社区慢性病管理的现状及对策

社区慢性病管理的现状及对策熊学琴摘要：分析社区慢性病管理及防治的现状，探讨相应的对策，包括落实全科医师及护士的培训、补充医护人员配备数量、培养社区慢性病管理技能、启动社会救助、注重社区慢性病组织管理体系、规范上下级医院的转诊程序、加强监管、加大对慢性病防治及管理的经费投入以及重视社区慢性病的综合防治工作等。

关键词：社区卫生工作；慢性病；管理；现状；对策中图分类号：Ｒ４７３．２ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３４．０６１ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１２Ａ－３２５６－０３ 伴随我国步入老龄化社会步伐的加快，我国社区居民的疾病谱也随之发生了巨大的变化［１］。

大量文献报道高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病对社区居民的身体健康所带来的危害日趋严重［２－４］。

为此，做好社区卫生服务是防治慢性病的有效举措，应将防病治病的焦点集中在社区或家庭，这一慢性病防治的最理想平台。

但是在建立家庭档案方面的困难重重，尤其是一些慢性病病人不愿配合定期随访工作，这些问题严重制约了社区慢性病的管理与防治工作的顺利开展。

现分析社区慢性病管理的现状，探讨相应的对策。

１　社区慢性病管理现状１．１　社区的全科医生、护士及预防保健医生匮乏　实施社区慢性病管理应包括全科医生、预防保健医生及社区护理人员在内的共同参与，而当前的一部分社区卫生工作人员均是未接受过系统专业培训的医护人员，其技术水平不高，甚至有些还是已退休的乡镇医务人员，要将其培养成为全科医生或护士需要很长的时间并付出很多精力，最主要的是这些人员的知识体系与观念很难完成社区诊疗的重任。

１．２　社区慢性病管理技能缺乏　当前的社区均实现了信息化管理，一些社区医护工作者缺乏专业素养及多学科知识，其思想仅局限在简单的诊治上，对于如何做好社区慢性病管理没有深入的认识，不能积极主动地针对慢性病提供个体化、特色化的服务，不能满足社区慢性病诊疗及管理的需要［５］。

为此，加强社区医护人员的队伍建设，增强其信息化管理能力，培养主动服务意识，经常开展业务培训并训练操作技能具有重要意义。

１．３　社区医护人员配备数量短缺　社区医护人员配备数量短缺，必然会降低社区慢性病的管理质量，国家医疗卫生部门应增加社区医护人员的配备，并增加资金投入，根据社区居民数量来配备医护人员的数量，有些社区的家庭医生负责管理的家庭数量严重超标，使得社区居民人人有家庭医生的口号形同虚设［６］。

加之社区医院或卫生服务中心缺乏宣传力度，并未积极开展入户的健康宣传活动，忽视便民利民措施，未能承担起社区慢性病管理“康复回社区”的重任。

１．４　社区居民健康意识淡薄　社区居民健康意识淡薄主要包括下述几个方面：①一些社区慢性病病人对慢性病产生的危害认识不够；②一些慢性病病人主观臆断无自觉症状即没有治疗的必要；③社区居民的自我健康保健意识淡薄，未形成防病意识，尚未意识到身体健康的重要性，这与其自身的文化水平不高有关，尤其是中老年人及上班族人群，严重缺乏自我保健意识；④大多数老年病人存在健忘等因素而未按时按量服药；⑤家庭成员对患慢性病病人缺乏足够的关心；⑥由于媒体大量报道社会上存在大量的诈骗事件，一些慢性病病人对社区医护工作者也心存戒备；⑦由于家庭经济状况差而未服药或未及时服药而造成慢性病加重［７］。

２　社区慢性病管理的对策与建议２．１　落实全科医师及护士的培训，补充社区医护人员数量　由于部分社区医护人员的诊治技术水平不高造成一些社区居民对社区慢性病管理持怀疑态度。

