有创操作知情同意书(医生)

有创、诊疗操作诊疗知情同意书

操作方式：左大腿肿物穿刺活检术（明确肿物性质）。
可能发生的风险：
出血、感染、疼痛，出现穿刺部位种植转移，神经血管损伤等可能。
家属及其关系人意见：
医师签名：
时间：
文安浙华医院
Hale Waihona Puke 有创诊疗、操作知情同意书姓名：
崔大追
性别：
男
年龄：
50岁
科室：
外科
床号：
14
住院号：
77
简要病情：患者于入院前4月余因“咳嗽、喘憋”在县医院检查胸片示：右肺占位性病变，CT报告单提示：肺癌；当时因病情因素未在县医院继续治疗。随后患者赴北京胸科医院化疗3次（多西他赛+奈达铂），放疗1次（因身体不适未完成足疗程放疗），治疗期间患者自觉效果一般，4月来患者自觉咳嗽、喘憋症状稍有缓解，咯血情况较前有所减轻，2月前患者第二次化疗后发现左大腿出现肿胀疼痛不适，无下肢活动受限，无下肢麻木、抽搐，门诊拟“肺癌”收住入院。

有创性治疗知情同意书

医院名称
有创性操作（治疗）知情同意书
患者姓名：姓名性别：性别年龄：年龄床号：床号住院号：住院号
入院诊断：
操作名称：
风险告知：操作中刺入病变部位，进行松解或药物注射等，从而达到治疗或缓解病情的目的，注射或松技巧根据不同患者的情况可能有所不同。

但本项操作或治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行操作中或术后可能发生的意外情况和并发症：
1.如出现胸闷、头晕、恶心呕吐、血压下降等。

2.操作中微血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑等。

3.因局部解剖异常，操作部位有重要血管及神经损伤，造成局部血肿、疼痛、
肢体麻木及功能障碍等。

4.麻醉药物过敏。

轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难，血压下降甚至休克死亡。

5.操作部位感染、造成疼痛加重、发热囊肿形成。

6.操作后施行操作部位疼痛症状无减轻或减轻不明显。

7.其他无法意料的医疗意外。

以上并发症可能在操作中、操作后发生，严重时可能危及生命甚至死亡，如出现上述并发症，我们将积极采取紧急措施予处理，望患者及家属予以谅解并协助治疗。

现经医师详细讲解，同意进行该项操作或治疗。

患者签字：
家属签字：关系：
医生签字：
年月日。

麻醉有创镇痛知情同意书

麻醉有创镇痛知情同意书麻醉/辅助镇静知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要接受麻醉/辅助镇静。

1．麻醉/辅助镇静方法是指患者在接受介入诊断检查和/或治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静，减轻检查和/或治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。

2．采用麻醉/辅助镇静的方法可以减轻我在接受介入诊断检查和/或治疗操作时的痛苦，以保证操作顺利进行。

我有权决定是否选择在麻醉/辅助镇静下进行操作。

3．为了我的安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则；在我检查麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测我的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行必要治疗和处理。

4．但任何麻醉/辅助镇静方法都存在一定风险性，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。

如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。

麻醉/辅助镇静潜在风险和对策1．麻醉医师已尽量以我所能明白的方式向我告知麻醉/辅助镇静的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。

我对于目前难以完全避免的麻醉/辅助镇静意外和并发症表示理解。

相信麻醉医师会采取积极有效措施加以避免。

一旦发生，授权麻醉医师及时处理和全力救治。

2．我理解麻醉/辅助镇静存在以下(但不限于)风险：1) 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各类麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2) 全麻时，特别是对急症饱胃患者，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡。

