有创护理技术操作知情同意书2018年(修订)
2018年新版知情同意书
附件1浙江省医院麻醉知情同意书患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：1麻醉选择：全麻□、全麻加□、硬膜外□、硬膜外加□、腰麻□、骶麻□、颈丛□、臂丛□、其他□___________ 根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需进行麻醉。
麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于个体差异，虽然在麻醉前已经采取力所能及的预防措施，也有可能发生麻醉意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：1 麻醉过程中可能进行以下某一项或多项操作，包括气管和支气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺置管术、喉罩插入、环甲膜穿刺、气管切开术、食管超声波检查、有创血液动力学检测等。
这些操作均可能引起出血或栓塞、神经损伤、创伤、感染、坏死等。
2 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、严重脏器功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命。
3 麻醉时，特别是急症饱胃病人发生胃内容物反流、误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻、神经反射性休克和心律失常等而导致重要脏器功能损害，危及生命。
4气管插管和拔管时可引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支气管损伤，环杓关节脱位，喉痉挛、气管痉挛、支气管痉挛及功能损害。
气管插管困难导致气道不能维持通气时，需要进行紧急气管切开术，缺氧时可危及生命。
5 椎管内麻醉及区域麻醉时发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、截瘫、椎管内感染、血肿、腰痛、头痛、导管断裂或脱落、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命。
6 高龄、急危重症、合并其他疾病（如肺部感染、高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、房颤、动脉斑块、静脉血栓、栓塞史、凝血功能异常、肿瘤、特殊或罕见感染等）或有重要脏器损害者，围术期相关心、肺、脑、血管等并发症显著增加，如心肌梗塞、肺梗塞、脑卒中等，严重时危及生命。
7 患者存在特殊治疗或用药史，如长期激素替代治疗史、服用抗凝血/抗血小板药物治疗史、放疗史、化疗史等情况，相关并发症和麻醉危险性显著增加，严重时危及生命。
护理技术操作知情同意书
目的：口采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断口准确记录尿量
口便于术后引流和冲洗口并减轻手术切口的张力口引流尿液、保持会阴部干燥
风险：口尿道损伤口尿路感染口因长期留置尿管导致尿路结石的形成，并导致拔管困难
约束带约束
目的：口限制不合作患者身体和肢体活动，防止自伤或伤人口确保患者安全和治疗有效、顺利进行
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号住பைடு நூலகம்号/门诊号
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，病人及家属享有知情权和选择权，现将拟性有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
①口导尿术 ②口约束带约束 ③口留置针管 ④口留置胃管 ⑤口经胃管洗胃 ⑥口肛管排气 ⑦口灌肠 ⑧口中心吸引（电动吸引器）吸痰 ⑨口插入及留置三腔二囊管 ⑩口其他：
风险：口低氧血症口呼吸道粘膜损伤口感染口心律失常口阻塞性肺不张口气道痉挛、患 者呛咳不适
插入及留置三腔二囊管
目的：口压迫止血、压迫胃底和食道下段曲张破裂的静脉，达到止血，挽救生命的目的
风险：口患者自觉呼吸困难、呛咳不适口吸入性肺炎口窒息口胸部不适、心律失常
口食管粘膜损伤出血及压迫性坏死口再出血
其他
目的：
护士签名日期年月日
我（我们）已经清楚了解（项目序号）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，口本人
