有创诊疗操作知情同意书

有创诊疗操作知情同意书

科别病房床号住院号

姓名性别年龄婚姻

医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同。相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何有创诊疗操作和手术都具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症。我作为医生，保证以高尚的医德，医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度，如术中情况有变化，会及时与家属取得联系。

临床诊断：

拟行诊疗操作名称：□上环术□取环术□人工流产术□羊膜腔穿刺术□诊断性刮宫术□钳刮术□胎盘胎膜残留刮宫术

拟行诊疗操作指正：

诊疗操作过程中及其后可能出现的意外并发症：1、难以控制的大出血，休克 2、心脑血管意外 3、输血输液反应 4、术后复发 5、不可避免的临近器官血管和神经损伤 6、术后感染7、病情需要，二次手术 8、穿孔 9、漏吸、空吸 10、羊水栓塞 11、引产失败

除上述情况外，本次诊疗操作过程中还可能发生下列情况：

负责谈话医师签字：操作医师签字：

上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此我代表患者及家属对可能发生的意外和并发症表示充分理解，并全权负责签字

上述诊疗操作。

患者或法定代理人签字：与患者关系：