慢病管理的现状

• 长期追踪个体和人群的健康状况、危险因素变化情况及 干预措施的效果等，为慢性病防治决策提供科学依据和 技术支持手段。
• 随着社会经济的发展人民生活水平的提高和人口老龄化 进程的加快。 • 我国的疾病谱死因谱正在发生变化，高血压，肿瘤，糖 尿病，慢性阻塞性肺部疾病等等慢性非传染性疾病严重 威胁着人民健康。 • 特别是与生活方式密切相关。
慢病管理的现状
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur
• 2005年青海省对慢病防治十分重视。 • 青海省疾病预防控制中心主任王晓节在2005年工作计划 中明确提出要加强对西宁市社区慢病档案的建立和管理， 卫生厅也将社区居民健康档案纳入我省的慢病综合防治 示范点的主要工作，足以看出领导对档案的重视，也显 现出人们健康档案的利用价值。
• 5.1.3加强国家的慢病防治与各项目防治的协调 目前,我 国慢病防治工作多数以项目的形式来实益的,其中对外合 作项目投入的资金是我国漫病防治重要的资金来源,已成 为推动我国慢病防诊工作的主妻力量。因此,建立国家统 一的慢病防治体系需要信鉴各项目的经验,加强国家的慢 病防治与各项目防治的协调,做到资源的精筒、有序、合 理使用1.
• 自1997年以来，全国以先后建立了三十二个慢病社区综 合防治示范点。实践证明社区卫生服务是慢病防治的最 佳工作平台！
• 本研究旨在通过应用适宜技术。直到居民控制超重肥胖 血压和血糖水平。实现关口前移重心下移的策略。掌握 个体和人群健康状况危险因素变化情况，同时为制定慢 病防御防治策略服务
• 经过一年的管理。管理人群的吸烟率高值血压构成等均 有所下降，说明群体干预结合个体化的生活方式指导在。 社区慢病综合干预中非常有效而血脂异常，空腹血糖受 损，超重。肥胖均无明显改变。总胆固醇异常，反而有 所提高，也表明短时间的健康教育对身体一些异常指标 的改变效果不明显
• 开展慢性病综合防治也成为各级卫生工作的重要任务。 2008年中央财政安排专项经费对慢性病综合干预防治工 作给予支持，我省于2008年正式启动中央补助地方慢性 病综合干预项目。
• 建立以社区和家庭为基础的居民健康信息库，个人电子 健康档案，规范慢性病档案管理办法及标准；
• 开展以“维持健康体重”和“控制血压”为核心内容的 人群干预，创建人群超重、肥胖、血压和血糖控制模式， 促进社区慢性病的综合防治；
• 3.3 慢病自我管理模式(CDSMA) 指在医疗专业人员的协 助下,患者承担一定的预防性和治疗性保健、治疗任务,在 自我管理技能指导下进行自我保,健。该模式注重以技能 培训为主的健康教育，在管理中患者是积极的参与者,承 担一定自我保健职贵,包括自我监测病情等;专业医师是患 者的伙伴、顾问、老师,为患者提供建议,医师患者共同参 与.互为支持。
• 基于良好的国内政策支持,目前我国慢病管理现有模式主要有以下几类。
• 3.1 慢病信息益测系统模式 1982年我国建立了“综合疾病监测系统”,对慢病发病、死亡模式进 行,了系统监测,对病因进行了探讨1",提供了详细的死因颗位资料,反映了慢病的死亡趋势。在1957 年、1979年和1991年进行了3次全国高血压现患率的抽样调查6":在20世纪70年代和90年代初开, 墨了2次以恐性肿察为主的全国死因问预调查1:1979-1980年开展了全国糖尿病的大调查,根据各, 类慢病患病情况及危险因素水平,在1996年建立了,针对慢病的“行为危险因素监浦系统"is. • 1997年卫生部在全国17个地区建立了“社区,慢病综合防治示范点”[9,探索适合省地情况的,技术 上可行,经济上又承受得起的慢病防治策略,项目的开展不但促进了慢病防治理论和实践的发展,而 且培春了人才,锻炼了专业队伍,为慢绸防治提供了人员结备”
• 慢病谱现状，患病居前八位的病种及患病率。 • 在前八位慢病中。高脂血症高血压，慢性消化性疾病， COPD。男性明显高于女性，胆囊疾患及贫血女性明显 高于男性。 • 主要危险因素是年龄，体重指数，吸烟，食肉类型，睡 眠质量，生活紧张程度等。
