
长期管理
慢性病的管理是一个长期的过程，需 要持续的监测、评估和治疗。通过长 期的管理，可以有效地控制慢性病的 病情发展，减少并发症的发生。
跨学科合作，综合管理
自我监测
患者应学会自我监测病情，包括记录病情变化、测量生命体征等。通过自我监测，可以及时发现病情 的变化，为医生的治疗提供依据。
健康行为
患者应养成良好的健康行为，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒
CATALOGUE
慢性病管理的主要内容
高血压管理案例
总结词
高血压管理案例展示了如何通过改变生活方式和药物 治疗来控制血压。
详细描述
一位高血压患者通过减轻体重、减少盐的摄入、增加运 动量和坚持服用降压药，成功地将血压控制在正常范围 内。同时，该患者还学会了如何识别并应对高血压的并 发症。
心血管疾病管理案例
总结词
心血管疾病管理案例强调了控制危险因素和预防复发的重要性。
慢性病管理培训 课件
汇报人：可编辑 2023-12-25
contents
目录
• 慢性病概述 • 慢性病管理的核心理念 • 慢性病管理的主要内容 • 慢性病管理的实施与效果评价 • 慢性病管理的挑战与对策 • 慢性病管理典型案例分享
慢病管理 ppt课件
ppt课件
17
自我管理能力训练计划
旨在训练患者并为患者提供相关信息，帮助患者提高生 活能力，帮助患者确立生活目标并了解所患疾病 这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成 一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作 有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在 更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高 了患者的自我管理能力。
慢病患者所处的社会环境：微观社会环境 和宏观社会环境
ppt课件
10
我国慢病管理的方法
指导思想
政府领导，全民参与， 预防为主，防治结合， 积极启动，稳步推进。
ppt课件
11
我国慢病管理的方法
生物医 学管理
• 为社区中的慢病患者建立档案，记录慢病的转归， 对患者进行用药教育，提高患者依从性；从生物 医学角度进行管理是目前最普遍的管理方法。
ppt课件
13
慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）
ppt课件
14
慢病照护模式（Chronic Care Model，
CCM）
CCM 主旨是在正确的时间、正确的地点、为明确的患者 提供正确的照护 已成功应用于实践，CCM 不仅可以控制慢病患者疾病的 进展，还可以减缓慢性疾病的进展 是美国、澳大利亚等国家慢病管理的主要形式
ppt课件
18
同伴辅导
“教练”或“导师”与慢病患者一对一的见面，聆听患 者的情况，与患者讨论病情，为患者提供帮助 这种模式在为癌症、中风、慢性肾病和接受器官移植的 患者中非常有效。 引导者可以是有相同经历并成功应对的患者，也可以是 有经验的专业的医护人员或社会工作者 与其他模式相比，这种模式更加随意灵活。
10.7 5.6 1.9 3.2
慢病管理ppt课件
指导思想
政府领导，全民参与， 预防为主，防治结合， 积极启动，稳步推进。
精选
我国慢病管理的方法
精选
国外慢病管理模式介绍
慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM） 同伴支持管理模式（Peer Support Programs to Manage Chronic Disease） 专业人员指导的团体交流管理模式（Professional-Led Group Visits） 自我管理能力训练计划 同伴辅导 慢病管理系统 社区工作管理模式
精选
同伴支持管理模式
精选
专业人员指导的团体交流管理模式
由专业人员组织患有相同慢性疾病或面临相同慢病 自我管理问题的患者组成小组，引导小组成员交流，并 为他们提供照护和指导
组成要素
计划和医生访视方案的制定； 以提高自我管理能力为主要目标； 与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获 得支持并对其他人提供帮助。
慢病管理系统
精选
社区工作管理模式
精选
慢病管理存在的问题
1.慢病防治工作缺少相关政策和法律保障； 2.重治轻防，预防为主的观念不强； 3.对慢病防治认识不足、人们没有抵御慢病危害的紧迫感； 4.慢病防治经费投入不足； 5.慢病防治工作中各部门缺乏沟通协调； 6.城市社区慢病管理工作量大、任务重，主要表现在: 社区卫生服 务机构资源缺位；社区慢病综合防治能力缺位；动态资料不足、管理资 料不齐；健康教育针对性差； 7.缺乏高层次、专业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与学科带 头人。
精选
自我管理能力训练计划
旨在训练患者并为患者提供相关信息，帮助患者提高生 活能力，帮助患者确立生活目标并了解所患疾病 这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成 一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作 有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在 更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高 了患者的自我管理能力。
政府领导，全民参与， 预防为主，防治结合， 积极启动，稳步推进。
精选
我国慢病管理的方法
精选
国外慢病管理模式介绍
慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM） 同伴支持管理模式（Peer Support Programs to Manage Chronic Disease） 专业人员指导的团体交流管理模式（Professional-Led Group Visits） 自我管理能力训练计划 同伴辅导 慢病管理系统 社区工作管理模式
精选
同伴支持管理模式
精选
