实验诊断学笔记(第八版诊断学)
诊断学重要笔记
1、稽留热：体温持续于39－40以上,24小时波动范围＜1 见于肺炎链球菌性肺炎,伤寒,斑疹伤寒2、弛张热：体温在39以上,24小时温差＞2度; 见于败血症,风湿热,重症肺结核,化脓性炎症3、间歇热：高热期与无热期交替出现; 见于疟疾,急性肾盂肾炎4、回归热：体温骤然升至39以上,后又骤然下降至正常见于回归热,霍奇金病,周期热5、波状热：体温逐渐升高达39,后逐渐下降至正常见于布鲁菌病6、不规则热：见于结核病,风湿热,支气管肺炎,渗出性胸膜炎,感染性心内膜炎第三单元检体诊断1、伤寒可见面容为：无欲貌2、核黄素缺乏可见：地图舌3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全,缩窄性心包炎,上腔静脉梗阻；心包积液;5、肺实变最早出现的体征：支气管语音6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音7、胸骨左缘第1、2肋间及其附近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭;8、心脏的绝对浊音界是：右心室9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动;10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速13、肺动脉高压：第二心音分裂多见14、左心功能不全：舒张期奔马律多见15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心音分裂19、右心功能不全可出现：点头运动20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音心脏：周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音;――常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等1、二尖瓣狭窄：二尖瓣面容,心尖搏动向左移,心尖部触及舒张期震颤；心浊音界早期稍向左,以后向右扩大,心腰膨出,呈梨形；心尖部S1亢进,舒张期隆隆样杂音,可伴开瓣音,P2亢进；2、二尖瓣关闭不全：心尖搏动向左下移位,常呈抬举性；心尖部S1减弱,心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音,范围广泛,常向左腋下及左肩胛下角传导;3、主动脉瓣狭窄：心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区收缩期震颤；心尖部S1减弱,A2减弱或消失,可听到高调、粗糙的递增－递减型收缩期杂音,向颈部传导;4、主动脉瓣关闭不全：颜面较苍白,颈动脉搏动明显,心尖搏动向左下移位且范围较广,呈抬举性,可见点头运动及毛细血管搏动征；有水冲脉；心腰明显呈靴形；心尖部S1减弱,A2减弱或消失,主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音,可向心尖部传导; 第四单元实验室诊断一、血常规一红细胞与血红蛋白1、减少――贫血2、绝对性增多――真性红细胞增多症二白细胞中性粒－；嗜酸粒－；嗜碱粒0－；淋巴－；单核－1、中性粒1增多：感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒酮症酸中毒,类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等; 异常增生性粒细胞增多――多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等; 2减少：病毒感染；伤寒、疟疾；再障贫,粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病；X线及放射性核等；自身免疫性疾病红斑疮；脾亢肝硬化、班替综合征; 3核象：核左移――感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤核右移常伴白细胞减少――骨骼造血功能减退或缺乏造血物质巨幼贫,恶性贫血2、嗜酸粒1增多：变态反应性疾病支气管哮喘、药物过敏、寄生虫病；血液病慢粒白血病、嗜酸粒细胞白血病2减少：伤寒、副伤寒、应激状态3、嗜碱粒增多：慢性粒细胞白血病4、淋巴细胞1增多：病毒感染性疾病麻疹,风疹,水痘,流行性腮腺炎,传染性单核细胞增多症；杆菌感染结核,百日咳某些血液病急性传染病的恢复期2减少：应用激素、烷化剂,接触放射线,免疫缺陷性疾病5、单核细胞增多：生理性；某些感染感染性心内膜炎,活动性结核病,疟疾及急性感染的恢复期；某些血液病单核细胞白血病三网织红细胞成人：－,绝对值24－84；新生儿：－1、增多：表示骨髓红细胞系增生旺盛溶血性贫血,急性失血性贫血2、减少：表示骨髓造血功能减低再障贫,白血病意义：贫血疗效观察；骨髓造血功能状态; 四红细胞沉降率血沉1、生理性：妇女月经期,妊娠,老年人2、病理性：1各种炎症细菌性急性炎症,风湿热,结核病活动2损伤及坏死,心梗3恶性肿瘤4各种原因导致的高球蛋白血症多发性骨髓瘤,感染性心内膜炎,系统性红斑狼疮,肾炎,肝硬化5贫血二、骨髓检查判断骨髓增生程度的主要标准：成熟红细胞/有核细胞血涂片发现大量原始细胞,提示：急性白血病骨髓增生程度低下的疾病：再障贫外周血涂片幼稚细胞三、血小板1、减少：再障,急性白血病,原发性血小板减少性紫癜,脾亢2、增多：反应性：脾摘除术后,急性大失血及溶血之后; 原发性：真性红细胞增多症,原发性血小板增多症,慢性粒细胞性白血病四、肝脏病检查一胆红素血清尿液粪便总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色粪胆原溶血性黄疸↑↑↑↑轻度↑或正常强+－加深增加阻塞性黄疸↑↑轻度↑或正常↑↑－+变浅或灰白色↓或消失肝细胞性黄疸↑↑↑↑+或－+变浅或正常↓或正常二血清酶1、转氨酶A L T是反映肝的最敏感指标1肝病：急性病毒性肝炎：A L T与A S T均↑↑,以A L T升高明显慢性病毒性肝炎：轻度上升或正常肝硬化终末期：正常或降低肝内外胆法淤积：正常或轻度上升2心梗：6－8小时A S T增高2、碱性磷酸酶A L P 增高：胆道阻塞急慢性肝炎肝胆系统以外疾病纤维性骨炎,佝偻病,骨软化症,成骨细胞瘤3、Υ-谷氨酰转移酶Υ-G T 增高：肝癌；胆道阻塞；肝病急性肝炎,急慢性酒精肝4、乳酸脱氢酶L D H 增高：肝病急性肝炎和中度慢性肝炎,转移性肝癌急性心梗；溶血性疾病,恶性肿瘤,白血病五、肾功能一肾小球功能1、血清尿素氮B U N－l 意义：反映肾小球滤过功能;但不是肾功能损害的特异性指标2、血肌酐C r88－177 意义：反映肾小球的滤过功能;3、内生肌酐清除率C c r80－120 意义：判断肾小球损害的敏感指标; 二肾小管功能1、浓缩稀释试验――主要是测定远端肾单位功能; 反映肾功能受损程度的指标――低比重尿2、血浆二氧化碳结合力22－3 1 降低：代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒增高：呼吸性酸中毒；代谢性碱中毒六、生化检查血清总胆固醇T C－血清甘油三酯T G男－；女－血钾－血钠136－14 6 血氯98－10 6 血钙－七、免疫学检查一免疫球蛋白I g M单独明显增高――巨球蛋白血症二补体C 3 增高：各种急性炎症,传染病早期,某些恶性肿瘤肝癌减低――可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据三感染免疫检测1、抗链O A S O增高：提示曾有溶血性链球菌感染;不一定是近期感染的指标2、伤寒与副伤寒检查早期诊断――酶联免疫吸附试验四自身抗体检测类风湿固子R F检查――可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价五肿瘤标志物检测1、血清甲胎蛋白A F P测定1原发性肝癌――A F P是诊断肝癌最特异的标志物2病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若见AFP增高,提示坏死的肝细胞再生;反之,提示肝细胞大量坏死; 3妊娠：异常升高可能为胎儿神经管畸形2、癌胚抗原C E A 