接受/口对患者进行该项护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名家属或联系人签名与患者关系联系电话
护士签名日期年月日
风险：口昏迷病人可能将呕吐物吸入呼吸道引起窒息或吸入性肺炎口服腐蚀性毒物者，可引起胃出 血及消化道穿孔口惊厥、休克、肺水肿病人催吐可使病情加重口心脏病患者催吐易致虚脱， 妊娠可致流产口门静脉高压可引起血管破裂口汽油、煤油等中毒，误入肺内可引起肺炎
有创检查、治疗知情同意书
有创检查、治疗知情同意书
有创检查、治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：骨科
住院号：床位号：
初步诊断：
医师建议：
根据您的病情，需要行检查（治疗），有助于明确诊断（有助于所患疾病的治疗）。
但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在检查（治疗）中及后期，有可能出现：
1、感染；
2、麻醉意外；
3、操作部位大出血，损伤临近脏器；
4、严重心律失常；
5、虽过敏试验阴性，但操作时发生过敏；
6、心脏骤停；
7、其他：
医务人员将严格按照医疗操作常规进行，但由于疾病本身的严重性和复杂性，在检查或治疗中有可能出现以上情況。
患者及家属对以上第条表示理解，并同意该项检查（治疗）。
患者签字：年月日时分
家属签字：与患者关系：年月日时分
医师签字：年月日时分。
有创操作知情同意书(医生)
□2．麻醉意外、并发症；
□3．操作部位大出血、损伤邻近组织脏器，如损伤周围血管神经，致其支配区域感觉运动障碍；
□4．严重心律失常等并发症；
□5．术后患肢功能障碍；
□6．发生其它难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况；
□7．长期卧床致坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、废用性骨质疏松；
有创性诊断、治疗操作知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
住院（门诊）号
病情摘要
பைடு நூலகம்初步诊断
根据患者目前病情，患者需要在麻醉下行治疗/操作。该治疗/操作是一种有效的诊断、治疗手段，但该操作具有创伤性和风险性。操作中和操作后可能会发生并发症及其它未能预料的情况，严重者甚至危及患者生命安全。特此向患者或家属交代病情，包括但不限于如下“√”项：
经治医生签名：科主任签名：日期：年月日
备注
□8．其它：
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全清楚、理解。我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更操作方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的治疗措施，并承担全部所需费用。经慎重考虑，我同意进行上述操作。
患者/家属签名：与患者关系：日期：年月日
有创诊疗、操作知情同意书
有创诊疗、操作知情同意书
医院
在医院进行有创诊疗或操作时，需要签署知情同意书。
同意书上需要填写住院号、姓名、性别、年龄、科别、病室和床号等个人信息以及术前诊断。
术前诊断需要详细列出拟定的检查或治疗时间，并告知可能出现的危险性。
这些危险性包括过敏性休克、各种感染、操作部位损伤、功能衰竭等并发症。
同时，实施麻醉也可能引发麻醉并发症或麻醉意外，导致功能残疾、昏迷或死亡。
还有术后功能障碍、空气或脂肪栓塞等风险。
此外，也可能发生其他难以预料的并发症或意外情况，危及患者生命或致残。
在了解可能出现的风险后，患者或法定代理人需要签署同意书，表示理解并愿意承担各种风险。
医生也需要签名确认，并由上级医生签名作为备案。
此谈话地点为医院。
有创诊疗操作知情同意书
有创诊疗操作知情同意书
有创诊疗操作知情同意书
科别病房床号住院号
姓名性别年龄婚姻
医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同。
相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何有创诊疗操作和手术都具有一定的风险。
有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症。
我作为医生，保证以高尚的医德，医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度，如术中情况有变化，会及时与家属取得联系。