专业人员指导的团体交流管理模式
由专业人员组织患有相同慢性疾病或面临相同慢病 自我管理问题的患者组成小组，引导小组成员交流，并 为他们提供照护和指导
组成要素
计划和医生访视方案的制定； 以提高自我管理能力为主要目标； 与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获 得支持并对其他人提供帮助。
慢病管理系统
精选
社区工作管理模式
精选
慢病管理存在的问题
1.慢病防治工作缺少相关政策和法律保障； 2.重治轻防，预防为主的观念不强； 3.对慢病防治认识不足、人们没有抵御慢病危害的紧迫感； 4.慢病防治经费投入不足； 5.慢病防治工作中各部门缺乏沟通协调； 6.城市社区慢病管理工作量大、任务重，主要表现在: 社区卫生服 务机构资源缺位；社区慢病综合防治能力缺位；动态资料不足、管理资 料不齐；健康教育针对性差； 7.缺乏高层次、专业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与学科带 头人。
精选
自我管理能力训练计划
旨在训练患者并为患者提供相关信息，帮助患者提高生 活能力，帮助患者确立生活目标并了解所患疾病 这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成 一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作 有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在 更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高 了患者的自我管理能力。
慢病管理知识含动画培训ppt动画课件
03
慢病管理基本知识
慢病管理概念及意义
慢病管理的定义 和范围
慢病管理的意义 和价值
慢病管理的目标 和原则
慢病管理的实施 方法和步骤
慢病管理原则和方法
慢病管理的原则：以患者为中心，全面评估、综合管理，强调 预防与控制，注重个体化与连续性。
慢病管理的方法：建立健康档案，定期随访，提供健康指 导，进行药物治疗与非药物治疗相结合，注重患者教育与 心理支持。
* 实施过程与内容设计
* 效果评估与反馈收集
经验教训总结与反思
慢病管理实践案例分享 经验教训总结 反思与改进措施 未来发展方向与展望
未来改进方向和建议
完善慢病管理流程：提高患者参与度，加强医患沟通 推广智能化监测设备：实时监测患者病情，提高管理效率 加强健康教育：提高患者对慢病管理的认识和重视程度 建立多学科协作机制：加强医生、护士、营养师等多方合作，提供全面管理方案
慢病管理流程和内容
慢病管理的基本概 念：定义、分类、 流行病学特点等
慢病管理的目标： 控制疾病进展、预 防并发症、提高生 活质量等
慢病管理的流程： 筛查、诊断、治疗、 随访等环节的规范 流程
慢病管理的内容： 健康生活方式、合 理用药、定期随访 等方面的指导
04
常见慢病管理策略
高血压管理策略
定义与分类：介绍高血压的定义、 分类及危害
智能化管理：利用大数据、人工 智能等技术手段，提高慢病管理 的精准度和效率
社区化服务：加强社区卫生服务 中心和家庭医生团队的建设，为 患者提供更加便捷、高效的服务
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
个性化治疗：根据患者的具体情 况，制定个性化的治疗方案，提 高治疗效果和生活质量
慢病管理概述ppt课件
开展健康教育及干预措施
激发自我健康意识和自我管理能力
把健康需求从“希望他们健康”转化为“我要健康”
10
（三）内容和方法
1、内容：建立居民健康档案、开展慢病管理、进 行健康危害因素检测及干预
2、方法： ➢ 建立居民健康档案，掌握居民健康信息 ➢ 开展慢病规范管理，按慢病管理服务规范进行规范治疗、
定期访视检测和行为干预，相关信息及时记录
早死、致残、影响 生命质量
体力活动缺乏 高血压、糖尿病、恶性肿瘤
占死亡人数6%
心理压力
高血压、冠心病、精神病、恶性肿瘤 影响人体整体健康
4
（四）慢病流行特点
慢病逐年升高，居民经济负担中慢病占65% 1、全球慢病流行特点:人类致死致残主要原因
表1-2 2005年不同收入水平国家慢病死亡率统计
中低收入国慢病死亡构成比超过70%以上，严重影响大众健康
5
14
5
17
11
1
10
11
1
36
11
4
2
1
74
6
4
3
1
69
7
其他慢 病
14 17 6 12 8 8
4
5
6
2、我国慢病流行特点: ➢ 慢病死亡比例逐年增加 ➢ 慢病发病率逐年增加
年份
1958-1959 1979-1980
1991 2002
高血压患病率%
5.11
1991年73.8%
7.73
13.58
18.8
（六）基层医疗卫生机构防控慢病的主要职 责
1.35岁以上患者首诊测血压工作；慢病高发人群发现、登
记、指导、管理
2.高血压、糖尿病等慢病的建档、定期干预指导和随访
激发自我健康意识和自我管理能力
把健康需求从“希望他们健康”转化为“我要健康”
10
（三）内容和方法
1、内容：建立居民健康档案、开展慢病管理、进 行健康危害因素检测及干预
2、方法： ➢ 建立居民健康档案，掌握居民健康信息 ➢ 开展慢病规范管理，按慢病管理服务规范进行规范治疗、
定期访视检测和行为干预，相关信息及时记录
早死、致残、影响 生命质量
体力活动缺乏 高血压、糖尿病、恶性肿瘤
占死亡人数6%
心理压力
高血压、冠心病、精神病、恶性肿瘤 影响人体整体健康
4
（四）慢病流行特点
慢病逐年升高，居民经济负担中慢病占65% 1、全球慢病流行特点:人类致死致残主要原因
表1-2 2005年不同收入水平国家慢病死亡率统计
中低收入国慢病死亡构成比超过70%以上，严重影响大众健康
5
14
5
17
11
1
10
11
1
36
11
4
2
1
74
6
4
3
1
69
7
其他慢 病
14 17 6 12 8 8
4
5
6
2、我国慢病流行特点: ➢ 慢病死亡比例逐年增加 ➢ 慢病发病率逐年增加
年份
1958-1959 1979-1980
1991 2002
高血压患病率%
5.11
1991年73.8%
7.73
13.58
18.8
（六）基层医疗卫生机构防控慢病的主要职 责
1.35岁以上患者首诊测血压工作；慢病高发人群发现、登
