肘关节周围损伤

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• 桡骨头骨折——Mason法(1954)分类
– 桡骨头边缘无移位或移位小于2mm的小片骨折(<25％) 为Ⅰ型； – 桡骨头部分骨折(仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续) 伴移位大于2mm为II型； – 桡骨头完全粉碎骨折(头与干无任何骨质连续)为Ⅲ型， – Johnston(1962)对Mason法进行了改良，增加了桡骨头 骨折伴肘关节后脱位为Ⅳ型。
桡骨小头骨折
桡骨小头骨折
桡骨小头骨折
肱骨小头骨折
• 单独的肱骨小头骨折少见 • 常与肘关节后脱位、桡骨小头骨折合并出现 • 损伤机制：肘关节伸展位时跌倒 桡骨小头撞击
肱骨小头骨折
尺骨鹰嘴骨折
• 多见于成人，儿童较少 • 常伴有桡骨颈骨折及桡骨脱位 • 损伤机制：肘关节屈曲位时跌倒
• 多为Fra Baidu bibliotek行骨折，常累及尺骨滑车切迹
• 肘关节可做屈伸，旋转运动。肘关节的肱 尺关节可沿略斜的额状轴作屈伸运动；桡 尺近侧关节与桡尺远侧关节是必须同时运 动的联合关节，司前臂的旋转运动；肱桡 关节虽属球窝关节，但只能配合上述两关 节的活动，即与肱尺关节一起，共同进行 屈伸运动，配合桡尺近侧关节进行垂直轴 的旋转运动。
肘关节脱位
• • • • • 肘关节后脱位 肘关节前脱位 肘关节外侧脱位（桡侧） 肘关节内侧脱位（尺侧） 小儿桡骨小头脱位
肘关节后脱位
肘关节前脱位
肘关节前脱位合并鹰嘴骨折
肘关节外侧脱位
肘关节内侧脱位
治疗
• • • • • • 手法复位 复位后的检查 固定方法 练功活动 药物治疗 手术治疗
手法复位
手法整复要点
患者坐或卧位，前臂旋后， 一助手固定上臂，另一助手握腕
前脱位
后脱位
陈旧脱位
顺势对抗牵引
生物力学
• 肘关节“四柱理论”
– 前：冠状突，肱肌和前关节囊； – 后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊； – 内：冠状突，内髁和内侧副韧带； – 外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。
髁上骨折(Supracondylar fracture)
• 儿童肘关节骨折60%以上，成人少见 • 伸展型95%、屈曲型5% • 最常见并发症：肘内翻 (cubitus varus) 或称“枪托畸形” (gunstock deformity)
诊断依据
• 1、有上肢被牵拉病史， • 通常是年轻的父母搀着小儿上街，小儿的上肢 上举，父母的上肢下垂，遇有台阶时，父母的 手突然提起小儿之手帮助小儿走过台阶，次之 立刻出现症状，或用强制手段为小儿套上羊毛 衫，粗暴的牵拉力量也会出现桡骨头半脱位。 • 2、小儿诉肘部疼痛不肯用该手取物和活动肘 部，拒绝别人触摸。 • 3、检查所见体征很少，无肿胀和畸形，肘关 节略屈曲，桡骨头处有压痛。 • 4、X线检查阴性。
• • • • 关节外骨折： 髁间骨折、髁上骨折、内/外上髁骨折、内/外侧髁骨折、 关节内骨折： 滑车骨折、肱骨小头骨折、桡骨小头骨折、鹰嘴骨折、冠 突骨折
• 按部位：
• • • 肱骨远端骨折 桡骨近端骨折 尺骨近端骨折
肘关节骨折机制
• 直接暴力 • 间接暴力
过度背伸
极度外翻
脂肪垫 (fat pad)
肱骨远端解剖生理特点
• • • • • 肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚 外髁与肱骨长轴形成30~50 °的前倾角角 内外髁与滑车关节这间形成一薄的骨片 滑车关节略低于肱骨小头 肘关节伸直时呈5~7 °的外翻角，称为生理性 提携角 • 肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上 髁（前臂屈肌总腱附着点）和外上髁（前臂伸 肌总腱附着点） • 内上髁后面是尺神经沟的组成部分