1消化器官癌症的诊断2鉴别原发性和转移性肝癌转移性升高八、尿液检查一颜色和透明度1、血尿――泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病2、血红蛋白尿酱油色――蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾3、深黄色胆红素尿――肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸4、乳糜尿乳白色――丝虫病5、脓尿和菌尿――泌尿系感染肾盂肾炎、膀胱炎6、盐类结晶尿二比重――取决于肾小管的浓缩稀释功能增高――急性肾小球肾炎,糖尿病,蛋白尿,失水减低――尿崩症,慢性肾小球肾炎,急性肾衰,肾小管间质病固定等张尿－肾实质严重损害三蛋白尿肾脏疾病,继发性肾损害糖尿病肾病,狼疮肾；肾外疾病发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全四管型1、透明管型――肾实质病2、细胞管型红细胞管型――肾小球疾病白细胞管型――肾实质有活动性感染肾盂肾炎、间质性肾炎肾小管上皮细胞管型――肾小管有病变;3、颗粒管型――慢性肾小球肾炎晚期,肾盂肾炎,肾小管损伤4、脂肪管型――肾病综合征,慢性肾小球肾炎急性发作,中毒性肾病5、蜡样管型――慢性肾小球肾炎晚期,慢性肾衰,肾淀粉样变九、粪便水样或粥样稀便――感染性或非感染性腹泻米泔样便――霍乱鲜血便――肠道下段出血痔疮,肛裂柏油样便――上消化道出血灰白色便――阻塞性黄疸细条状便――直肠癌绿色粪便――消化不良十、痰液红色或红棕色――肺结核,支氯管扩张,肺癌粉红色泡沫痰――急性肺水肿铁锈色痰――肺炎链球菌肺炎,肺梗死棕褐色痰――肺阿米巴脓肿黄色脓性痰――呼吸系统有化脓性感染黑色痰――矽肺第五单元心电图诊断一、常规导联a V R导联反映右心室的电位变化,余肢导反映左心室V1、V2反映右心室的电位变化V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化V5、V6反映左心室的电位变化二、正常心电图正常心电轴:0－+90之间心电轴轻中度右偏：婴儿,垂位心,肺气肿,轻度右室肥大心电轴显蓍右偏：右室肥大,左束支后分支传导阻滞电轴轻中度左偏：妊娠,肥胖,腹水,横位心,轻度左室肥大电轴显着左偏：左室肥大,左束支前分支传导阻滞三、心房肥大一右心房肥大1、P波高尖,电压＞,在I I、I I I、a V F导联最突出2、V1导联上,P波前部高尖二左心房肥大1、P波增宽＞,常呈前低后高的双峰型I、I I、a V L2、V1导联上P波终末部的负向波变深变宽三双房肥大――异常高大明显增宽呈双峰型的P波四、心室肥大一左室肥大1、左室电压增高：R V5＞或R V5+S V1＞女－男2、心电轴左偏3、Q R S波群时间延长：达－4、在以R波这主的导联中,S T段下移＞,T波低平、双向或倒置二右室肥大1、Q R S波群电压改变：R V1＞,R V1+S V5＞,R a V R＞2、Q R S波群形态改变3、心电轴右偏4、Q R S波群时间并不延长5、V1或V3R等右胸导联S－T段下移＞,T波低平、双向或倒置五、心梗1、缺血型T波改变：两支对称的尖深倒置T波2、损伤型S T段移位：S－T段抬高3、坏死型Q波改变六、心绞痛1、典型：S－T段水平型或下垂型压低＞,T波倒置低平或双向2、变异型：S－T段抬高,常伴T波高耸,对导联同表现为S－T段压低七、慢性冠状动脉供血不足1、S－T段压低除a V R导联：水平型、下垂型S T段下移2、T波改变：低平、双向或倒置八、心律失常一早搏1、室早：提早出现的QRS－T波群,宽大畸形；T波与QRS波群主波方向相反；有完全性代偿间歇2、房早：提早出现的房性P’波,形态与P波不同；P’－R新时期＞；房性P波后有正常形态的Q R S；房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全;3、交界性早搏：提早出现的QRS,形态基本正常；其前或后可有逆行P’波；常有完全性代偿间歇; 二异位性心动过速1、阵发性室上性心速：频率快,节律规则2、室性心速：R－R相等,室律可略有不齐；QRS波畸形、增宽,时间延长,T波方向与Q R S主波方向相反；P与Q R S无固定关系三房颤1、P波消失,代之以一系列大小不等间距不均、形态各异f波；2、R－R间距绝对不匀齐,即心室率完全不规则；3、Q R S形态一般与正常窦性相同; 四室扑：一过性;QRS－T波消失,代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动; 五室颤：QRS－T波完全消失,代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波; 六房室传导阻滞1、I度房室传导阻滞窦性P波之后均伴随Q R S波P－R新时期延长＞老年人＞2、II度房室传导阻滞II度I型：P波规律出现；P －R间期呈进行性延长II度II型：P波规律出现；QRS波成比例脱漏,形态一般正常或增宽畸形;3、III度房室传导阻滞P波与QRS波无固定关系,P－P与R－R 间距各有其固定的规律性心房率＞心室率,即P波频率高于QRS波频率QRS波形态正常或宽大畸形;第六单元影像诊断一、基础：X线摄影检查主要应用：X线的感光效应X线透视检查主要应用：X线的荧光效应二、肺与纵隔胸部肿块的平片检查方法：胸部正侧位片正常胸膜X线表现：不显影肺纹理主要成分：肺动脉和肺静脉分支肺门阴影的主要组成部分：肺动脉、肺静脉和支气管1、慢性支气管炎：肺纹理增多增粗、扭曲,有时可见肺间质纤维化的网状阴影;常见并发症：肺气肿2、支气管扩张――用支气管造影可确定其类型和部位;3、肺炎1大叶性肺炎：典型X线表现是在实变期;2支气管肺炎：渗出两肺下野的中内带肺纹理增粗,有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影;小儿表现为两肺中下部内、外带,沿肺纹理分布的病变;3间质性肺炎：以中下肺野肺纹理增粗模糊4、肺结核1原发型I型：原发病灶,淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影――原发综合征早期为渗出性病变;2血行播散型II型：急性粟粒型：两肺广泛而均匀的粟粒样阴影,边界清楚;亚急性或慢性血行播散型：病灶数目较多,大小不等,新旧不一;3浸润型：病变大多在肺尖或锁骨下区,很快干酪化;4胸膜炎干性结胸：无异常表现或有膈肌运动受限渗出性结胸：多为一侧5、原发性支气管肺癌X线：在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变;CT：中央型：支气管腔狭窄；肺门肿块；侵犯纵隔；纵隔淋巴结转移;最早出现的征象――肺门阴影增浓周围型：肿块边缘可有分叶,伴或无毛刺,密度均匀;肿瘤发生在肺段以下细支气管三、心脏与大血管一基础观察主动脉全貌的位置：左前斜位;心包积液的最佳投照位置：心脏立、卧位像肺门截断征见于――肺动脉高压在正常胸部正位片上组成老年人右心缘上部的是：升主动脉组成青年儿童右心缘上部的是：上腔静脉在后前位片上右心缘的下部是：右心房在心脏左前斜位片上右心缘的下部是：右心室二病变1、左室增大：左心室段延长、圆隆并向左扩展；左前斜位,左心室仍与脊柱重叠,室间沟向前下移位,在心脏后下缘明显凸出；左侧位,心后间隙变窄甚至消失,心后下缘的食管前间隙消失;2、右室增大：心脏呈二尖瓣型；心腰变为平直或膨起；右前斜位,左心室段前缘呈弧形前突,心前间隙变窄;3、左心房增大：食管受压向后移位；心右缘双弧影,心底部双心房影；心左缘可见左心耳突出;早期增大的观察位置：右前斜位像左前斜位：心后缘上段向上增大,左主支气管抬高,气管分叉角度增大;4、缩窄型心包炎：心包钙化四、消化系统一基础食管静脉曲张最常用的X线方法：食管吞钡造影口服胆囊造影的造影剂：碘番酸静脉胆道造影的造影剂：30%或50%胆影葡胺消化道X线诊断目前常用的最佳方法：钡剂双重对比造影二疾病1、食管癌：粘膜皱襞消失、中断、破坏,形成表面杂乱不规则影像；管腔狭窄；月初八内充盈缺损;2、胃溃疡：龛影,多见于胃小弯、胃窦部;3、十二指肠溃疡：多见于球部；激惹征4、胃癌：充盈缺损；龛影;好发于胃窦部幽门前区;5、溃疡性结肠炎：多见于远侧结肠如直肠和乙状结肠结肠有痉挛,可见向心性狭窄,肠袋变浅,肠壁见小毛刺状凸出龛影;6、结肠癌：结肠局限性不规则充盈缺损,结肠袋消失,管腔变窄,与正常肠壁分界清楚;好发于直肠和乙状结肠;五、泌尿系统一基础观察肾的分泌排泄功能的检查：静脉肾盂造影静脉肾盂造影合用的造影剂：60%或76%的泛影葡胺泌尿系统结石首选的检查：腹平片二疾病1、慢性肾盂肾炎：肾影变小,表面呈波浪状,多累及双肾;2、肾癌：肾轮廓局限性外突;3、肾结核：自截肾。