记、指导、管理
2.高血压、糖尿病等慢病的建档、定期干预指导和随访
慢病管理ppt课件
物联网设备
如智能手环、体重秤等可实时监 控患者生理数据，便于医生远程 监控和干预。
移动医疗应用
患者可通过手机应用进行自我管 理，如记录症状、服药提醒等， 提高治疗依从性。
以患者为中心的个性化管理
患者需求导向
未来的慢病管理将更加 注重患者的需求和体验， 以患者为中心，提供个 性化的管理方案。
精准化治疗
定期监测的必要性
02 通过定期检查，及时发现病情变化，调整治疗方案，预防并发症。
综合干预的策略
03 结合药物治疗、生活方式调整和心理支持，全面提升慢病管理效果。
03
慢病管理的具体 方法
生活方式干 预
01
合理饮食
提倡低脂、低盐、低糖饮 食，增加蔬菜、水果和全 谷类食物的摄入。
02
适量运动
根据个人体质和喜好选择 散步、游泳、慢跑等运动， 保持适度的运动量和运动 强度。
心理支持与康复锻炼
心理支持
通过心理咨询、心理疏 导等方式，帮助患者缓 解焦虑、抑郁等情绪， 增强抗病信心。
康复锻炼
指导患者进行适当的运 动锻炼，如散步、太极 拳等，促进身体康复， 提高生活质量。
综合干预
结合心理支持与康复锻 炼，实施综合干预措施， 提高慢病管理效果，降 低疾病复发率。
04
慢病管理的挑战 与对策
借助大数据和人工智能 等技术，实现精准化诊 断和治疗，提高慢病管 理的效果和效率。
多学科协作
慢病管理需要多学科的 协作和配合，未来将有 更多的跨学科合作，共 同推进慢病管理的进步。
慢病管理与健康产业的融合发展
01
慢病管理的创新技术
未来，慢病管理将借助大数据、 AI等技术创新，实现更精准、 个性化的管理。
[课件]慢病管理.PPT
![[课件]慢病管理.PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/0fb53c105a8102d276a22ff3.png)
2.糖尿病诊断标准
血糖水平处于正常与糖尿病之间的时期为糖调节受损 （IGR）期。以空腹血糖水平进行判断时，空腹血浆
葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L为空腹血糖受损
（IFG）；以OGTT后2小时血糖水平进行判断时，负 荷后2小时血浆葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L为
（二）高血压、糖尿病诊断标准
1.高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，
经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压 全国活动开始
≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。 根据病因明确与否，高血压可分为原发性高 血压和继发性高血压。
15
（1）高血压分级
按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。 表1 血压水平的定义和分类( mmHg )
很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
18
表2 高血压危险分层
血压（mmHg） 其他危险因素和病史
1级 SBP140～ 159或DBP90 ～99 低危 中危 高危
很高危
2级 SBP160～179 或DBP100～ 109 中危 中危 高危
4
全世界每年300万人死于糖尿病。 美国近几十年来，糖尿病死亡一直 处于死因顺位的第七位。
中国慢病现患情况
高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；
估计糖尿病患者2300多万； 心梗患者200万,年新发50万； 脑卒中患者700万,年新发200万；
我国每年癌症发病200万，死亡150万。
6
高血压患病率持续增长
20 15 10
5.11 7.73 7.5
现患率
慢性病管理PPT课件
事件发生报告发生率不低于死亡率。
• （2）每年度开展监测综合分析，出具分析报告。 • 注意：理论上心脑血管疾病事件的发生率不应低于心脑血
管疾病的死亡率，如出现此种情况，则存在较为严重的数 据漏报。监测的目的是收集高质量数据并及时发布，以便 应用于卫生决策和评价效果。
.
8
三、心脑血管事件报告
• 医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展心脑血管事件报告工
.
4
慢病组织机构
• 1、成立由单位主管领导为组长的慢病综合防控领导小组 • 2、有慢病管理及协调制度； • 3、专人专管，落实个人职责，做好相关工作记录； • 4、年初有慢病防控工作计划，年终有总结；
.
5
监测
.
6
二、肿瘤登记
• 肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。肿瘤登
记报告是一项按一定的组织系统经常性的搜集、储存、整 理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计机 制。肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。工 作内容包括：
少应当涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、 统计方法、质控和统计调整修正后的监测结果、主要发现 和建议等内容，满分10分。
.
9
考评方式
• （1）通过现场督导、查阅相关文件、工作记录、
门诊和住院记录等考核各医疗机构心脑血管事件 报告开展情况。
• （2）通过查看监测数据分析工作记录、监测分析
报告，或抽查纸质报病卡考核相关内容。
、健康自助检测点（健康小屋）、高危人群筛查与主动发 现；
• （2）高危人群干预：慢性病知晓率调查等；
• 5、患者自我管理：（1）、基本公共卫生服务均等化；（
2）患者自我管理
.
2
参考资料
• （2）每年度开展监测综合分析，出具分析报告。 • 注意：理论上心脑血管疾病事件的发生率不应低于心脑血
管疾病的死亡率，如出现此种情况，则存在较为严重的数 据漏报。监测的目的是收集高质量数据并及时发布，以便 应用于卫生决策和评价效果。
.