应落实全科医师及护士的培训，补充社区医护人员数量。

①社区应引进或培养一批优秀医护人才以组建具备高素质的全科医护人员队伍，完善社区医护人员的准入机制，制定合理的激励机制。

②开展系统的且针对性强的培训活动。

通过在职多途径自我完善方式开展各级培训，或去上级医院开展轮转进修，增强在职社区医护工作者的技术水平与业务素质，使其组织与指导职能充分体现出来，防止出现“重医轻防”的局面［８］。

③严格执行培训上岗及岗位复训制度。

有针对性地开展岗位培训，使其同社区慢性病的防治现状相适应，支持临床经验丰富且对慢性病管理较为擅长的医护人员来社区医院工作。

２．２　注重社区慢性病组织管理体系　强化社区医院的内部管理，社区医院应重视社区慢性病防治组织体系建设，在社区慢性病防治工作中应明确分工及职责，在政府部门的领导下，同各级卫生部门通力配合，建立社区卫生服务平台，规范各种制度，抓好社区慢性病防治计划的组织实施、技术培训、信息搜集、数据监测、监督评估以及社区医疗队伍建设等任务，实施慢性病管理的全程动态监测，将社区医院在慢性病防治工作中的主体地位充分地体现出来。

２．３　媒体应增大宣传力度　社区卫生服务属于我国医疗卫生改革的重要组成部分，但仍属于新生事物，社区居民缺乏对其的正确认识，必须对其增大宣传力度。

可通过丰富多样的媒体，包括广播、电视、报刊等媒体对社区居民进行宣传，通过媒体强有力的宣传攻势，可以取得一定的成效，消除不必要的误解与疑惑，建议开设“居民健康教育”类的栏目，对社区中的高血压、糖尿病等慢性病进行健康宣教讲座，提高社区居民的健康意识。

２．４　规范上下级医院的转诊程序　建立具体的操作性强的上下级定点医院转诊程序，社区医院应有专职部门负责与上级医院的转诊协调工作，做到规范化管理，落实转诊条件及具体步骤，理顺转诊过程中的信息沟通，逐步建立并完善“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的综合转诊体系。

上级医院应安排专科医生定期去社区医院或卫生服务中心给予医疗指导。

２．５　各级部门应加强监管，加大对慢性病防治及管理的经费投入　慢性病发病后其病程较长，一般需要终身治疗，加之其严重的并发症，常给病人家庭及整个社会带来巨大的负担。

因此，抓好社区一级预防，从源头上减低或杜绝慢性病发生，能够有效降低社区负担，并节约大量的重复投入以及人力资源配备。

各级管理部门可采取奖惩制度，同绩效工资挂钩，通过衡量社区慢性病的发病率及控制率等来评价管理效果，呼吁政府部门增大对慢性病管理的经费投入与政策支持。

２．６　社区积极参与，启动社会救助　社区卫生服务的范围是社区，服务的基本单位是家庭，而服务的重点则是老年人、残疾人、慢性病病人、妇女及儿童。

因此，社区卫生服务需要整个社区齐心协力地参与，尤其是家庭成员对病人的关爱至关重要，要充分体现出社区卫生工作“六位一体”的服务理论与宗旨［９］。

通常高血压、糖尿病等慢性病病人需长期服药，有些病人无固定的经济来源，这就需要社会救助给予大力支持，建议充分利用社会各方面的资源，包括建立“社区慢性病防治基金”，帮助家庭经济困难的慢性病病人解决买药难题。

随着社区慢性病防治体制的不断完善，多元化的社会筹资模式将被建立起来，政府部门应提倡并支持社会资金来支持慢性病防控工作。

２．７　重视社区慢性病的综合防治工作　社区医院应将病人管理与居民的健康教育作为突破口，重点抓效果评价，重视标本兼治，有条不紊地开展危险因素干预以及社区慢性病的防治工作，将慢性病的综合管理与防治切实地纳入到社区公共卫生服务中去。