人卫第八版《诊断学》实验诊断学止血与血栓
人卫第八版《诊断学》实验 诊断学止血与血栓
止血与血栓检测
EXAMINATION OF HEMOSTASIS & THROMBOSIS
山东大学医学院 诊断学研究所 钟 宁 黄涛
CONCEPT
1.Principle of Hemostasis
2.Classification of Bleeding Disorders
增多等
2. AT-III：A 增高：急性出血期，口服抗凝药物 减低：先天或获得性AT-III缺乏，DIC, 血栓性疾病等
（五）纤溶系统的检测
1. D二聚体（D-Dimer）
1） D-二聚体是纤维蛋白单体经 活化因子XIII交联后，再经纤溶 酶水解所产生的一种特异性降解 产物，是一个特异性的纤溶过程 标记物。 2）D-二聚体是深静脉血栓(DVT) ，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝 血(DIC)的关键指标。
实验室检查
（一）血管壁的检测 CRT，BT （二）血小板的检测 PLT （三）凝血因子的检测 CT,APTT,PT （四）抗凝物质的检测 TT，AT-III （五）纤溶系统的检测 3P, D-dimer
（一）血管壁的检测
1.毛细血管抵抗力试验（CRT）：又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验 Capillary fragility(resistance) test, CFT/CRT 【原理】给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。 【临床意义】 1) 血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜。 2) 血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症；原发性血小 板增多症。 3) von Willebrand disease,vWD。 4) Vitamin C 缺乏症、败血症等。
诊断学笔记
诊断学笔记1.基本检查的方法：视诊、触诊、叩诊、嗅诊、与听诊。
P632.深部触诊法有什么：深部滑行触诊、双手触诊、深压触诊、冲击触诊。
P653.大量腹水而肝脾难以触及的触诊手法：冲击触诊4.浮沉触诊法的定义,临床意义以并拢的手指取70°-90°角，置放于腹壁上相应部位，先做2-3次较轻的习惯性动作，然后迅速有利的向下一按，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感受。
适用于大量腹水而肝脾难以触及时。
5.深部滑行触诊法的习惯症：要紧适用于腹腔深部包块与胃肠病变检查。
6.直接叩诊法的习惯症P66适用于胸部或者腹部面积较广泛的病变，如胸膜粘连或者增厚、气胸。
大量胸水或者腹水等。
7.什么部位叩诊呈实音P67生理情况下见于不含气的实质脏器，如心脏、肝脏；病理状态下见于大量胸腔积液或者肺实变。
8.正常肺部叩诊音:清音9.过清音的特征,产生机制及临床意义属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，为一种类音乐。
过清音的出现提示肺组织含气量增多，弹性减弱，临床常见于肺气肿。
10.听诊器的构成：耳件、体件、软管P6811.脉压减小的定义,特征,机理,临床意义及脉压增大的临床意义脉压 >40mmHg称之脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲状腺功能亢进症、严重贫血、老年主动脉硬化等。
脉压 <30mmHg 称之脉压减小，见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎等。
P7412.呆小症及佝偻病分别与哪种内分泌失调有关P75呆小症：小儿患甲状腺功能减低佝偻病：幼年时维生素D缺乏13.肝病面容的表现面颊瘦削，面色灰褐，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着，见于慢性肝病。
P7614.面具面容的临床意义：常见于震颤麻痹，也可见于脑炎等。
P7815.黄疸早期或者轻微时出现部位：巩膜及软腭黏膜P8016.全身淋巴结肿大的定义指颈、腋窝及腹股沟等多数区域中，有两组以上的淋巴结同时肿大。
(完整版)实验诊断学笔记(第八版诊断学)
实验诊断第一节概述一、实验诊断的概念实验诊断（laboratory diagnosis）指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。
二、实验诊断的影响因素和质量体系※（一）实验诊断的影响因素：分析前：检验项目选择、患者准备、标本采集与处理分析中：仪器、试剂、实验方法、人员等分析后：记录、书写、计算机输入（二）实验诊断的质量保证体系1. 室内质量控制（internal quality control, IQC）指在实验室内部对所有影响质量的每一个环节进行系统控制。
保证检验结果的精密度。
2. 室间质量评价（external quanlity assesment, EQA）是指多家实验室分析同一标本，有外部独立机构收集、分析和反馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。
保证检验结果的准确度。
3. 全面质量管理：患者准备、标本采集、设施与环境、仪器、试剂、标准操作规程、室内质控、室间质评、人员、记录、临床实验室信息系统（laboratory information system, LIS）。
※（三）检验报告的临床应用在一项临床实验应用之前，应选择参考人群确定合适的参考区间和医学决定水平，以便在临床应用时参考。
在临床医疗实践中，一些实验在建立参考区间后，就可以开始应用；但是，医学决定水平往往需要在不断的临床医疗实践中反复验证后才能确定。
1.参考区间（reference interval）是指用稳定、可靠的实验方法，在特定的条件下检测健康人群所得的包括95%测定值（正态分布）的范围。
对一个测定值呈正态分布的参考区间，只能代表由健康者组成的小样本中95%的人的实验结果，而5%的健康人可出现假阳性结果。
因此，在实验结果轻度偏离参考区间时，应注意结合临床解释为真正的异常或是假阳性。
2.医学决定水平（medical decision level , MDL）是一种诊断实验的阈值或限值，可在疾病的诊断中起确诊或排除的作用，或对某些疾病进行分类或分级，或预示将出现某些生理或病理变化、评估某些疾病的预后等。
关于诊断学的重要笔记
关于诊断学的重要笔记1、稽留热：体温持续于39－40以上，24小时波动范围＜1见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒2、弛张热：体温在39以上，24小时温差＞2度。
见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症3、间歇热：高热期与无热期交替出现。
见于疟疾，急性肾盂肾炎4、回归热：体温骤然升至39以上，后又骤然下降至正常见于回归热，霍奇金病，周期热5、波状热：体温逐步升高达39，后逐步下降至正常见于布鲁菌病6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎第三单元检体诊断1、伤寒可见面容为：无欲貌2、核黄素缺乏可见：地图舌3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。
5、肺实变最早出现的体征：支气管语音6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音7、胸骨左缘第1、2肋间及其邻近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭。
8、心脏的绝对浊音界是：右心室9、第二心音产生的机理要紧是：两个半月瓣关闭时的震动。
10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速13、肺动脉高压：第二心音分裂多见14、左心功能不全：舒张期奔马律多见15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或者多源性室早16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率17、二、三尖瓣关闭不一致步可致：第一心音分裂18、主、肺动脉瓣关闭不一致步可致：第二心音分裂19、右心功能不全可出现：点头运动20、风心病二尖瓣狭窄可出现：二尖瓣开放拍击音心脏：周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。