3) 全身麻醉可引起喉或支气管痉挛。

4) 麻醉可诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。

5) 麻醉过程中，可发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。

6) 患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。

重症患者有创操作诊疗知情同意书

重症患者有创操作诊疗知情同意书患者: , 病案号 ,病区: ,根据病情需要,需要进行以下一项或几项有创操作与诊疗,对可能在操作或后出现可能发生地并发症,意外情况与危险性介绍如下:3. 深静脉穿刺并留置导管:□同意□不同意1.穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤,动静脉瘘;3.栓塞;4.静脉炎,血栓形成,肺动脉栓塞;5.腔静脉阻塞; 6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染,败血症,感染性休克;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.脑血管意外;13. 血,气胸或皮下气肿压迫气管致呼吸窘迫;14.麻醉意外;15.穿刺不成功;16.其它可能意外情况或需要紧急手术;17.可能需要再次穿刺更换导管6. 动脉穿刺并留置导管及血压监测:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤,动静脉瘘;3.栓塞;4.血栓形成,肺动脉栓塞（大动脉穿刺时）;5.假性动脉瘤或动脉夹层;6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.脑血管意外;14.麻醉意外;15.穿刺不成功;16.其它意外情况或需要紧急手术9. 气管插管,呼吸机辅助呼吸:□同意□不同意气管插管过程,可能出现:1.呼吸心跳骤停致死;2.出血;3感染;4.恶性心律失常;5.血气胸;6.肺部损伤;牙齿脱落入气道;口腔粘膜损伤等危险情况。

呼吸机辅助呼吸过程可能出现:1.呼吸道感染,阻塞,呼吸机有关肺炎等;2.肺部损伤,气胸,血气胸;3.严重心律失常,心力衰竭;4.出血;5.感染,多器官功能衰竭;6.患者精神及肉体痛苦;7.医疗费用昂贵;8.需要气管切开;9.无法撤离呼吸机（注:撤机只有两种情况:1.病情好转允许撤机; 2.患者临床死亡后撤机）6. 电除颤:□同意□不同意1. 严重致死性心律失常:包括窦性心动过缓,窦性停搏,房室阻滞,房扑,房颤,室颤,室速;2. 急性心衰,休克;3.栓塞;4.心肌损伤;5.皮肤损伤;6. 呼吸心跳骤停;7.安装起搏器者会损害起搏器;9. 主动脉内球囊反搏:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤及动静脉瘘;3.栓塞;4.血栓形成,肺动脉栓塞;5.假性动脉瘤或动脉夹层;6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.肝素化导致其它脏器出血,脑血管意外等;13.气体栓塞或气囊破裂所导致地栓塞等;14.球囊移位导致脏器损伤;15. 主动脉撕裂,夹层等损伤,主动脉瓣损伤;16.血小板减少;17.肢体缺血;18.机器或反搏导管故障,不工作;19.其它可能意外情况或需要紧急手术12. 安装临时起搏器:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤及动静脉瘘;3.栓塞;4.静脉炎,血栓形成,肺动脉栓塞;5.腔静脉阻塞; 6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12. 其它脏器出血,脑血管意外;13. 血,气胸或皮下气肿;14.电极脱位;15.心肌穿孔;16.脉冲发生器故障;17. 起搏器综合征;18.需安装永久起搏器;19.其它可能意外情况或需要紧急手术医生已将上述有可能发生地意外情况,并发症,危险性作了详细地说明,对于可能产生地后果可导致死亡已经充分了解,同意随时进行上述治疗,签字为证。

疼痛及有创操作知情同意书

疼痛管理一、疼痛评分方法及控制方法：（十分六级）1.0分指无痛：2.1-3分指轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠：3.3-5分指中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药：4.5-7分指重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛剂：5.7-9分指剧烈疼痛，干扰睡眠严重，伴有其他症状，及时通知值班人员采取止痛措施并对症处理：6.9-10分指无法忍受的疼痛，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位，立即通知值班人员进行处理。

二、尺度衡量标准：30CM长的直尺，每3CM为1分，共10分，将无法忍受的疼痛算作10分的话，让病人指认自己所承受的疼痛尺度，判断病人此时所需的止痛措施，并及时处理。

三、疼痛评估:疼痛是骨科患者最常见的伴随症状，而围手术期的疼痛更为普遍、严重。

在临床中常有患者因为惧怕疼痛而拒绝手术，也有患者术后因惧怕疼痛而不能积极进行康复锻炼。

疼痛不仅影响患者的生活质量、术后康复，也给医护人员增加了很多工作量，患者还因疼痛影响术后康复从而延长住院时间。

护士应每天进行疼痛复查和评估；医生与护士协作对病人进行评估；医生要根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施；护士应及时调整护理计划、措施等。