8
三、心脑血管事件报告
• 医疗机构报告覆盖率=医疗机构开展心脑血管事件报告工
.
4
慢病组织机构
• 1、成立由单位主管领导为组长的慢病综合防控领导小组 • 2、有慢病管理及协调制度； • 3、专人专管，落实个人职责，做好相关工作记录； • 4、年初有慢病防控工作计划，年终有总结；
.
5
监测
.
6
二、肿瘤登记
• 肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。肿瘤登
记报告是一项按一定的组织系统经常性的搜集、储存、整 理、统计分析和评价肿瘤发病、死亡和生存资料的统计机 制。肿瘤登记是国际公认的有关肿瘤信息的收集方法。工 作内容包括：
少应当涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、 统计方法、质控和统计调整修正后的监测结果、主要发现 和建议等内容，满分10分。
.
9
考评方式
• （1）通过现场督导、查阅相关文件、工作记录、
门诊和住院记录等考核各医疗机构心脑血管事件 报告开展情况。
• （2）通过查看监测数据分析工作记录、监测分析
报告，或抽查纸质报病卡考核相关内容。
、健康自助检测点（健康小屋）、高危人群筛查与主动发 现；
• （2）高危人群干预：慢性病知晓率调查等；
• 5、患者自我管理：（1）、基本公共卫生服务均等化；（
2）患者自我管理
.
2
参考资料
国家基本公共卫生服务慢性病管理培训课件
（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重 症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平 稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；
（3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人 员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训；
（4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式 的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正 在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危 险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有 糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协 作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后 糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率 提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
慢性病管理概述
国家基本公共卫生服务项目规定需要管理 慢性病及管理目标是：
高血压：
高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心 脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随 着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群 高血压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压 患病率达18.8%，与1991年相比，甘肃省患病率增 长31%，患者增加7000多万。
（3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人 员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训；
（4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式 的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正 在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危 险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有 糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协 作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后 糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率 提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
慢性病管理概述
国家基本公共卫生服务项目规定需要管理 慢性病及管理目标是：
高血压：
高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心 脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随 着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群 高血压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压 患病率达18.8%，与1991年相比，甘肃省患病率增 长31%，患者增加7000多万。
慢性病概述PPT医学课件
和治疗 一些慢性病的急性状况如急性心梗、艾滋病相关的感染能
够得到及时治疗 老年人随着年龄的增长，也容易患一种或多种慢性病 消费模式和生活方式的变化 饮食结构不合理、烟草使用、 缺乏体力活动、酒精使用
过量、不安全的性行为，以及无法控制的心理压力是慢性 病的主要原因和危险伊苏
19
预防癌症的措施
吸烟是肺结核和下呼吸道感染的一个重要 的危险因素
吸烟对人体的损害不仅来自于一手烟，同 样也来自于二手烟
8
缺乏运动
据统计，每周参加150分钟的中等强度活动 可减少30%缺血性心脏病的发生，27%糖 尿病的发生，21%～25%乳腺癌和大肠癌的 发生
运动可以降低中风、高血压和抑郁的发生 ；运动是能量消耗的一个重要方式，因此 是人体能量平衡和体重控制的基础
食用过多高能量的食物，例如：富含脂肪 和糖类的加工食品，会导致肥胖
11
不健康饮食
WHO推荐每天每人食用少于5g的食盐可以 用来防止发生心血管系统疾病
然而，世界各国的数据表明大部分居民食 用的食盐远不止这个量，现在全球居民每 天每人食用盐量的平均水平为9～12g。预 计，若降低到WHO推荐的标准，将会显著 减少心血管系统的发病
肥胖和超重
超重和肥胖对血压、胆固醇、甘油三酯、和胰岛 素耐受的新陈代谢造成不利的影响
BMI越高，患冠心病、中风和II型糖尿病的危险 越大
BMI=体重（kg）/身高2（m） 超重指 BMI ≥ 25 kg/m2 肥胖指 BMI ≥30 kg/m2.
15
肥胖和超重
成年人正常的BMI为18.5～24.9之间。
对于一个40岁的男性来说，血胆固醇水平每降低 10%那么他五年之内患心脏病的危险会减低50% ；对于一个70岁的男性则会减低20%
够得到及时治疗 老年人随着年龄的增长，也容易患一种或多种慢性病 消费模式和生活方式的变化 饮食结构不合理、烟草使用、 缺乏体力活动、酒精使用
过量、不安全的性行为，以及无法控制的心理压力是慢性 病的主要原因和危险伊苏
19
预防癌症的措施
吸烟是肺结核和下呼吸道感染的一个重要 的危险因素
吸烟对人体的损害不仅来自于一手烟，同 样也来自于二手烟
8
缺乏运动
据统计，每周参加150分钟的中等强度活动 可减少30%缺血性心脏病的发生，27%糖 尿病的发生，21%～25%乳腺癌和大肠癌的 发生
运动可以降低中风、高血压和抑郁的发生 ；运动是能量消耗的一个重要方式，因此 是人体能量平衡和体重控制的基础
食用过多高能量的食物，例如：富含脂肪 和糖类的加工食品，会导致肥胖
11
不健康饮食
WHO推荐每天每人食用少于5g的食盐可以 用来防止发生心血管系统疾病
然而，世界各国的数据表明大部分居民食 用的食盐远不止这个量，现在全球居民每 天每人食用盐量的平均水平为9～12g。预 计，若降低到WHO推荐的标准，将会显著 减少心血管系统的发病
肥胖和超重
超重和肥胖对血压、胆固醇、甘油三酯、和胰岛 素耐受的新陈代谢造成不利的影响
BMI越高，患冠心病、中风和II型糖尿病的危险 越大
BMI=体重（kg）/身高2（m） 超重指 BMI ≥ 25 kg/m2 肥胖指 BMI ≥30 kg/m2.