临床诊断：
拟行诊疗操作名称：□上环术□取环术□人工流产术□羊膜腔穿刺术□诊断性刮宫术□钳刮术□胎盘胎膜残留刮宫术
拟行诊疗操作指正：
诊疗操作过程中及其后可能出现的意外并发症：1、难以控制的大出血，休克 2、心脑血管意外 3、输血输液反应 4、术后复发 5、不可避免的临近器官血管和神经损伤 6、术后感染7、病情需要，二次手术8、穿孔 9、漏吸、空吸 10、羊水栓塞 11、引产失败
除上述情况外，本次诊疗操作过程中还可能发生下列情况：
负责谈话医师签字：操作医师签字：
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此我代表患者及家属对可能发生的意外和并发症表示充分理解，并全权负责签字
上述诊疗操作。
患者或法定代理人签字：与患者关系：。
护理操作知情同意书
产科护理技术操作知情同意书姓名年龄岁床号住院号诊断欢迎您来我科住院分娩，我们将为您提供优质的医疗护理服务，为了确保医疗护理工作的顺利进行，在您住院过程中，我们将会为您进行以下护理操作：一、为了及时了解胎儿宫内情况，在住院期间，我们会根据孕周及病情每天定时听取胎心音。
此外，我们将教您如何正确数胎动，您应在早、中、晚各数1小时胎动次数，每小时胎动次数应不少于3次，若胎动次数异常，请您及时告知医护人员。
二、因病情需要可能给予您氧气吸入，吸氧可以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正机体缺氧状态。
三、由于您的病情需要，护士遵医嘱给予您静脉输液，为了减少每天静脉穿刺的痛苦，我们将会给予您静脉留置针，输完液后做封管处理，在保留过程中，会给您的日常生活带来不便，请您配合。
四、若病情需要，护士遵医嘱给予您导尿及留置尿管。
在操作过程中可能会出现不适，我们会尽量轻柔操作，减轻您的痛苦，请您给予配合。
五、由于病情需要，需连续监测生命体征及血液动力学变化，我们会遵医嘱给予您心电监护，在使用过程中，当心电监护的某一参数出现异常时，该仪器会自动发出警报，使医护人员及时发现，采取相应措施进行处理，请您不必惊慌。
六、产褥期请注意会阴清洁，护士常规给予您会阴擦洗，并观察会阴切口及恶露情况，也请您使用清洁的用品，预防感染，若您有会阴切口，请您尽量向健侧卧位。
七、根据病情需要，护士会遵医嘱给予您肌内注射或静脉输液，请给予配合。
在输液过程中，我们会随时观察，如有不适请立即报告医护人员，同时请您切记不要随意调节液体滴速。
八、为了新生儿的健康，护士会定期给新生儿沐浴、皮肤护理、脐部护理等操作，请您给予配合。
九、新生儿出生后，护士会根据具体情况给予新生儿卡介苗、乙肝疫苗免疫接种，若护士向您核对情况，请您向护士提供真实的信息。
上述检查有可能会给您带来不适，希望您能够理解，谢谢您的合作！患者或家属签字护士签字年月日。
护理技术操作知情同意书
科室：床号：姓名：病历号：
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，患者及家属或监护人享有知情权和选择权，现将有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
内容
执行时间
是否
同意Biblioteka 导尿目的：采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断、准确记录尿量、便于术后引流和冲洗、引流尿量、保持会阴部干燥、其他
患者、患者家属或监护人签名：＿＿＿与患者的关系＿＿＿联系电话＿＿＿＿＿＿＿
护士签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
目的：各种炎性疾病、功能紊乱性疾病、过敏性与变态反应性疾病、内分泌代谢性疾病、传染性疾病、催产催乳功能、其他
风险：恶心、呕吐、呛咳、窒息、误入气管、口鼻、咽、食道粘膜损伤出血、心脏骤停、长期留置胃管可能出现：腹泻、便秘、胃、食管反流、误吸；鼻、咽、食道粘膜损伤；胃出血、胃储留；血、电解质紊乱；败血症，呼吸心跳骤停。
目的：手术前清洁肠道、通便排气、降温、给药治疗、其他
风险：肛门、直肠损伤、里急后重等不适、□局部疼痛□腹痛□其他
患者、患者家属或监护人意见：（由患者、患者家属或监护人填写“同意或不同意”）
我（我们）已经清楚了解（相应项目）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，患者本人、家属或监护人接受将要进行的护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示理解，丙积极地配合医生治疗。自愿在相应选项后面签字。