有创操作知情同意书姓名性别年龄住院号目前诊断拟行操作名称导尿术本操作术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：1.粘膜损伤；2.局部出血；3.泌尿系感染；4.操作致疼痛等反应；5.操作不成功；6.其它意外。

负责谈话护士：日期：年月日患者家属或组织签署意见：患者家属或组织代表签字：与患者关系：日期：年月日有创操作知情同意姓名性别年龄病案号目前诊断拟行操作名称鼻饲、胃肠减压术本操作术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：1.粘膜损伤；2.局部出血；3.误入气管；4.操作致恶心、疼痛等反应；5.操作不成功；6.加重心理负担；7.其它意外。

负责谈话护士：日期：年月日患者家属或组织签署意见：患者家属或组织代表签字：与患者关系：日期：年月日。

有创手术、操作知情同意书

有创手术、操作知情同意书
本知情同意书旨在明确告知您关于有创手术或操作的相关信息和风险，以便您能够做出明智的决策并给予知情同意。

1. 操作内容：请明确描述本次有创手术或操作的具体内容。

2. 目的：说明本次手术或操作的目的和预期结果。

3. 风险和并发症：明确告知您可能存在的风险和并发症，其中可能包括但不限于：
- 出血、感染或炎症；
- 疼痛或不适；
- 受损的器官或组织；
- 麻醉相关的并发症，如过敏反应、呼吸困难等；
- 其他罕见但可能发生的风险。

4. 术前准备：列出您需要做的准备工作，如测量体温、禁食时间等。

5. 麻醉方法：说明将采用何种麻醉方法（如全身麻醉、局部麻
醉等）以及可能的麻醉相关风险。

6. 注意事项：请您注意以下事项，在手术或操作前后务必遵守：
- 在手术或操作前，遵循医生的指示进行必要的检测和准备；
- 手术或操作过程中请保持配合，并告知医生任何不适症状；
- 手术或操作后，按医生的建议进行恢复和康复措施；
- 如有任何后续问题或并发症，请及时与医生联系。

7. 签署：请您在清楚理解上述内容后，在下方签署您的姓名和
日期。

请您在签署之前，确保已仔细阅读并理解本知情同意书的所有
内容。

如有任何疑问，请随时向医生咨询。

感谢您的合作和信任！。

知情同意书__

知情同意书__知情同意书__知情同意书__1一、有创操作签署同意书的范围1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科等科室的各种手术，门诊的各种小手术。

2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各种各科侵入性的诊疗操作。

3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病、高血压、昏迷、颅内压升高、小儿等患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。

4、可能引起过敏反应的.药物及其__试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。

使用具有毒性或成瘾性的药物，化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。

5、各种麻醉技术。

6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。

7、输血及使用血液制品。

8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，如医保患者使用自费诊疗项目，使用高资材料和贵重药品等，事先必须告知患者实施诊疗项目的必要性和替代方案，征得患者同意和选择。

9、其他。

如艾滋病抗体筛查自愿检测。

二、医患沟通知情同意书的格式有创诊疗知情同意书可以使用医务科批准的通用格式书写。

医患沟通记录使用文字记录。

三、签署知情同意书的注意事项1、知情同意书原则由患者亲笔签名并加盖指印。

无完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定监护人、直系亲属或患者出具授权委托书的__人等代为签署知情同意书并加盖指印。

患者无任何家属或关系人在场的紧急急诊手术，由院长/副院长/医务科科长/院长授权人签署知情同意书。

2、签署知情同意书前，由经治医师/上级医师/科__向患者及其家属或__人告知包括诊断、治疗或检查名称，诊疗过程中可能出现的并发症、风险程度及其后果，让其充分理解。

(来自:小龙文档网:知情同意书__)3、执行保护性医疗措施__，可以先向告知亲属由其决定是否向患者告知，如果患者家属不同意告知患者时，由患者代为亲属签署知情同意书。