15
肥胖和超重
成年人正常的BMI为18.5～24.9之间。
对于一个40岁的男性来说，血胆固醇水平每降低 10%那么他五年之内患心脏病的危险会减低50% ；对于一个70岁的男性则会减低20%
慢性病健康管理培训ppt课件
建议措施
为应对未来挑战，建议加强慢性病防治宣传教育，提高公众健康意识；加强慢性病监测和评估体系建设，及时掌 握流行趋势和危险因素变化情况；加强专业人才培养和技术创新支持，推动慢性病健康管理事业不断发展壮大。
THANKS
有氧运动
如步行、跑步、游泳、骑自行车等， 有助于提高心肺功能和代谢水平。
柔韧性练习
如健身操、舞蹈、球类运动等，有助 于全面提高身体素质和运动能力。
力量训练
如举重、俯卧撑、仰卧起坐等，有助 于增强肌肉力量和耐力。
综合性运动
如瑜伽、太极、拉伸运动等，有助于 提高身体柔韧性和平衡能力。
05
心理调适与压力管理
心理压力对慢性病影响机制
心理压力与生理反应
心理压力会引发一系列生理反应，如心率加快、血压升高、免疫 力下降等，从而加重慢性病症状。
压力与疾病恶化
长期的心理压力可能导致慢性病恶化，如心血管疾病、糖尿病等， 增加并发症风险。
心理压力与生活质量
心理压力会影响患者的情绪、睡眠和饮食等方面，降低生活质量， 进而影响慢性病的控制和管理。
注意事项
遵医嘱按时服药，不随意更改剂量或 停药；注意药物间的相互作用，避免 不良反应。
合理用药建议和误区澄清
合理用药建议
根据病情和医生建议选择药物，遵循个体化用药原则；定期监测病情和药物副作 用，及时调整治疗方案。
误区澄清
避免盲目追求新药、贵药，忽视药物的副作用和禁忌症；不轻信偏方、秘方，以 免延误治疗。
给出各类食物的选择建议，如选择优 质蛋白质、低脂肪、低盐等食物。
适量控制总能量的摄入
根据个体情况调整总能量的摄入，避 免肥胖及相关慢性病的发生。
特殊人群营养需求及注意事项
为应对未来挑战，建议加强慢性病防治宣传教育，提高公众健康意识；加强慢性病监测和评估体系建设，及时掌 握流行趋势和危险因素变化情况；加强专业人才培养和技术创新支持，推动慢性病健康管理事业不断发展壮大。
THANKS
有氧运动
如步行、跑步、游泳、骑自行车等， 有助于提高心肺功能和代谢水平。
柔韧性练习
如健身操、舞蹈、球类运动等，有助 于全面提高身体素质和运动能力。
力量训练
如举重、俯卧撑、仰卧起坐等，有助 于增强肌肉力量和耐力。
综合性运动
如瑜伽、太极、拉伸运动等，有助于 提高身体柔韧性和平衡能力。
05
心理调适与压力管理
心理压力对慢性病影响机制
心理压力与生理反应
心理压力会引发一系列生理反应，如心率加快、血压升高、免疫 力下降等，从而加重慢性病症状。
压力与疾病恶化
长期的心理压力可能导致慢性病恶化，如心血管疾病、糖尿病等， 增加并发症风险。
心理压力与生活质量
心理压力会影响患者的情绪、睡眠和饮食等方面，降低生活质量， 进而影响慢性病的控制和管理。
注意事项
遵医嘱按时服药，不随意更改剂量或 停药；注意药物间的相互作用，避免 不良反应。
合理用药建议和误区澄清
合理用药建议
根据病情和医生建议选择药物，遵循个体化用药原则；定期监测病情和药物副作 用，及时调整治疗方案。
误区澄清
避免盲目追求新药、贵药，忽视药物的副作用和禁忌症；不轻信偏方、秘方，以 免延误治疗。
给出各类食物的选择建议，如选择优 质蛋白质、低脂肪、低盐等食物。
适量控制总能量的摄入
根据个体情况调整总能量的摄入，避 免肥胖及相关慢性病的发生。
特殊人群营养需求及注意事项
慢病管理方案课件
慢病管理方案课件
• 慢病管理概述 • 慢病管理方案设计 • 慢病管理实施与监控 • 慢病管理效果评估与优化 • 慢病管理典型案例分析 • 总结与展望
慢病定义及分类
定义 分类
慢病管理的重要性
01
02
提高患者生活质量
降低医疗费用
03 促进健康
慢病管理的现状与挑战
现状
挑战
健康饮食管理
总结词
合理膳食、均衡营养
案例一：糖尿病健康管理方案
3. 运动干预
鼓励患者进行适量的有氧运动， 如散步、游泳、骑车等，以增加
身体代谢，控制血糖水平。
4. 药物治疗
根据患者的病情和医生的建议， 使用口服降糖药物或胰岛素治疗，
以控制血糖水平。
5. 心理支持
提供心理支持和健康教育，帮助 患者正确认识糖尿病，增强治疗
信心和自我管理能力。
VS
总结经验教训
总结管理过程中的经验教训，不断完善和 优化管理方案，提高管理效果和长期效益。
案例一：糖尿病健康管理方案
案例一：糖尿病健康管理方案
详细描述
1. 医学检查与诊断：对患者进行全面的医学检查，包括血糖、血脂、血压、体重等 指标的检测，以明确诊断和评估病情。
2. 饮食干预：根据患者的身体状况和饮食习惯，制定个性化的饮食计划，控制碳水 化合物、脂肪和糖分的摄入量，增加蔬菜、水果和全谷物的摄入。