――常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等1、二尖瓣狭窄：二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤；心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形；心尖部S1亢进，舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进；2、二尖瓣关闭不全：心尖搏动向左下移位，常呈抬举性；心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或者以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。
第八版诊断学之症状学(发热)
第八版诊断学之症状学（发热）第一节发热发热(fever)是指机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。
正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。
【正常体温与生理变异】正常人体温一般为36～37℃左右，正常体温在不同个体之间略有差异，且常受机体内、外因素的影响稍有波动。
在24小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃。
妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。
老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年。
1(1)子等。
中枢，(2)、肿，使调定点(停2(1)(2)(3)12⑶变态反应性疾病：如风湿热、药物热、血清病、溶血反应等。
⑷内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、甲状腺炎、痛风和重度脱水等。
⑸血栓及栓塞疾病：如心肌梗死、肺梗死、脾梗死和肢体坏死，通常称为吸收热(atisorption fever)。
⑹颅内疾病：如脑出血、脑震荡、脑挫伤等，为中枢性发热。
癫痫持续状态可引起发热，为产热过多所致。
⑺皮肤病变：皮肤广泛性病变致皮肤散热渐少而发热，见广泛性皮炎、鱼鳞癣等。
慢性心力衰竭使皮肤散热减少也可引起发热。
⑻恶性肿瘤：各种肿瘤均有可能出现发热。
⑼物理及化学因素：如中枢、大手术后、内出血、骨折、大面积烧伤及重度安眠药中毒等。
⑽自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。
常见的功能性低热有：1）原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在0.5℃以内。
2）感染治愈后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。
此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。
诊断学(第八版)诊断学(第版)八版)
诊断学(第八版)简介《诊断学(第八版)》是一本介绍医学诊断学基本知识和技能的教材。
本书附带了详细的解剖图和丰富的病例分析，旨在帮助医学生和临床医生掌握正确的诊断方法和技巧。
第一章诊断学概述本章介绍了诊断学的定义、作用和发展历程。
诊断学是医学中的重要学科，它通过对患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等多种手段，从而确定患者疾病的性质和原因。
本章还介绍了诊断学的分类和基本原则，为后续章节的学习打下基础。
第二章病史采集和体格检查本章详细介绍了病史采集和体格检查的内容和方法。
病史采集是诊断学中至关重要的一部分，通过询问患者详细的病史，医生可以了解到患者的疾病发展过程和症状变化情况。
体格检查是通过观察患者的外貌、听取心肺音、触诊患者体表等方式来探查患者的体征，从而帮助医生判断疾病的性质和范围。
第三章实验室诊断学本章介绍了常用的实验室检查方法和技术。
实验室检查在诊断学中起着重要的作用，通过对患者的血液、尿液、组织等样本进行检测，可以获得许多有关患者疾病状态的信息。
本章讲述了常见的实验室检查项目，如血常规、尿常规、生化指标等，并对其解读进行了详细的说明。
第四章影像学诊断学本章主要介绍了常用的影像学检查方法和技术。
影像学检查是现代医学诊断的重要手段，通过使用X线、CT、MRI等设备，医生可以观察和分析患者内部器官的形态和结构。
本章详细讲解了各种影像学技术的原理、适应症和检查操作方法，并以临床病例进行实际应用的演示。
第五章病理学诊断学本章介绍了病理学在诊断学中的应用。
病理学通过对组织和细胞的形态和结构进行研究，可以帮助医生确定患者的病理诊断。
本章讲述了病理学检查的方法和技术，如组织切片、免疫组织化学染色等，并通过病例分析展示了病理诊断的重要性和价值。
第六章诊断学进展和展望本章回顾了诊断学的发展历程和取得的成就，同时展望了诊断学未来的发展方向。
随着科技的进步和医学知识的增加，诊断学将继续发展并与其他学科相互交叉融合，为临床诊断提供更准确、可靠的手段。
临床《实验诊断学》笔记重点知识总结
实验诊断学第一章、血液学1、红细胞（RBC）计数（选择）【参考值】成年男子：4.0-5.5成年女子：3.5-4.0新生儿：6.0-7.0临床意义：（1）生理上：新生儿、气压降低、精神因素、剧烈运动、年龄与性别差异、妊娠（2）病理上：1）RBC↓：贫血A.急、慢性RBC丢失过多；B.RBC寿命↓：溶血；C.造血原料不足；D.骨髓造血能力↓。
2）RBC↑：A. 原发性RBC↑：骨髓增生性疾病；B.继发性RBC↑：机体缺氧；C.相对性RBC↑：体内水分丢失。
2、贫血：单位容积循环血液中，红细胞数、血红蛋白量低于参考值底线。
以血红蛋白（Hb）为标准：成年男子HGB＜120g/L，成年女子HGB＜110g/L轻度：90——110（120）中度：60——90重度：30——603、网积红细胞：是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间的尚未完全成熟的红细胞，胞质内残存有嗜碱性物质（RNA），是表明骨髓造血能力的指标。
网织红细胞计数（Ret）的临床意义：（1）反应骨髓造血能力：1）增多：表示骨髓造血能力旺盛，溶血性贫血、急性失血。
2）减少：表示骨髓造血能力低下，再生性障碍、白血病。
（2）贫血疗效观察；（3）骨髓移植后监测骨髓造血恢复。
4、红细胞沉降率：简称血沉，是指在一定条件下红细胞沉降的速率，沉降速率和红细胞本身、血浆成分相关，后者为主要因素。
血沉增快的临床意义：1）生理上：老人、儿童、孕妇。
2）病理上：炎症、组织损伤及坏死、恶性肿瘤、高球蛋白血症、贫血、高胆固醇血症。
5、血细胞比容（PCV）：又称“血细胞压积”，是指血细胞在血液中所占容积比值。
临床意义：增高：血液浓缩；减少：贫血。
6、平均红细胞血红蛋白浓度：是指每L血液中平均所含血红蛋白浓度（克数），用g/L表示。
7、粒红比例：是指粒细胞系的百分数÷有核红细胞系的百分数所得的比值，正常值为（2—4）：1。
8、类白血病反应：是指机体因某些刺激产生的类似于白血病的血象反应。
诊断学第八版