有创疗法、操作知情同意书

有创疗法、操作知情同意书有创疗法操作知情同意书背景有创疗法是一种涉及直接干预人体的医疗方法，通常需要医生在患者身体内进行手术或其他侵入性操作。

为了确保患者的权益得到充分保障，有创疗法操作需要在患者明确知情并给予同意的情况下进行。

目的本操作知情同意书的目的是确保患者了解并同意接受有创疗法操作，并明确知情于操作的风险、效果、后果以及可能的替代方案。

操作知情同意书内容患者姓名：操作日期：手术医生：相关医疗团队成员：操作介绍请在此详细描述有创疗法操作的内容，包括具体的手术步骤、使用的器械、麻醉方法等，确保患者对操作过程有清晰的了解。

操作风险请在此列举可能的操作风险，包括但不限于：- 出血或血管损伤- 感染或其他并发症- 麻醉相关风险- 操作失败或需要进一步操作的可能性操作效果请在此说明有创疗法操作的预期效果，包括治疗疾病的可能效果、症状改善程度等。

替代方案请在此列举可能的替代方案或治疗选项，并说明其优缺点。

操作同意本人已充分了解并理解上述操作的内容、风险、效果和替代方案。

我同意进行上述有创疗法操作，并理解操作过程中可能存在的风险。

我已经提出了我所有的问题，并根据医生提供的解释做出了知情决定。

患者签名：日期：结束语本操作知情同意书旨在确保患者对有创疗法操作做出知情决策，以保障患者的权益和安全。

请患者在充分理解和考虑后签署此同意书，并保留一份副本作为参考。

术前请再次向医生提问并获得必要的解释和回答。

注意事项- 本操作知情同意书应与患者进行面对面的沟通和讨论。

- 医生应详细解释操作过程、风险、效果和替代方案，并确保患者理解。

- 在患者签署之前，应给予患者足够的时间和机会来提问和考虑。

- 如患者不理解或有任何疑问，请医生提供进一步的解释和咨询。

各种有创操作、检查知情同意书

XX医院有创操作（检查）知情同意书2014年4月目录1.特殊诊疗操作 (1)2.深静脉穿刺置管术 (2)3.气管插管及机械通气 (3)4.气管切开术 (5)5.动脉穿刺、置管术 (6)6.连续性肾替代治疗 (7)7.环甲膜穿刺术 (9)8.经外周置入的中心静脉导管（PICC）术 (10)9.中心静脉穿刺置管和血流动力学监测 (11)8.胸腔穿刺术 (13)9.胸腔闭式引流 (14)10.支气管镜检查 (15)11.经皮肺穿刺术 (16)12.心包穿刺术 (17)13.心腔内电生理及射频消融治疗 (18)14.心血管疾病介入检查治疗 (19)15.静脉溶栓治疗 (20)16.先天性心脏病封堵术 (21)17.心脏临时起搏器安装术 (22)18.心脏永久起搏器安装术 (23)19.胃管置入术/洗胃 (24)20.三腔二囊管压迫术 (25)21.腹腔穿刺术 (26)22.胃镜检查 (27)23.肠镜检查 (28)24.逆行胰胆管造影（ERCP） (29)25.肝脏穿刺术 (30)26.肝动脉介入栓塞术知情同意书 (31)27.肝脓肿穿刺活检术 (32)28. 人工肝血浆置换术 (33)29.人工胆红素吸附术 (34)30. TACE术 (35)31. 肝脏脐带血干细胞移植术 (36)32.B超引导下肝癌射频消融术 (37)33.骨髓穿刺术 (38)34.腰椎穿刺术 (39)35.腰大池置管引流术 (40)36.膀胱穿刺造瘘术 (41)37.肾穿刺术 (42)38.肾囊肿穿刺术 (43)39.前列腺穿刺术 (44)40.体外震波碎石 (45)41.尿道扩张术 (46)42.膀胱镜下双J管置入术 (47)43.组织活检术 (48)44. 上颌窦穿刺术 (49)45. 鼓膜穿刺术 (50)46. 射频消融治疗子宫（腺）瘤及功血 (51)47. 上环、取环、诊刮/输卵管通液治疗 (52)48.导航微电极介入 (53)49.宫腔镜检查 (54)50.外周血管介入治疗 ............................................................ 见医生工作站51.神经系统血管介入治疗..................................................... 见医生工作站52.盆腔血管介入治疗 ............................................................ 见医生工作站53.抗肿瘤药物治疗 ................................................................ 见医生工作站54.微波刀治疗 ........................................................................ 见医生工作站55.肿瘤热疗 ............................................................................ 见医生工作站56.肿瘤超声热疗 .................................................................... 见医生工作站57.放射治疗 ............................................................................ 见医生工作站58.细胞免疫治疗 .................................................................... 见医生工作站59.血细胞分离机单采 ............................................................ 见医生工作站60.输血治疗 ............................................................................ 见医生工作站61.自体输血知情同意 ............................................................ 见医生工作站特殊诊疗操作知情同意书深静脉穿刺置管术诊疗知情同意书气管插管及机械通气诊疗知情同意书XX医院气管切开术知情同意书动脉穿刺、置管术知情同意书连续性肾替代治疗知情同意书环甲膜穿刺术知情同意书经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书XX医院中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书XX医院胸腔穿刺术知情同意书XX医院胸腔闭式引流术知情同意书XX医院支气管镜检查知情同意书XX医院经皮肺穿刺检查知情同意书XX医院心包穿刺术知情同意书XX医院心腔内电生理及射频消融治疗知情同意书XX医院心血管疾病介入检查治疗同意书XX医院静脉溶栓治疗知情同意书XX医院先天性心脏病封堵治疗知情同意书XX医院心脏临时起搏器安装术治疗同意书XX医院心脏永久起搏器安装术治疗同意书XX医院胃管置入术知情同意书XX医院三腔二囊管压迫术知情同意书XX医院腹腔穿刺术知情同意书XX医院胃镜知情同意书XX医院肠镜检查知情同意书XX医院逆行胰胆管造影ERCP知情同意书肝脏穿刺术术知情同意书肝动脉介入栓塞术知情同意书肝脓肿穿刺活检术知情同意书。