• 因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为 第Ⅳ型。
• 尺骨冠状突：
– 位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位， 可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应 力。
• 桡骨头：
– 位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外 翻不稳定。
肘关节恐怖三联征
• 定义：肘关节后脱位并尺桡骨近端骨折 • 发病机制： 1、多发于青壮年，是肘部严重的高能量创伤 2、施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外 侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及 肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴 尺骨鹰嘴骨折 3、属于复杂肘关节骨折脱位的一种 4、高处坠落伤和车祸是最常见的病因
外侧髁骨折
外侧髁骨折
内/外上髁骨折
• 内上髁儿童撕脱骨折最常见，外上髁骨折罕见 • 损伤机制：极度外翻（掰手腕、棒球肘） • 50%伴发肘关节脱位
• 脂肪垫征常阴性
内上髁撕脱骨折
内上髁撕脱骨折
内上髁撕脱骨折
桡骨小头骨折
• 成人肘关节骨折最常见类型（50%以上） • 常合并肘关节后脱位、肱骨小头骨折等 • 损伤机制：肘关节轻度旋前伸展位时跌倒
• 尺神经损伤常见
尺骨鹰嘴骨折
• 分型
尺骨鹰嘴骨折
尺骨鹰嘴骨折
尺骨冠突骨折
• 提示肘关节严重损伤 • 常合并其他肘关节骨折及脱位 • 损伤机制：肱骨滑车的直接撞击
分类
• 冠突骨折——Regan-Morrey法(1989) • 依据侧位X线片分类
– Ⅰ型：冠状突顶点骨折； – Ⅱ型：少于冠状突50％的单一或复杂骨折； – Ⅲ型：超过冠状突50％的单一或复杂骨折。
• 患者损伤暴力越大则累及的柱就会越多， 则肘关节的稳定性越差。患者预后则越差。
诊断
• 肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突 骨折 • 肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂 • 高能量外伤史 • 查体时发现肘关节不稳，肘关节畸形 • X线片、CT（三维重建）了解骨折全貌 • MRI对韧带和软骨损伤作出判断
尺桡骨近端骨折AO分型
•A型骨折关节外骨折，不涉及关节面 •A1尺骨关节外骨折，桡骨完整，可有一个或多 个骨折块 •A2桡骨关节外骨折，尺骨完整，可有一个或多 个碎骨块 •A3尺桡骨关节外骨折，可有一个或多个骨折块
•B型骨折单纯尺骨或桡骨关节内骨折 •B1单纯尺骨关节内骨折，桡骨无骨折 •B2单纯桡骨关节内骨折，尺骨无骨折 •B3一骨关节内骨折，另一骨关节外骨折 •C型骨折尺桡骨关节内骨折 •C1尺桡骨关节内均有一骨折块 •C2一骨简单骨折，另一骨多块骨折 •C3两骨骨折块均大于三块或尺桡骨任一大于三 块
横推矫正侧方脱位 术者拇指按推桡尺骨上端向后下， 余指在肘后端提肱骨下端向前。
松解粘连
术者双手拇指推挤尺骨鹰嘴处向前下 余四指环握肘前向后搬拉, 同时将肘关节屈曲。 ， 复位成功
肘关节后脱位（拔伸屈肘法）
肘关节后脱位（拔伸屈肘法）
膝顶拔伸法
桡骨小头半脱位
• 受伤机制：常由于大人领着患儿走路、上台阶 时，在跌倒瞬间猛然拉住患儿手致伤；或从床 上拉起患儿，拉胳膊伸袖穿衣；或抓住患儿双 手转圈玩耍等等原因，患儿肘关节处于伸直， 前臂旋前位突然受到牵拉而发病致伤。当伸肘、 前臂旋前位牵拉肘关节时，环状韧带远侧缘附 着在桡骨颈骨膜处发生横断撕裂。当前臂旋前 时桡骨头直径短的部分转至前后位，因而桡骨 头便自环状韧带的撕裂处脱出，环状韧带嵌在 肱桡关节间。
脂肪垫征阳性
肱骨前线 (anterior humeral line)& 肱 桡线 (radiocapitellar line )