01
体重监测
02
血糖监测
03
血压监测
04
心电图监测
调整管理方案及定期评估
根据监测结果调整治疗方案
定期评估效果
慢病管理效果评估方法
指标体系法
过程评价法 结局评价法
基于评估结果进行优化
• 慢病管理概述 • 慢病管理方案设计 • 慢病管理实施与监控 • 慢病管理效果评估与优化 • 慢病管理典型案例分析 • 总结与展望
慢病定义及分类
定义 分类
慢病管理的重要性
01
02
提高患者生活质量
降低医疗费用
03 促进健康
慢病管理的现状与挑战
现状
挑战
健康饮食管理
总结词
合理膳食、均衡营养
案例一：糖尿病健康管理方案
3. 运动干预
鼓励患者进行适量的有氧运动， 如散步、游泳、骑车等，以增加
身体代谢，控制血糖水平。
4. 药物治疗
根据患者的病情和医生的建议， 使用口服降糖药物或胰岛素治疗，
以控制血糖水平。
5. 心理支持
提供心理支持和健康教育，帮助 患者正确认识糖尿病，增强治疗
信心和自我管理能力。
VS
总结经验教训
总结管理过程中的经验教训，不断完善和 优化管理方案，提高管理效果和长期效益。
案例一：糖尿病健康管理方案
案例一：糖尿病健康管理方案
详细描述
1. 医学检查与诊断：对患者进行全面的医学检查，包括血糖、血脂、血压、体重等 指标的检测，以明确诊断和评估病情。
2. 饮食干预：根据患者的身体状况和饮食习惯，制定个性化的饮食计划，控制碳水 化合物、脂肪和糖分的摄入量，增加蔬菜、水果和全谷物的摄入。
01
体重监测
02
血糖监测
03
血压监测
04
心电图监测
调整管理方案及定期评估
根据监测结果调整治疗方案
定期评估效果
慢病管理效果评估方法
指标体系法
过程评价法 结局评价法
基于评估结果进行优化
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5
表1-3 2005年8月主要慢病死亡构成比（%）
国家
英国 加拿大 俄罗斯 巴西 中国 印度 坦桑尼 亚 尼日利 亚
心血管 病
38 34 60 32 33 28
9
11
肿瘤
25 29 12 15 20 8
慢性呼 吸道疾 病 7 6 2 8 17 7
糖尿病
孕期围生期 营养不良
意外伤 害
1
12
3
3
5
6
1
②说了什么：传者说了哪些健康干预内容
③通过什么途径
④对谁：受众
12
（四）健康教育与健康促进
2、健康教育的基本方法
①制定健康教育计划 ②开展群体健康教育 ③个体的健康教育 ④健康教育的评价
13
（五）干预措施
1、控制吸烟：健康教育、设置禁烟区、开展戒烟门诊 2、适量饮酒：每餐饮酒量≤15g酒精，大约相当于50-100ml
3
（三）慢病危险因素
可控因素和非可控因素（遗传、年龄、性别、种族）
类型
引起的疾病
对健康影响
吸烟
冠心病、肺癌、孕妇死胎畸胎
亡100万/年，占 12%
过量饮酒
胃炎、肝硬化、动脉硬化
多器官损害
可 不合理膳食 控 因 素 超重肥胖
高盐引起高血压、糖年病、动脉粥样 硬化
心血管病、糖尿病、骨关节病
占所有影响因素 13%
红酒 3、改变不合理膳食结构：
①限制钠盐摄入， ≤6g/d ②控制脂肪摄入，烹调油量≤25g
4、控制超重及肥胖：管住嘴，迈开腿
14
（五）干预措施
5、适当体力活动： （1）健康教育，动员全民运动，运动有益健康，延年益寿。 （2）运动方式，步行最佳，掌握“三五七”运动量
①三指每天步行3公里，时间30分钟 ②五指每周运动5次以上 ③七指运动后心率/分钟+年龄约为170
2000年600万，80.9%
7
二 慢性非传染性疾病筛查
（一）筛查的概念
筛查又称筛检，用快速简便的试验、检查或其他方法，从表 面健康的大量人群中查出某种疾病的患者、可疑患者或有高 危因素的人。
（二）社区筛查的分类：
1、人群筛查：指定的人群进行检查 2、选择性筛查：特定人群 3、病例搜索：全科医生在接诊过程中，找出某种疾病的患者
（六）基层医疗卫生机构防控慢病的主要职 责
1.35岁以上患者首诊测血压工作；慢病高发人群发现、登
记、指导、管理
2.高血压、糖尿病等慢病的建档、定期干预指导和随访
3.慢病及并发症和残疾的康复指导、随访、治疗、护理
4.辖区内健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传
活动
5.建立居民档案，据健康问题和服务填写记录
早死、致残、影响 生命质量
体力活动缺乏 高血压、糖尿病、恶性肿瘤
占死亡人数6%
心理压力
高血压、冠心病、精神病、恶性肿瘤 影响人体整体健康
4
（四）慢病流行特点
慢病逐年升高，居民经济负担中慢病占65% 1、全球慢病流行特点:人类致死致残主要原因
表1-2 2005年不同收入水平国家慢病死亡率统计