妇科有创手术知情同意书

妇科有创手术知情同意书患者：年龄：岁电话：诊断：手术名称：虽然（输卵管通液、放/取环、宫颈利普刀/阴道肿物切除术）是一种更为安全的有创手术。

但还有可能有一定的风险和并发症发生。

术中术后可能现出的意外的情况有：1、疼痛、出血（术中、术后出血过多，或阴道流血时间长）；2、子宫穿孔；3、输卵管损伤（通液）；4、术后感染或宫腔粘连等；5、环断裂、嵌顿等；6、术中因扩张宫颈可出现血压下降、心慌、大汗、恶心呕吐等综合表现。

我已阅读以上内容，对医生的告知我表示完全理解并明白，经慎重考虑，本人自愿要求，决定做此手术。

患者本人签字：经治医师签字：年月日注意事项：1、请遵医嘱进行必要的检查2、术后观察1小时，方可离院。

3、如有术后2周仍有阴道出血，应及时就诊。

4、如发生大量活动性出血、持续腹痛或发热均应及时就诊。

5、禁性生活。

妇科有创手术知情同意书患者：年龄：岁电话：诊断：手术名称：虽然（输卵管通液、放/取环、宫颈利普刀/阴道肿物切除术）是一种更为安全的有创手术。

但还有可能有一定的风险和并发症发生。

术中术后可能现出的意外的情况有：1、疼痛、出血（术中、术后出血过多，或阴道流血时间长）；2、子宫穿孔；3、输卵管损伤（通液）；4、术后感染或宫腔粘连等；5、环断裂、嵌顿等；6、术中因扩张宫颈可出现血压下降、心慌、大汗、恶心呕吐等综合表现。

我已阅读以上内容，对医生的告知我表示完全理解并明白，经慎重考虑，本人自愿要求，决定做此手术。

患者本人签字：经治医师签字：年月日注意事项：1、请遵医嘱进行必要的检查2、术后观察1小时，方可离院。

3、如有术后2周仍有阴道出血，应及时就诊。

4、如发生大量活动性出血、持续腹痛或发热均应及时就诊。

5、禁性生活。

有创检查、治疗操作同意书

有创、侵入性操作知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号∕门诊号初步诊断：拟行操作名称：麻醉方法：根据您的病情，您需要进行上述诊断、治疗（以下称操作）。