目录绪论第一篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧第四章常见症状第一节发热第二节皮肤黏膜出血第三节水肿第四节咳嗽与咳痰第五节咯血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第九节心悸第十节恶心与呕吐第十一节呕血第十二节便血第十三节腹痛第十四节腹泻第十五节便秘第十六节黄疸第十七节腰背痛第十八节关节痛第十九节血尿第二十节尿频、尿急与尿痛第二十一节少尿、无尿与多尿第二十二节头痛第二十三节眩晕第二十四节晕厥第二十五节抽搐与惊厥第二十六节意识障碍第二篇体格检查第一章基本方法第一节视诊第二节触诊第三节叩诊第四节听诊第五节嗅诊第二章一般检查第一节全身状态检查第二节皮肤第三节淋巴结第三章头部第一节头发和头皮第二节头颅第三节颜面及其器官第四章颈部第五章胸部检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节心脏检查第六节血管检查第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征第六章腹部第一节腹部的体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩诊第五节听诊第六节腹部常见病变的主要症状和体征第七章生殖器、肛门、直肠检查第一节男性生殖器检查第二节女性生殖器检查第三节肛门与直肠检查第八章脊柱与四肢检查第一节脊柱检查第二节四肢与关节检查第九章神经系统检查第一节脑神经检查第二节运动功能检查第三节感觉功能检查第四节神经反射检查第五节自主神经功能检查第十章全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求第二节全身体格检查的基本项目第三节特殊情况的体格检查第四节老年人的体格检查第五节重点体格检查第三篇病历书写第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历书写的种类、格式与内容第一节住院期间病历第二节门诊病历第四篇实验诊断第一章概论第二章临床血液学检测第一节血液一般检测第二节溶血性贫血的实验室检测第三节血细胞形态特征第四节血型鉴定与交叉配血试验第五节常见血液病的血液学特征第三章血栓与止血检测第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶活性检测第六节血液流变学检测第七节检测项目的选择和应用第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检测第二节粪便检测第三节痰液检测第四节脑脊液检测第五节浆膜腔积液检测第六节生殖系统体液检测第五章常用肾脏功能实验室检测第一节肾小球功能检测第二节肾小管功能检测第三节血尿酸检测第四节肾小管性酸中毒的检测第五节肾功能检测项目的选择和应用第六章肝脏病常用实验室检测第一节肝脏病常用的实验室检测项目第二节常见肝脏病检测指标变化特点第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第七章临床常用生物化学检测第一节血糖及其代谢产物的检测第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测第七节内分泌激素检测第八节治疗性药物监测第八章临床常用免疫学检测第一节血清免疫球蛋白检测第二节血清补体检验第三节细胞免疫检测第四节肿瘤标志物检测第五节自身抗体检测第六节感染免疫检测第七节其他免疫检测第九章临床常见病原体检测第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法第二节病原体耐药性检测第三节临床感染常见病原体检测第四节病毒性肝炎检测第五节性传播疾病病原体检测第六节医院感染常见病原体检测第十章其他检测第一节基因诊断第二节流式细胞术及其临床应用第三节染色体检测第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房、心室肥大第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第二章其他常用心电学检查第一节动态心电图第二节心电图运动负荷试验第三章肺功能检查第一节通气功能检查第二节换气功能检查第三节小气道功能检查第四节血气分析和酸碱测定第四章内镜检查第一节基本原理简介第二节上消化道内镜检查第三节下消化道内镜检查第四节纤维支气管镜检查第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤第二章临床思维方法第三章临床诊断的内容和格式附录一临床常用诊断技术一、导尿术二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术三、经皮肺穿刺术四、腹腔穿刺术五、心包腔穿刺术六、肝脏穿刺活体组织检查术及肝穿刺抽脓术七、肾穿刺活体组织检查术八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术九、淋巴结穿刺术及活体组织检查术十、腰椎穿刺术十一、中心静脉压测定十二、眼底检查法十三、PPD皮肤试验绪论诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、基础知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。
实验诊断学全套笔记完整精华版
第一章1.危急值某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医师必须紧急处理，称之为危急值。
2.灵敏度某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。
3.特异性某检验项目确认无某种疾病的能力。
4.参考值对抽样的个体进行某项目检测所得的值。
5.参考范围所有抽样组测得值的平均值加减其标准差。
第二章临床血液学实验诊断第一节血液的一般检查一红细胞检测（一）红细胞计数和血红蛋白测定国内划分贫血严重程度的血红蛋白标准Hb＜30g/L：极重度 30～60g/L：重度 60～90g/L：中度＞90g/L：轻度红细胞形态改变小细胞低色素性RBC 缺铁性贫血巨细胞高色素性RBC 巨幼细胞贫血大细胞嗜多色性RBC 溶血性贫血球形RBC 遗传性球形细胞增多症椭圆形RBC 巨幼细胞贫血口形RBC 遗传性口形细胞增多症、DIC靶形RBC 珠蛋白生成障碍性贫血镰形RBC 镰形细胞性贫血泪滴形RBC 骨髓纤维化棘形RBC 棘细胞增多症裂细胞微血管病性溶血缗钱形RBC 多发性骨髓瘤红细胞结构异常嗜碱性点彩红细胞内含有细小嗜碱性点状物质，是核糖体蛋白聚集或沉淀而成的蓝色颗粒。
对见于铅中毒。
染色质小体红细胞内含有圆形紫红色小体，直径约0.5~1μm，一个或数个，是核的残余物质。
多见于溶血性贫血。
卡波特环红细胞内的环形或8字形红色丝状物，为有核红细胞失核后核膜的遗迹。
常含于嗜多色性红细胞中，见于溶血性贫血。
红细胞比容测定（Hct）定义在一定条件下经离心沉淀压紧的红细胞在抗凝全血标本中所占体积的比值。
Hct增加：各种原因引起的血液浓缩，如严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤等，使红细胞相对增多。
在纠正脱水及电解质平衡失调时，常需检测Hct作为治疗参考。
另外在真红、新生儿、高原地区居民及慢性心肺疾患时，Hct常可达60%以上。
Hct减低：见于各类贫血。
红细胞平均值参数1、平均红细胞容积（MCV）：平均每个红细胞的体积，以fl为单位。
第八版诊断学重点
诊断学重点名解后面加两个实例1.病史采集：即问诊，是通过医师与患者进行提问与回答，收集患者相关资料的过程，目的是了解疾病的发生与发展情况，诊治经过过程，为诊断提供依据。
2.症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如疼痛、瘙痒、心悸。
3.体征：医师通过体格检查发现的异常征象。
如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音。
4.感染性发热：各种病原体，如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。
发热的分度以口腔温度为标准。
5.体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。
改期产热大于散热，使体温上升。
6.高热期：是指体温上升达到高峰之后保持一定时间。
使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡。
7.体温下降期：散热大于产热，使体温降至正常水平，此期表现为出汗多，皮肤潮湿。
8.稽留热：体温恒定地维持在39~40度以上的高水平，达数天或数周。
24小时内体温波动范围不超过1度。
常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。
9.驰张热：又称败血症热型。
体温常在39度以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃。
常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