肱骨前线
肱桡线
肱桡线
肱骨远端骨折分AO分型
A型骨折为关节外骨折 A1单纯肱骨内外上髁骨折 A2单纯肱骨远端骨折，包括斜行骨折及横 行骨折 A3包括带有单个或多个楔形折块，不波及 肘关节滑车 B型骨折为部分关节内骨折 B1单纯肱骨外髁骨折经滑车 B2单纯肱骨内髁骨折经滑车 B3冠状面骨折，有多处碎骨块，包括肱骨 小头及滑车 C型复杂型关节内骨折 C1单纯肱骨髁间骨折 C2关节内骨折带有一个或多个完整楔形块 C3肱骨内外侧髁及肱骨远端有多处碎骨块
治疗方法
• 手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住 小儿腕部，另一手托住肘部以拇指压在桡 骨头部位，肘关节屈曲至90度，开始作轻 柔的前臂旋后，旋后来回数次后大都可感 到轻微的弹响声个小儿肯用手来取物说明 复位，复位后不必固定，但须告诫家长不 可再暴力牵拉以免再发。
肘关节骨折分类
• 按与关节的关系：
髁上骨折(Supracondylar fracture)
髁上骨折(Supracondylar fracture)
髁上骨折(Supracondylar fracture)
屈曲型 – 尺神经损伤较常见，较伸展型更不稳定
我科肱骨髁间骨折一例 57岁 男
术后
内/外侧髁骨折
• 外侧髁骨折占儿童肘关节骨折第二位；内侧髁骨折少见 • 损伤机制：外侧直接暴力或肘内翻 • 当骨折仅累及干骺端及软骨时诊断困难
肘关节周围损伤
肱骨远端解剖
尺桡骨近端解剖
肘关节周围韧带连接
肘关节X线片解剖
肘关节脱位及肘关节周围骨折的分 类
• • • • • • • 肱骨远端骨折 尺桡骨近端骨折 肘关节恐怖三联征 肘关节后脱位 肘关节前脱位 肘关节外侧脱位（桡侧） 肘关节内侧脱位（尺侧）
肘关节的解剖特点
• 由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一 个关节囊内构成，故称为复关节。其中肱 骨滑车与尺骨半月切迹构成肱尺关节，属 于蜗状关节，是肘关节的主体部分；肱骨 小头与桡骨头凹构成肱桡关节，属球窝关 节；桡骨头环状关节面与尺骨的桡骨切迹 构成桡尺近侧关节，属车轴关节。关节囊 附着于各关节面附近的骨面上，肱骨内、 外上髁均位于囊外。关节囊前后松弛薄弱， 两侧紧张增厚形成侧副韧带
位置 – 位于内侧滑膜与外层纤维膜之间 脂肪垫征见于出血、炎症、关节内骨质损伤 前后脂肪垫
脂肪垫征阳性
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If a positive fat pad sign is not present in a child, significant intra-articular injury is unlikely. 对于儿童如果看不到脂肪垫征，意味着不太可能存在严重的关节内 损伤。 Fat pad signs may not be evident if the fracture is extracapsular. 发生在关节囊外的骨折，脂肪垫征可以不明显。 A visible fat pad sign without the demonstration of a fracture should be regarded as an occult fracture. 仅观察到脂肪垫征应该考虑隐性骨折。 Skaggs concluded that in trauma displacement of the posterior fat pad is virtually pathognomonic of the presence of a fracture. 后脂肪垫征几乎可以确定存在骨 折。 Displacement of the anterior fat pad alone however can occur due to minimal joint effusion and is less specific for fracture. 单独前脂肪垫征可以发生于少量的 关节腔积液，其诊断骨折的特异性较低。