该操作是一种有效的诊断、治疗手段，一般说来是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医生不能向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）2、麻醉意外3、不可避免操作部位大出血，邻近组织脏器连带损伤4、严重心律失常等并发症5、术后功能障碍6、发生其他难以预料的、危及生命安全或致残的意外情况7、其他：我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项诊疗操作。

我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施有必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我知道在操作开始前，我可以随时取消本医疗操作知情同意书的决定。

患者∕法定代理人∕被授权人医师签名：签名：与患者关系; 年月日时分年月日时分有创性检查、治疗操作风险一、动∕静脉穿刺∕置管的检查∕治疗：1、麻醉意外；2、动脉损伤；3、假性动脉瘤形成；4、心律失常；5、心脏骤停；6、穿刺部位出血、血肿形成；7、肢体肿胀、影响功能；8、血栓形成、栓塞；9、感染及败血症；10、静脉炎；11、管路凝血；12、反复穿刺；13、空气栓塞；14、气胸、血胸；15、神经和淋巴管损伤。

二、置放尿管检查∕治疗：1、出血；2、反应性休克；3、操作困难或未成功；4、愿基础疾病加重；5、心脏骤停；6、感染；7、引流欠通畅；8、需再次引流；9、引流管脱落；10、继发性尿道狭窄；11、置管∕取管操作困难或未成功。

三、胃引流管检查∕治疗：1、反应性休克；2、心律失常；3、原基础疾病加重；4、出血；5、感染；6、置管∕取管操作困难或未成功；7、脏器穿孔、损伤；8、引流欠通畅；9、需再次引流；10、引流管脱落。

急诊科有创操作知情同意书

急诊科有创操作同意书
患者姓名：___________性别：___________年龄：_________患者及家属同志，您好！为了能及时、迅速地抢救病人，挽救病人生命，抢救医生会根据患者病情及抢救需要进行下述有创检查及操作：
1.胸腔穿刺术；
2.腹腔穿刺术；
3.心包穿刺术；
4.腰椎穿刺；
5.深静脉穿刺术；
6.动脉穿刺术；
7.气管插管术；8.气管切开术；9.环甲膜穿刺术；
10.留置导尿术；11.骨髓穿刺术；12.胃管留置术；
13.洗胃术；14.呼吸机辅助呼吸；15.心脏电除颤术。

进行上述有创检查及操作时，我们会严格遵守各项操作规程，精心操作，但仍有可能发生一些意外和并发症，如气胸、血胸、出血、血肿、感染、粘膜损伤、穿孔、窒息、误吸、吸入性肺炎、水肿、神经损伤、动脉痉挛、心律失常、猝死以及操作失败等，尽管发生率很低，但严重时可危及生命，因此，必须事先征得您的同意，以配合我们的抢救工作，尽我们的最大努力挽救病人的生命，希望得到您的理解、配合与支持，如同意，请签字。

谢谢您的合作！
患者或患者亲属签字：与患者的关系：
主管医生签字：上级医师签字：
日期：年月日时分。

有创治疗知情同意书

于都县靖石卫生院
有创诊断、治疗操作同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科别：床
号：住院号：
身份证号
码：住院日
期：
病情摘
要：
初步诊
断：
拟行操作名
称：麻醉方法：
操作医
师：
根据您的病情，您需要进行上述诊、治疗（以下称操作）。

该操作石一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性及风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下：包括但不限于：
1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
2、麻醉意外；
3、不可避免的操作大出血，邻近组织器官等连带操作；
4、严重心律失常等并发症；
5、术后多功能障碍；
6、发生其他难以预料的、危及患者生命安全的或致残的意外情况。

7、其他
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项诊疗。

我明白该诊疗技术操作中，仔不可避免的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，病保证承担全部所需费用。

我知道在该操作开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本该医疗操作知情同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人/签名
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名
日期：年月日时分科主任（上级医师）签名
日期：年月日时分。

有创操作知情同意书(医生)