10.水肿：指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。
11.心源性水肿病因：主要是右心衰的表现，还可见于某些缩窄性心脏疾病。
机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（决定水肿程度）以及静脉淤血，组织液回吸收减少(决定水肿部位)特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（对称性、凹陷性水肿）。
12.肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病机制：肾排钠水减少，导致钠、水潴留特点：疾病早期晨间起床时有眼睑和颜面水肿；以后可发展为全身水肿（下行性水肿）常有尿改变；高血压、肾功能损害表现。
13.肝源性水肿病因：见于失代偿期肝硬化机制：肝静脉回流受阻，肠淋巴液生成增加，钠水潴留，有效胶体渗透压降低。
特点：主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展，而头面部及上肢常无水肿。
第八版诊断学第三篇第12章
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冲击触诊法
适用于：大量腹水时 肝、脾难以触及者。
避免用力过猛。
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（二）触诊注意事项
1.向患者讲清触诊的目的，消除患者的紧张 情绪，取得配合。“我检查检查您的肚子看有没有什么病
？”
2.医生手应温暖，手法应轻柔。随时观察患 者的反应。 3.应取恰当的体位。仰卧位、侧卧位。 4.检查前嘱患者排尿，以免误诊为腹部包块 。 5.边检查边思考。＊
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一般检查
三、生命征※ 包括：体温、脉搏、呼吸和血压。 1、体温 正常体温：口测法 36.3-37.2℃ 肛测法 36.5-37.7℃ 腋测法 36-37℃。 早晨低、下午高，24h<1 ℃ 老人低、月经/妊娠妇女高
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一般检查
2、呼吸 3、脉搏 4、血压
赤峰学院附属医院 杨永强
赤峰学院附属医院杨永强
1
第三篇 体格检查
赤峰学院附属医院杨永强
体格检查和检体诊断
体格检查：医师运用自己的感官和借助于 简便的检查工具，客观地了解和评估病人 身体状况的一系列最基本的检查方法。 检体诊断：医师进行全面体格检查后对患 者对患者健康状况和疾病状态提出的临床 判断，称为检体诊断（physical diagnosis ）。
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一般检查
3、病态发育和内分泌改变密切相关。
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呆小病
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一般检查
4、体型＊
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一般检查
五、营养状态 1、营养状态的判定 根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育判定。 1）正常状态 分为： 良好 中等 不良
《检体诊断学》课程笔记
《检体诊断学》课程笔记第一章诊断学绪论、问诊及病史采集第1节绪论诊断学是医学的一个重要分支，主要研究如何通过问诊、体格检查、实验室检查等方法，对疾病进行正确的识别和评估。
诊断学不仅需要医生具备丰富的医学知识，还需要良好的临床思维能力和沟通技巧。
绪论部分主要介绍了诊断学的基本概念、任务和重要性，以及诊断方法的分类和发展历程。
学生应该了解诊断学在临床医疗中的核心地位，以及如何通过系统的方法进行疾病的诊断和治疗。
第2节病史采集（一）：原则和技巧病史采集是诊断过程中的第一步，是建立正确诊断的基础。
病史包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史等方面的信息。
在采集病史时，医生应该遵循以下原则：1. 尊重患者：与患者建立良好的沟通，保护患者的隐私和尊严。
2. 全面性：尽可能获取患者的全部病史信息，避免遗漏重要线索。
3. 客观性：尽量保持客观，避免主观臆断。
4. 系统性：按照一定的顺序和结构进行病史采集，如主诉、现病史、既往史等。
病史采集的技巧包括：1. 开放式提问：鼓励患者自由表达，获取更多信息。
2. 封闭式提问：针对特定问题，获取明确的答案。
3. 倾听：认真听取患者的话语，理解其感受和需求。
4. 引导：在必要时，引导患者提供更详细的信息。
第3节病史采集（二）：病史结构病史结构是指病史内容的组织和呈现方式。
一个完整的病史结构包括以下几个部分：1. 主诉：患者就诊的主要原因和症状。
2. 现病史：患者当前症状的发生、发展、演变和治疗经过。
3. 既往史：患者过去的疾病和治疗经历。
4. 家族史：患者家族成员的疾病情况。
5. 个人生活史：患者的出生、成长、教育、职业、婚姻等生活经历。
6. 系统回顾：对患者各个系统和器官的功能状况进行全面回顾。
在病史采集中，医生需要注意以下几点：1. 主诉的明确性：明确患者的主要症状和就诊原因，有助于后续的诊断和治疗。
2. 现病史的完整性：详细记录患者当前症状的发生、发展、演变和治疗经过，包括症状的性质、持续时间、加重和缓解因素等。
诊断学常见症状(一)第八版诊断学
劳动、进餐、高温环境、经前等可略高于正 常；老人体温低于青壮年
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发生机制（产热增加或散热减少）
1.外源性致热源 ： （exogenous pyrogen）
1、各种微生物病原体及其产物、 2、炎症渗出物；3、抗原抗体复 合物；4、某些类固醇物质；5、 多糖成分及多核甘酸，淋巴细胞 激活因子等。
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临床表现_热型fever type
弛张热（败血症热型）： 39 ℃以上，24小时波 动范围超过2 ℃，但都 在正常水平以上。常见 于败血症、风湿热、重 症肺结核及化脓性炎症。
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临床表现_热型fever type
间歇热：体温骤升达高 峰后持续数小时，又骤 降至正常水平，无热期 可持续1天至数天。高 热期与无热期交替出现。 见于疟疾、急性肾盂肾 炎等。
机制：门脉高压、低蛋白血症、肝淋巴回流障碍等。 伴肝功能减退及门脉高压表现
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病因及临床表现
1.全身性水肿
(4)内分泌代谢疾病所致的水肿
甲减：粘液性水肿，特点：非凹陷性，不受体位影响， 水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低；
甲亢；原发性醛固醇增多症；Cushing综合征；腺垂体 功能减退；DM
咳痰(expectoration) 通过咳嗽把气管、支气管的分 泌物或肺泡内的渗出液排出的过程。
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发生机制
咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受到刺激引起的。
来自耳鼻咽喉支气管胸膜等感受区的刺激传入延髓咳嗽中枢，该中 枢再将冲动传向喉下神经、膈神经和脊髓神经，分别引起咽肌、膈 肌和其它呼吸肌的运动来完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关 闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发
诊断学(第八版)