社区医院应根据不同的居民群体、不同的疾病来制订出具有较好操作性的社区健康指南，广泛推广适宜的诊疗及保健技术。

针对社区慢性病只有实行综合防治对策，才能获得有效的控制，才能从根本上提高社区居民从治病转变为防病的自我保健意识。

３　结论 目前我国已经开始逐步步入老龄化社会，近年来慢性病的发病率及病死率呈现出逐年升高之势，高血压病、糖尿病等慢性病已经成为影响我国社区居民身心健康的首要公共卫生问题，花费在慢性病防治方面的巨额医疗费用给病人家庭及社会带来了沉重的负担［１０］。

因此，做好社区的慢性病管理工作意义重大，社区慢性病管理及防治工作不但要求社区医护人员具备慢性病防治的全科知识，还应能够娴熟地使用操作技术，并能够合理地应用入户技巧、沟通技巧、健康宣教技巧、数据收集技巧以及有效随访技巧。

当前我国在慢性病防治及管理方面的工作还处于起步阶段，存在诸多问题，这迫切需要相关政府部门的大力支持以及社区医院、社区家庭与每个人的积极协调配合，吸取经验，认真总结并完善，将慢性病的防治及管理工作落到实处。

另外，社区每位居民自身都应该学会怎样预防慢性病发生并了解慢性病的自我保健知识。

社区卫生工作人员应调动其积极性，培养病人的自身管理意识与能力，教会病人自我监测疾病的方法，使其认识到及时与社区或家庭医生联系的重要性，出现异常情况及时调整诊治方案。

在社区医师的指导下，合理控制饮食、开展锻炼活动等健康行为，建立起社区医生的监控管理与慢性病病人自我管理有机结合的综合管理模式。

社区医生还应该开展支持性心理治疗或给予病人行为干预，增强病人的治疗依从性，确保病人病情能够有效控制，最终使社区慢性病管理这项惠民工程取得实效，建立一个健康、和谐的社区。

参考文献：［１］　李保安，路林凤．慢性病患者社区卫生服务的研究和实践［Ｊ］．中国社区医师，２０１２，１３（３６）：３４５－３４６．［２］　徐虹霞．社区慢性病管理的现状与思考［Ｊ］．医学信息，２０１０，５·７５２３·全科护理２０１２年１２月第１０卷第１２期上旬版（总第２７１期）（１０）：３０１１－３０１２．［３］　洪淇．江阴市农村社区慢性病管理新模式实践与探讨［Ｊ］．中国医学创新，２０１１，８（２７）：１２２－１２３．［４］　姚崇华．常见慢性病社区综合防治管理手册———高血压管理分册［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００７：２５－２７．［５］　陈怡，高建设，李金明．全程动态疾病管理在社区慢性病管理中的应用［Ｊ］．医学信息，２０１０，５（７）：１９２５－１９２６．［６］　孟秀涣．社区慢性病管理存在的问题与对策［Ｊ］．医学信息，２０１１，２４（９）：４６１８－４６１９．［７］　赵伟平．支持性心理治疗及行为干预在社区慢性病管理中的应用［Ｊ］．健康必读，２０１１，１２：１５０．［８］　蔡广玲．社区慢性病管理的意义及服务模式研究［Ｊ］．医学信息，２０１１，２４（５）：２６８０－２６８１．［９］　胡运红，李奎生，谢艳华．健康促进在社区慢性病管理中的运用［Ｊ］．中国初级卫生保健，２０１１，２５（６）：１０２－１０３．［１０］　韩敏燕．社区慢性病患者的管理及现状分析［Ｊ］．中国实用医药，２０１２，７（１１）：２５３－２５４．作者简介　熊学琴，主管护师，大专，单位：４３００３０，湖北省武汉市韩家墩街社区卫生服务中心。

（收稿日期：２０１２－０９－０４）（本文编辑王钊林櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅）·个案护理·１例胸腹联体儿分离术后的康复护理吴长利关键词：胸腹联体儿；分离术；康复护理中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ｃｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３４．０６２文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１２Ａ－３２５８－０１ 联体双胎为一种罕见的先天畸形，其发生率为１／５万～１／１０万，适合手术分离的病例极少。