• 多因素回归分析发现年龄体质指数吸烟食肉类型，睡眠 质量生活紧张程度等，是本省卫生人员慢性病的主要危 险因素。美国医药协会指出。每次花费一美元与病人教 育服务，能够节约六美元的医疗卫生支出费用支出。天 津市1996年慢病综合干预的成本效益分析也表明。当年 投入亿元人民币可减少心血管病产生的效益为4.98元。
• 3.4社区慢病健康管理模式 杜区慢糊健康管理,是指细织 慢病专业医生及护理入员,为慢病患者提供全面、连续、 主动的管理,以达到促进健康、延缓慢!病进程、减少并发 症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药 费用的一种科学管理模式4.主要步骤是:定义社区人群范 围、收集社区健想信息、社区诊断、确定优先解决问题 并制定解决方案、评估,探索出本地特色肉漫病社区卫生 工作模式;并通过采取适当的挫施,合理地安排分流二、三 级医院,和社区对慢性病患者的治疗,降低医疗费用,减少 卫!生资源的盲目需求和过度利用。
• 5、发展方向,
• 针对目前慢,管理现状及存在的问题,除了巩国原来有成效 的模式,还要积极学习和探索新的方法,创新管理模式,探 索慢病管理方法。 • 5.1 加强我国城市社区慢病防治环境,
• 5.1.1 建立有利于慢病防治管理的政策体系和法律法规 各级政府职能部门需进一步制定有利于健康的政策、规 定,促进有利于慢病防治的社会,经济、文化和市场环境的 形成15:倾布关于慢病防治的法律法规,使慢性病防治工作 有法可依,有章可霍,从根本上解决我国慢性病防治工作中 现存的一系列问题。同时,保障足够的经费,使慢病管理体 系旋够有条不素的进行。
• 1、慢病在我国的流行现状,
• 随着我国经济的发展,人民生活水平的提高,城市人口的老 龄化和生活方式的改变,导致慢病升高,的危险因素水平还 在持续上开。主要流行特点为:0发病率和死亡席居高不 下:2农村较城市增长幅度快:③增长速度加快,发病年龄提 前;④城市人口趋于老龄化:5)危险因素水平持续上升,多 种意险因积相互作用。
• 5.2 规范社区慢病卫生服务管理,建立完善社区居,民健康档案 进行慢蹦管理的第一步是建立社区慢病管理档案、 现阶段,大多数服务机构采取挨家奖户上门建档的方式,这样不但居民不容易接受,而且,区 • 社区医生工作量也大。可以利用灵活机动的形式为民 • 居民建档,如利用开展义诊宣传、健康咨询及教育、门诊 • 诊、出诊服务等活动现场建档,或电话预约上 • 门球 • 等。服务机构应该做到以患者为中心、家庭 • 为单 • 立、社区为范围,充分发挥个人及其家庭的主观, • 能动 • 1,利用一切可以利用的资源,完善社区居民健,
• 近期青海省疾病预防控制中心抽调60余人进行“青海省 2005年居民重点疾病死因调查”社区档案也发挥了极大 作用。
• 随着社会经济的发展，人口老龄化进程的加快，以及越 来越多的人接纳不良的生活方式。使高血压、心脑血管 疾病、肿瘤，糖尿病等慢性病已成为我国疾病负担、医 疗费用过度上涨和威胁人民生命健康的重要公共卫生问 题。
• ,目前示范点已由原来的17 省,扩,
• 大到23个省。
• 通过慢桐监测系统,初步掌握了主要慢病的发e • 掰情况,建立了一批防治科研基地,以及为慢病防治效果评价标供科学依据。
• 3.2社区慢病临床路径管理模式 临床路径是缩短医疗服务 疗程,降低医疗资源消耗,提高医疗质量,使患者获得最佳 医疗照顾的管理模式".目前,我国已对2型糖尿病、高血压、 冠心病、脑率中进:行了社区临床路径、照顾路径和,向转 诊路径的研,制与应用评价",通过该模式,实施有计划的社 区临床语疗护理,既保证治疗效果,节约医疗费用,又可及 时合理的进行双向转诊,有效地提高服务质量和患者满意 度.
• 3慢病管理现状:
• 我国政府非常重视慢病防治工作,在《中国癌症预防与控 制规划纲要(2004-2010)》和《中国慢性病防治规划 (2006-2015)》中,对慢病防治有了纲领性的要求,同时把 “综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等懂病”纳入《国 民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》,另外,卫生部 相维出台了心脑血管病及肿编的防治规划;发有了高血压、 肥胖、神尿病等防治指南及一系列技术指导手册,为慢病 防治工作创造了良好的政策及支按环婚.