目录绪论第一篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法与技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧第四章常见症状第一节发热第二节皮肤黏膜出血第三节水肿第四节咳嗽与咳痰第五节咯血第六节胸痛第七节发绀第八节呼吸困难第九节心悸第十节恶心与呕吐第十一节呕血第十二节便血第十三节腹痛第十四节腹泻第十五节便秘第十六节黄疸第十七节腰背痛第十八节关节痛第十九节血尿第二十节尿频、尿急与尿痛第二十一节少尿、无尿与多尿第二十二节头痛第二十三节眩晕第二十四节晕厥第二十五节抽搐与惊厥第二十六节意识障碍第二篇体格检查第一章基本方法第一节视诊第二节触诊第三节叩诊第四节听诊第五节嗅诊第二章一般检查第一节全身状态检查第二节皮肤第三节淋巴结第三章头部第一节头发和头皮第二节头颅第三节颜面及其器官第四章颈部第五章胸部检查第一节胸部的体表标志第二节胸壁、胸廓与乳房第三节肺和胸膜第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节心脏检查第六节血管检查第七节循环系统常见疾病的主要症状和体征第六章腹部第一节腹部的体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节叩诊第五节听诊第六节腹部常见病变的主要症状和体征第七章生殖器、肛门、直肠检查第一节男性生殖器检查第二节女性生殖器检查第三节肛门与直肠检查第八章脊柱与四肢检查第一节脊柱检查第二节四肢与关节检查第九章神经系统检查第一节脑神经检查第二节运动功能检查第三节感觉功能检查第四节神经反射检查第五节自主神经功能检查第十章全身体格检查第一节全身体格检查的基本要求第二节全身体格检查的基本项目第三节特殊情况的体格检查第四节老年人的体格检查第五节重点体格检查第三篇病历书写第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历书写的种类、格式与内容第一节住院期间病历第二节门诊病历第四篇实验诊断第一章概论第二章临床血液学检测第一节血液一般检测第二节溶血性贫血的实验室检测第三节血细胞形态特征第四节血型鉴定与交叉配血试验第五节常见血液病的血液学特征第三章血栓与止血检测第一节血管壁检测第二节血小板检测第三节凝血因子检测第四节抗凝系统检测第五节纤溶活性检测第六节血液流变学检测第七节检测项目的选择和应用第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检测第二节粪便检测第三节痰液检测第四节脑脊液检测第五节浆膜腔积液检测第六节生殖系统体液检测第五章常用肾脏功能实验室检测第一节肾小球功能检测第二节肾小管功能检测第三节血尿酸检测第四节肾小管性酸中毒的检测第五节肾功能检测项目的选择和应用第六章肝脏病常用实验室检测第一节肝脏病常用的实验室检测项目第二节常见肝脏病检测指标变化特点第三节常见肝脏病检查项目的合理选择与应用第七章临床常用生物化学检测第一节血糖及其代谢产物的检测第二节血清脂质和脂蛋白检测第三节血清电解质检测第四节血清铁及其代谢产物检测第五节心肌酶和心肌蛋白检测第六节其他血清酶学检测第七节内分泌激素检测第八节治疗性药物监测第八章临床常用免疫学检测第一节血清免疫球蛋白检测第二节血清补体检验第三节细胞免疫检测第四节肿瘤标志物检测第五节自身抗体检测第六节感染免疫检测第七节其他免疫检测第九章临床常见病原体检测第一节标本的采集运送、实验室评价和检查方法第二节病原体耐药性检测第三节临床感染常见病原体检测第四节病毒性肝炎检测第五节性传播疾病病原体检测第六节医院感染常见病原体检测第十章其他检测第一节基因诊断第二节流式细胞术及其临床应用第三节染色体检测第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电学的基本知识第二节心电图的测量和正常数据第三节心房、心室肥大第四节心肌缺血与ST-T改变第五节心肌梗死第六节心律失常第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用第二章其他常用心电学检查第一节动态心电图第二节心电图运动负荷试验第三章肺功能检查第一节通气功能检查第二节换气功能检查第三节小气道功能检查第四节血气分析和酸碱测定第四章内镜检查第一节基本原理简介第二节上消化道内镜检查第三节下消化道内镜检查第四节纤维支气管镜检查第六篇诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章诊断疾病的步骤第二章临床思维方法第三章临床诊断的内容和格式附录一临床常用诊断技术一、导尿术二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术三、经皮肺穿刺术四、腹腔穿刺术五、心包腔穿刺术六、肝脏穿刺活体组织检查术及肝穿刺抽脓术七、肾穿刺活体组织检查术八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术九、淋巴结穿刺术及活体组织检查术十、腰椎穿刺术十一、中心静脉压测定十二、眼底检查法十三、PPD皮肤试验绪论诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、基础知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。
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实验诊断第一节概述一、实验诊断的概念实验诊断（laboratory diagnosis）指医生的医嘱通过临床实验室分析所得到的信息为预防、诊断、治疗疾病和预后评价所用的医学临床活动。
二、实验诊断的影响因素和质量体系※（一）实验诊断的影响因素：分析前：检验项目选择、患者准备、标本采集与处理分析中：仪器、试剂、实验方法、人员等分析后：记录、书写、计算机输入（二）实验诊断的质量保证体系1. 室内质量控制（internal quality control, IQC）指在实验室内部对所有影响质量的每一个环节进行系统控制。
保证检验结果的精密度。
2. 室间质量评价（external quanlity assesment, EQA）是指多家实验室分析同一标本，有外部独立机构收集、分析和反馈实验室检测结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。
保证检验结果的准确度。
3. 全面质量管理：患者准备、标本采集、设施与环境、仪器、试剂、标准操作规程、室内质控、室间质评、人员、记录、临床实验室信息系统（laboratory information system, LIS）。
※（三）检验报告的临床应用在一项临床实验应用之前，应选择参考人群确定合适的参考区间和医学决定水平，以便在临床应用时参考。
在临床医疗实践中，一些实验在建立参考区间后，就可以开始应用；但是，医学决定水平往往需要在不断的临床医疗实践中反复验证后才能确定。
1.参考区间（reference interval）是指用稳定、可靠的实验方法，在特定的条件下检测健康人群所得的包括95%测定值（正态分布）的范围。
对一个测定值呈正态分布的参考区间，只能代表由健康者组成的小样本中95%的人的实验结果，而5%的健康人可出现假阳性结果。
因此，在实验结果轻度偏离参考区间时，应注意结合临床解释为真正的异常或是假阳性。
2.医学决定水平（medical decision level , MDL）是一种诊断实验的阈值或限值，可在疾病的诊断中起确诊或排除的作用，或对某些疾病进行分类或分级，或预示将出现某些生理或病理变化、评估某些疾病的预后等。
要建立每一项实验的MDL则需要长期的临床实践和数据统计分析。
3.危急值是指某些检验结果出现异常超过一定界值时，可能危及患者的生命，医生必须紧急处理，称之为危急值。
根据各个医院具体特点制定。
（四）实验诊断结果的分析1.实验诊断报告可将其结果分为处于参考区间内和超出参考区间两类，但不能据此简单地分为“正常”和“异常”两类。
作为一名临床医生应将实验诊断结果与患者的家族史、病史、临床表现和其他检查等资料综合分析后，才做出诊断或治疗等决策。
实验诊断是提供的客观数据，出现不符合临床初步诊断或推理的结果，可进一步检查或及时调整诊治方案，必要与实验室的检验医师讨论。
2.当遇到与临床诊断或推理不符合的情况，应注意从以下几个方面查找线索：有无标本方面的差错有无实验操作中的差错有无实验的干扰因素考虑有无潜在疾病、特殊转归或意外疗效等思考1.需要做血葡萄糖检测时，患者需要注意哪些问题？2.接到实验室报告血钾7.0mmol/L时应该做什么？第二节临床血液学检测血液常规检测(blood routine test)包括血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞平均值测定和红细胞形态检测；白细胞计数及分类计数；血小板计数、血小板平均值测定和血小板形态检测。