中低收入国慢病死亡构成比超过70%以上，严重影响大众健康
开展健康教育及干预措施
激发自我健康意识和自我管理能力
把健康需求从“希望他们健康”转化为“我要健康”
10
（三）内容和方法
1、内容：建立居民健康档案、开展慢病管理、进 行健康危害因素检测及干预
2、方法： ➢ 建立居民健康档案，掌握居民健康信息 ➢ 开展慢病规范管理，按慢病管理服务规范进行规范治疗、
定期访视检测和行为干预，相关信息及时记录
（三）相关并发症的筛查：
慢病多有合并症和并发症，在筛查时注意关注患者是否有合 并症或并发症
8
三 慢性非传染性疾病预防控制与健康管 理服务规范
（一）健康管理
健康：躯体健康、心理健康、具有良好的社会适应能力。 健康管理的步骤： 1、了解居民个人健康信息：一般情况、既往健康状况、家族
史、生活方式、体格检查和辅助检查 2、进行健康及疾病风险性评估：收集健康资料进行健康状况
及疾病风险评估 3、进行健康干预：通过健康教育、改变不健康生活方式、定
期检测相关风险因素并评价干预效果
慢病多数是可预防控制的，关键在于积极开展有效 的防控措施，进行早预防、早发现、早处理
9
（二）对象与策略
1、预防控制和健康管理服务对象：高危人群和患 者
2、预防控制和健康管理服务策略：
筛查出高危人群及患者
2
（二）慢性非传染性疾病诊断
慢性是一组疾病，诊断依据症状、体征、辅助检查； 一人可同时罹患多种慢病。慢病特点有： ①患病率高，知晓率、治疗率、控制率低 ②病因复杂 ③病程迁延不愈，终生患病 ④临床治疗效果差，预后不佳 ⑤常需终生治疗 ⑥患者依从性差 ⑦晚期丧失行为生活能力需尿病、脑卒中、慢阻肺、恶性肿瘤
（3）运动量：适中，量力而行 （4）运动时间：老人锻炼最好时间下午黄昏前后
15
（5）运动注意事项
①选择长期坚持的项目 ②量力而行，避免剧烈运动 ③避免过度转动颈部 ④选择安全场地 ⑤结伴而行，以便互相照顾 ⑥随身带急救药品，一旦出现意外，及时抢救
6、心理疏导：找出心理疾病病根，友善劝导及心理辅导
16
➢ 加强对健康危害因素检测及干预
11
（四）健康教育与健康促进
健康教育：通过教育活动，传播健康知识，使受教育者回 归健康生活方式，减少疾病发生发展，促使人们自愿改 变不良健康行为，消除危险因素，促进健康
健康促进：利用行政组织手段协调社区、家庭和个人，使 其履行各自对健康的责任
1、传播模式：5W模式
①谁：基层医务人员
慢性非传染性 疾病管理
1
第一节 慢性非传染性疾病管理概述
一 慢性非传染性疾病概述
（一）慢性非传染性疾病定义
慢性非传染性疾病(non-communicable diseases,NCDs)简称“慢性病”或“慢病”。是指 起病隐匿、潜伏期长、病因复杂、常难治愈、预后 较差、经济负担大 慢病是一种长期存在的疾病状态，主要表现是器官损 害功能减退，年龄越大发病率越高，老人高发
6.承担国家、辖区慢病监测任务
17
18
5
14
5
17
11
1
10
11
1
36
11
4
2
1
74
6
4
3
1
69
7
其他慢 病
14 17 6 12 8 8
4
5
6
2、我国慢病流行特点: ➢ 慢病死亡比例逐年增加 ➢ 慢病发病率逐年增加
年份
1958-1959 1979-1980
1991 2002
高血压患病率%
5.11
1991年73.8%
7.73
13.58
18.8
表1-3 2005年8月主要慢病死亡构成比（%）
国家
英国 加拿大 俄罗斯 巴西 中国 印度 坦桑尼 亚 尼日利 亚
心血管 病
38 34 60 32 33 28
9
11
肿瘤
25 29 12 15 20 8
慢性呼 吸道疾 病 7 6 2 8 17 7
糖尿病
孕期围生期 营养不良
意外伤 害
1
12
3
3
5
6
1
②说了什么：传者说了哪些健康干预内容
③通过什么途径
④对谁：受众
12
（四）健康教育与健康促进
2、健康教育的基本方法
①制定健康教育计划 ②开展群体健康教育 ③个体的健康教育 ④健康教育的评价
13
（五）干预措施
1、控制吸烟：健康教育、设置禁烟区、开展戒烟门诊 2、适量饮酒：每餐饮酒量≤15g酒精，大约相当于50-100ml
3
（三）慢病危险因素
可控因素和非可控因素（遗传、年龄、性别、种族）
类型
引起的疾病
对健康影响
吸烟
冠心病、肺癌、孕妇死胎畸胎
亡100万/年，占 12%
过量饮酒
胃炎、肝硬化、动脉硬化
多器官损害
可 不合理膳食 控 因 素 超重肥胖
高盐引起高血压、糖年病、动脉粥样 硬化
心血管病、糖尿病、骨关节病
占所有影响因素 13%
红酒 3、改变不合理膳食结构：
①限制钠盐摄入， ≤6g/d ②控制脂肪摄入，烹调油量≤25g
4、控制超重及肥胖：管住嘴，迈开腿
14
（五）干预措施