Leabharlann Baidu
• 4慢病管理目前存在的问题,
• D慢病防治工作缺少相关政策和法律保障,2重治经防,预 防为主的观念不强。(3对慢病防治认识不足、人们没有 抵御慢病危害的紧读感。④慢癌防治经费投入不足, (5) 慢病防治工作中各部门缺乏沟通协调、6城市社区慢病管 理工作量大、任务重,主要表现在:a.社区卫生服务机构资 源缺位:b.社区慢病综合防治能力缺位;e.动态资料不足、 管理资料不齐;d.健康教育针对性整。⑦)缺乏高层次、专 业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与学科带头人
• 康档案。
• 5.3 实造社区-医院之间分级管理,
• 5.3.1 管理体系 医院和社区分别成立慢病管理专门工作 机构,设立专职或兼职人员,制定工作制度;医院专家、专 科医生和社区全科医师及相关人员组成慢病管理团队,具 体实施慢病管理方案。
• 5.3.2 搭建计算机网络信息管理共享平台 以发展城市社 区卫生服务为基础,采用现代化信息网络技末,构建慢病管 理信感网络系统,实行微机化、网络化管理,使社区的慢病 患者“活”的电子档案通过信息平台连接医院的漫病患 者电子搦历和管理系统,使其具备管理目标评估和双向转 诊的功能。将社区卫生,服务站、医疗机构、疾病预防控 制中心的慢病发病.死亡等数据连成一体,提高报病效率, 实现社区与医院之间的分级管理资料和病历资料数据共 享功能。
• 青海省卫生人员慢病患病现状及其危险因素分析
• 卫生人力是提高人民健康水平，促进社会经济发展的重 要资源。二卫生人员健康状况是卫生人力的关键因素。 直接影响卫生服务的质量。影响卫生事业的发展和卫生 队五的稳定。为做好青海省卫生人员健康状况调查工作。 沈疾控中心慢病所根据卫生厅要求成立专业题调查小组 于2003年11月20日到12月20日开展了专项调查工作
• 5.1.2 各部门闻相互协作,提高管理率 在慢性病防治工作 中,政府牵头、卫生先行、所涉及的各部门应紧寄配合,形 成全社会的整体慢病防治体系1161:三级医院、二级医院 及社区医院之间协调合作,做到小病不出社区、大病入住 大医院、病情稳定后转入社区医院进行康复治疗;患者回 家后,社区医生上门随访、提供所需的卫生服务,使慢病患 者由被动接受管理，转为主动参与管理,从而提高管理率,
• 因此，在卫生系统内应根据机构间患病特点以及慢病患 病的年龄，性别等特点，积极开展健康教育和健康，促 进活动。如果烟控制体重，均衡营养，心理平衡等倡导 健康的生活方式和行为，从而提高卫生人员的自我保健 意识和健康水平
• 慢性非传染性疾病(慢病),是指以心脑血管疾,病、糖屎柳、恶林肿瘤、 慢性阻寒性肺部疾病、精神异常等为代表的一组疾病 慢病通常发病隐 匿,且港,伏期长,一旦发病不能治食或很难治念,愈后差、易复发,并伴有 严重的并发症。 • 近年来,随着人类疾病谱的变化,因慢病引耙的,发病和死亡比例呈上井趋 势, • 布的第4次国家卫生服务调查主要结果显示:全国,有医生明确诊断的慢病 病例数达到2.6亿12),过去,10年,平均每年新增1000万例,国内研究资料 显示,20世纪90年代以来,慢病已成为我国人群的主,要死因,患病率达 32.3%,是影响社会经济发展的,严重公共卫4问题1.
• 2慢病所带来的经济负担, • 懂病作为终身性疾患,某所导致的病痛,伤残以,及民贵的 医疗费用不仅严重影响患者的生活质量,而且带来不址重 负的社会和经济负担,已成为严重公共卫生问题。 • 据统计,全国仅用于高血压、赞保病、冠心病、脑血管梅 4种慢病的医疗费用,就占全国卫生总费用的12.5%"1,由 此可见,医疗费用的增长速度已超计居民的承受能力,甚至 将会对宏观经济的发展产生重大影响。因此,充分利用有 效资源,从根本上做奸慢病防治管理工作,是摆在眼前的首 要问题。