抗凝剂：EDTA乙二铵四乙酸：对细胞形态和血小板计数影响较少，适用于多项血液学检查红细胞的合成过程：EPO（促红细胞生成素）来源于肾脏。
红细胞的衰老：衰老的红细胞在单核-巨噬系统内降解为铁、珠蛋白和胆红素。
铁进入全身代谢池供机体重新利用，珠蛋白肽链被分解氨基酸参与氨基酸代谢；胆色素经肝脏代谢通过粪便和尿液排出体外。
一、红细胞的检测和血红蛋白的测定表健康人群血红蛋白和红细胞数参考值人群参考值血红蛋白红细胞数成年男性120～160g/L 4.0~5.5×1012/L成年女性110~150 g/L 3.5~5.0×1012/L12/L※【临床意义】(一)红细胞及血红蛋白增多成年男性红细胞>6．0×1012／L，血红蛋白>170g／L；成年女性红细胞>5．5×1012／L，血红蛋白>160g／L时即认为增多。
1．相对性增多是因血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。
见于：严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒。
2．绝对性增多临床上称为红细胞增多症(polycythemia，erythrocytosis)，(1)继发性红细胞增多症：是血中红细胞生成素增多所致。
1)红细胞生成素代偿性增加：因血氧饱和度减低所引起。
红细胞增多的程度与缺氧程度成正比。
①生理性，见于胎儿及新生儿、高原地区居民②病理性，见于严重的慢性心、肺疾患，如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、发绀型先天性心脏病，以及携氧能力低的异常血红蛋白病等2)红细胞生成素非代偿性增加：与某些肿瘤或肾脏疾患有关。
如：肾癌、肝细胞癌、卵巢癌、肾胚胎瘤、肾上腺皮质腺瘤、子宫肌瘤以及肾盂积水、多囊肾等。
(2)真性红细胞增多症(polycytherma vera)：是一种原因未明的红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，目前认为是多能造血干细胞受累所致。
其特点为红细胞持续性显著增多，可高达(7～10)×1012／L，血红蛋白达180～240g／L，全身总血容量也增加，白细胞和血小板也不同程度增多。
本病属慢性和良性增生，部分病人可转变为白血病等。
(二)红细胞及血红蛋白减少1．生理性减少婴幼儿及15岁以前的儿童，红细胞及血红蛋白一般比正常成人低约10％～20％；部分老年人、妊娠中、晚期均可使红细胞数及血红蛋白减少。
2．病理性减少见于各种贫血（anemia）。
根据贫血产生的病因和发病机制不同，可将贫血分为红细胞生成减少、红细胞破坏增多、红细胞丢失过多。
※贫血的原因：（1）红细胞生成减少：①骨髓造血功能低下：再生障碍性贫血；②缺铁性贫血:红细胞的减少比血红蛋白下降的程度低。
③巨幼细胞性贫血：红细胞的减少比血红蛋白下降的程度明显④红细胞缺乏：肾脏疾病⑤骨髓疾病，恶性肿瘤，放射性损伤（2）红细胞破坏增多：红细胞遭到破坏，是因为细胞本身异常或外界因素膜破坏所致。
①红细胞内在异常：遗传性：膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症；酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷；珠蛋白生成异常：镰形细胞贫血获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿②红细胞外在异常：免疫性：自身免疫性溶血性贫血，新生儿溶血症;机体产生自身抗体的缘故机械性：DIC弥漫性血管内凝血时，红细胞通过有血栓形成的血管时被纤维蛋白切割造成的破坏化学与物理因素：苯中毒，大面积烧伤；感染和生物因素：疟疾，蛇毒；单核吞噬细胞亢进：脾功能亢进（2）红细胞丢失过多：急性：外伤，宫外孕，消化道大出血；慢性：各种原因导致的：如子宫肌瘤，宫血,消化性溃疡等等。
※(三)红细胞形态改变正常红细胞呈双凹圆盘形1．大小异常(1)小红细胞(microcyte)：红细胞直径小于6μm。
见于低色素性贫血，如缺铁性贫血。
(2)大红细胞(macrocyte)：直径大于10μm。
见于溶血性贫血，急性失血性贫血，也可见于巨幼细胞贫血。
(3)巨红细胞(megalocyte)：直径大于15μm。
常见于叶酸或(和)维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血。
(4)红细胞大小不均(amisocytosis)：红细胞大小悬殊，直径可相差一倍以上。
这种现象见于病理造血，反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛。
在增生性贫血如缺铁性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等贫血达中度以上时，均可见某种程度的红细胞大小不均，而在巨幼细胞贫血时尤为明显。
2．形态异常较常见的有：(1)球形细胞(spherocyte)：直径小于6μm，厚度增加大于2．9μm。
细胞体积小，圆球形，着色深，中央淡染区消失。
主要见于遗传性球形细胞增多症，也可见于自身免疫性溶血性贫血。
涂片中此种细胞约占20％以上时才有诊断参考价值。
(2)椭圆形细胞(e11iptocyte，oval cell)：红细胞的横径／长径＜0.78，呈卵圆形，或两端钝圆的长柱状。
正常人血涂片中约1％椭圆形细胞。
遗传性椭圆形细胞增多症病人有严重贫血时可达15％以上，一般高于25％～50％才有诊断价值。
巨幼细胞贫血时可见到巨椭圆形红细胞。
(3)口形细胞(stomatocyte)：红细胞中央淡染区呈扁平裂缝状，。
正常人血涂片中偶见，如多达10％以上，常见于遗传性口形细胞增多症。
少量可见于弥散性血管内凝血(DIC)及酒精中毒时。
(4)靶形细胞(target cell)：此种细胞的中央淡染区扩大，中心部位又有部分色素存留而深染，状似射击之靶标。
有的中心深染区像从红细胞边缘延伸出的半岛状或柄状。
珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病，靶形细胞常占20％以上。
少量也可见于缺铁性贫血、其他溶血性贫血以及黄疸或脾切除后的病例。
(5)镰形细胞(sickle cell)：形如镰刀状，见于镰形细胞性贫血(HbS病)。
(6)泪滴形细胞(dacryocyte，teardrop cell)：细胞呈泪滴状或手镜状(图4-2-2D)。
见于骨髓纤维化，也可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。
(7)棘细胞(acanthocyte，burr cell)及刺细胞(spur cell)：棘细胞外周呈钝锯齿状突起，刺细胞外周呈不规则、不匀称的棘刺状突起(图4-2-2C)。
见于棘形细胞增多症(先天性无β脂蛋白血症)，也可见于脾切除后、酒精中毒性肝病、尿毒症等。
(8)裂细胞(schistocyte)：又称红细胞形态不整、红细胞异形症，指红细胞发生各种明显的形态学异常改变而言。
见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏，为微血管病性溶血的表现如弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、恶性高血压，以及心血管创伤性溶血性贫血等。
也可见于严重烧伤病人。
(9)红细胞缗钱状形成(rouleaux formation)：涂片中红细胞呈串状叠连似缗钱状。
常见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。
3．染色反应的异常(1)低色素性(hypochromic)：红细胞染色过浅，中央苍白区扩大，提示血红蛋白含量明显减少。
常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血，也可见于某些血红蛋白病。
(2)高色素性(hyperchromic)：红细胞着色深，中央淡染区消失，其平均血红蛋白含量增高。
常见于巨幼细胞贫血，球形细胞也呈高色素性。
(3)嗜多色性(多染色性，polychromatic)：红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，是一种刚脱核的红细胞，体积较正常红细胞稍大，称嗜多色性红细胞或多染色性红细胞。