5、适当体力活动： （1）健康教育，动员全民运动，运动有益健康，延年益寿。 （2）运动方式，步行最佳，掌握“三五七”运动量
①三指每天步行3公里，时间30分钟 ②五指每周运动5次以上 ③七指运动后心率/分钟+年龄约为170
2000年600万，80.9%
7
二 慢性非传染性疾病筛查
（一）筛查的概念
筛查又称筛检，用快速简便的试验、检查或其他方法，从表 面健康的大量人群中查出某种疾病的患者、可疑患者或有高 危因素的人。
（二）社区筛查的分类：
1、人群筛查：指定的人群进行检查 2、选择性筛查：特定人群 3、病例搜索：全科医生在接诊过程中，找出某种疾病的患者
（六）基层医疗卫生机构防控慢病的主要职 责
1.35岁以上患者首诊测血压工作；慢病高发人群发现、登
记、指导、管理
2.高血压、糖尿病等慢病的建档、定期干预指导和随访
3.慢病及并发症和残疾的康复指导、随访、治疗、护理
4.辖区内健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传
活动
5.建立居民档案，据健康问题和服务填写记录
早死、致残、影响 生命质量
体力活动缺乏 高血压、糖尿病、恶性肿瘤
占死亡人数6%
心理压力
高血压、冠心病、精神病、恶性肿瘤 影响人体整体健康
4
（四）慢病流行特点
慢病逐年升高，居民经济负担中慢病占65% 1、全球慢病流行特点:人类致死致残主要原因
表1-2 2005年不同收入水平国家慢病死亡率统计
中低收入国慢病死亡构成比超过70%以上，严重影响大众健康
开展健康教育及干预措施
激发自我健康意识和自我管理能力
把健康需求从“希望他们健康”转化为“我要健康”
10
（三）内容和方法
1、内容：建立居民健康档案、开展慢病管理、进 行健康危害因素检测及干预
2、方法： ➢ 建立居民健康档案，掌握居民健康信息 ➢ 开展慢病规范管理，按慢病管理服务规范进行规范治疗、
定期访视检测和行为干预，相关信息及时记录
（三）相关并发症的筛查：
慢病多有合并症和并发症，在筛查时注意关注患者是否有合 并症或并发症
8
三 慢性非传染性疾病预防控制与健康管 理服务规范
（一）健康管理
健康：躯体健康、心理健康、具有良好的社会适应能力。 健康管理的步骤： 1、了解居民个人健康信息：一般情况、既往健康状况、家族
史、生活方式、体格检查和辅助检查 2、进行健康及疾病风险性评估：收集健康资料进行健康状况
及疾病风险评估 3、进行健康干预：通过健康教育、改变不健康生活方式、定
期检测相关风险因素并评价干预效果
慢病多数是可预防控制的，关键在于积极开展有效 的防控措施，进行早预防、早发现、早处理
9
（二）对象与策略
1、预防控制和健康管理服务对象：高危人群和患 者
2、预防控制和健康管理服务策略：
筛查出高危人群及患者
2
（二）慢性非传染性疾病诊断
慢性是一组疾病，诊断依据症状、体征、辅助检查； 一人可同时罹患多种慢病。慢病特点有： ①患病率高，知晓率、治疗率、控制率低 ②病因复杂 ③病程迁延不愈，终生患病 ④临床治疗效果差，预后不佳 ⑤常需终生治疗 ⑥患者依从性差 ⑦晚期丧失行为生活能力需尿病、脑卒中、慢阻肺、恶性肿瘤
（3）运动量：适中，量力而行 （4）运动时间：老人锻炼最好时间下午黄昏前后
15
（5）运动注意事项
①选择长期坚持的项目 ②量力而行，避免剧烈运动 ③避免过度转动颈部 ④选择安全场地 ⑤结伴而行，以便互相照顾 ⑥随身带急救药品，一旦出现意外，及时抢救
6、心理疏导：找出心理疾病病根，友善劝导及心理辅导
16
➢ 加强对健康危害因素检测及干预
11
（四）健康教育与健康促进
健康教育：通过教育活动，传播健康知识，使受教育者回 归健康生活方式，减少疾病发生发展，促使人们自愿改 变不良健康行为，消除危险因素，促进健康
健康促进：利用行政组织手段协调社区、家庭和个人，使 其履行各自对健康的责任
1、传播模式：5W模式
①谁：基层医务人员
慢性非传染性 疾病管理
1
第一节 慢性非传染性疾病管理概述
一 慢性非传染性疾病概述
（一）慢性非传染性疾病定义
慢性非传染性疾病(non-communicable diseases,NCDs)简称“慢性病”或“慢病”。是指 起病隐匿、潜伏期长、病因复杂、常难治愈、预后 较差、经济负担大 慢病是一种长期存在的疾病状态，主要表现是器官损 害功能减退，年龄越大发病率越高，老人高发
6.承担国家、辖区慢病监测任务
17
18
5
14
5
17
11
1
10
11
1
36
11
4
2
1
74
6
4
3
1
69
7
其他慢 病
14 17 6 12 8 8
4
5
6
2、我国慢病流行特点: ➢ 慢病死亡比例逐年增加 ➢ 慢病发病率逐年增加
年份
1958-1959 1979-1980
1991 2002
高血压患病率%
5.11
1991年73.8%
7.73
13.58
18.8