我明白在该项诊疗技术操作中在不可预见的情况下可能需要其它附加操作或变更操作方式我授权医师在遇有紧急情况时为保障我的生命安全实施必要的治疗措施并承担全部所需费用
有创性诊断、治疗操作知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
住院（门诊）号
病情摘要
初步诊断
根据患者目前病情，患者需要在麻醉下行治疗/操作。该治疗/操作是一种有效的诊断、治疗手段，但该操作具有创伤性和风险性。操作中和操作后可能会发生并发症及其它未能预料的情况，严重者甚至危及患者生命安全。特此向患者或家属交代病情，包括但不限于如下“√”项：
□ 8．其它：
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全清楚、理解。我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更操作方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的治疗措施，并承担全部所需费用。经慎重考虑，我同意进行上述操作。
患者/家属签名：与患者关系：日期：年月日
经治医生签名：科主任签名：日期：年月日
备注
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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□ 1．各种感染（细菌、真菌、病毒等），伤口延迟愈合或不愈合；
□ 2．麻醉意外、并发症；
□ 3．操作部位大出血、损伤邻近组织脏器，如损伤周围血管神经，致其支配区域感觉运动障碍；
□ 4．严重心律失常等并发症；
□ 5．术后患肢功能障碍；
□ 6．发生其它难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况；
□ 7．长期卧床致坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、废用性骨质疏松；

有创检查知情同意书{作文类}

.穿刺部位出血、感染或损伤血管及神经。
.过敏反应。
.心、脑血管意外。
.血栓形成或意外栓塞。
.肾功能衰竭。
.无法明确诊断。
.其他罕见并发症。
.极少数情况下有生命危险（如室颤等）。
此项检查治疗的执行医生将按照医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免意外情况发行。如果出现上述意外情况，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见，需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心脏按压、电除颤等紧急抢救措施，希望得到家属的理解、同意。
医师签字：日期：
检查治疗志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知，我已经十足了解病情，施行检查治疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项检查治疗，并有十足的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字:日期：
家属签字：与患者关系：日期：
检查治疗拒绝声明部分：
×××中西医结合医院
有创检查治疗知情同意书（通用）
患者姓名：年ຫໍສະໝຸດ ：性别：科室：床号：
病历号：
目前诊断及根据：
拟行检查治疗的名称：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项检查治疗，但本项检查治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项检查治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
经医生详细告知，我已经十足了解病情及不进行治疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝此项检查治疗，并且愿意承担因不施行治疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字:日期：
家属签字：与患者关系：日期：

有创治疗、操作知情同意书

有创治疗、操作知情同意书本文档是有创治疗和操作的知情同意书，旨在向患者或其法定监护人提供必要的信息，使其了解治疗或操作的目的、过程和潜在风险，并自主决定是否同意接受。

具体治疗/操作信息1.治疗/操作名称：描述治疗或操作的具体名称和目的。

2.治疗/操作过程：详细描述治疗或操作的具体步骤和程序。

3.预期效果：涉及该治疗或操作的预期效果和可能带来的好处。

4.潜在风险和并发症：涉及该治疗或操作的潜在风险、并发症和可能的副作用。

请注意，以下仅是一些常见风险的示例，实际情况可能有其他特定风险。

出血或血栓形成感染麻醉相关风险疼痛或不适组织损伤或器官功能受损自主决定和同意1.自主决定权利：患者或其法定监护人有权了解治疗或操作的各方面内容，并自主决定是否接受。

未接受治疗或操作不会影响患者在其他方面的医疗待遇。

2.同意表达：患者或其法定监护人同意接受上述治疗或操作，并理解其中的潜在风险和并发症。

3.解答问题：患者或其法定监护人有权提出对治疗或操作的疑问和问题，并得到详细解答。

4.统意书有效期：本知情同意书自签署之日起生效，直至治疗或操作完成，除非患者或其法定监护人提前撤销同意。

其他注意事项1.签署要求：患者或其法定监护人必须在知情同意书上签署以确认已阅读、理解并同意其中内容。

2.法律保护：根据法律法规，医疗机构和医务人员有责任提供充分而明确的治疗或操作信息，确保患者做出知情决策。

请在签署前认真阅读以上内容，并确保已获得必要的解释和说明。

如有任何疑虑或问题，请向医务人员咨询。

Writer: ___Date: [当前日期]。