静脉输血
目的：纠正贫血、输注成分血、术中备血、其他
风险：过敏性反应、休克、发热反应、感染肝炎、感染艾滋病、梅毒、疟疾、其他
电动吸（引）痰器
目的：保持呼吸道通畅、感觉舒适、畅通呼吸道、抢救生命、预防呼吸道感染
施行有创检查、治疗(穿刺)同意书
医院
施行有创检查（操作）、治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：
代理人（监护人）姓名：与患者关系：操作医师姓名：
诊断：
拟定检查、治疗项目：
检查、治疗目的：
检查、治疗风险及并发症：有创检查（操作）、治疗是一种侵入人体的检查治疗方法。
在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：请在□内打钩
□麻醉意外；
□穿刺部位感染；
□穿刺部位出血；
□穿刺部位疼痛；
□损伤神经致肢体功能受限；
□脑膜炎／胸膜炎／腹膜炎；
□气胸、血气胸；
□心慌、胸闷、休克等胸膜反应；
□操作、治疗失败；
□其他：
您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询，在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受检查、治疗。
请在本文书上写明意见并签名。
患方选择意见：医生已详细告知我病情、有创检查／治疗方案、治疗目的、益处、成功的可能性、检查／治疗的风险、康复中有可能出现的问题及可替代的治疗方案。
对于上述情况表示理解。
经充分考虑决定愿意接受该项检查／治疗。
患者（或代理人、监护人）签名：年月日
经治医师签名：操作医师签名：年月日。
有创手术、操作知情同意书
有创手术、操作知情同意书
本知情同意书旨在明确告知您关于有创手术或操作的相关信息和风险，以便您能够做出明智的决策并给予知情同意。
1. 操作内容：请明确描述本次有创手术或操作的具体内容。
2. 目的：说明本次手术或操作的目的和预期结果。
3. 风险和并发症：明确告知您可能存在的风险和并发症，其中可能包括但不限于：
- 出血、感染或炎症；
- 疼痛或不适；
- 受损的器官或组织；
- 麻醉相关的并发症，如过敏反应、呼吸困难等；
- 其他罕见但可能发生的风险。
4. 术前准备：列出您需要做的准备工作，如测量体温、禁食时间等。
5. 麻醉方法：说明将采用何种麻醉方法（如全身麻醉、局部麻
醉等）以及可能的麻醉相关风险。
6. 注意事项：请您注意以下事项，在手术或操作前后务必遵守：
- 在手术或操作前，遵循医生的指示进行必要的检测和准备；
- 手术或操作过程中请保持配合，并告知医生任何不适症状；
- 手术或操作后，按医生的建议进行恢复和康复措施；
- 如有任何后续问题或并发症，请及时与医生联系。
7. 签署：请您在清楚理解上述内容后，在下方签署您的姓名和
日期。
请您在签署之前，确保已仔细阅读并理解本知情同意书的所有
内容。
如有任何疑问，请随时向医生咨询。
感谢您的合作和信任！。
有创疗法、操作知情同意书
有创疗法、操作知情同意书有创疗法操作知情同意书背景有创疗法是一种涉及直接干预人体的医疗方法，通常需要医生在患者身体内进行手术或其他侵入性操作。
为了确保患者的权益得到充分保障，有创疗法操作需要在患者明确知情并给予同意的情况下进行。
目的本操作知情同意书的目的是确保患者了解并同意接受有创疗法操作，并明确知情于操作的风险、效果、后果以及可能的替代方案。
操作知情同意书内容患者姓名：操作日期：手术医生：相关医疗团队成员：操作介绍请在此详细描述有创疗法操作的内容，包括具体的手术步骤、使用的器械、麻醉方法等，确保患者对操作过程有清晰的了解。
操作风险请在此列举可能的操作风险，包括但不限于：- 出血或血管损伤- 感染或其他并发症- 麻醉相关风险- 操作失败或需要进一步操作的可能性操作效果请在此说明有创疗法操作的预期效果，包括治疗疾病的可能效果、症状改善程度等。
替代方案请在此列举可能的替代方案或治疗选项，并说明其优缺点。
操作同意本人已充分了解并理解上述操作的内容、风险、效果和替代方案。
我同意进行上述有创疗法操作，并理解操作过程中可能存在的风险。
我已经提出了我所有的问题，并根据医生提供的解释做出了知情决定。
患者签名：日期：结束语本操作知情同意书旨在确保患者对有创疗法操作做出知情决策，以保障患者的权益和安全。
请患者在充分理解和考虑后签署此同意书，并保留一份副本作为参考。
术前请再次向医生提问并获得必要的解释和回答。
注意事项- 本操作知情同意书应与患者进行面对面的沟通和讨论。
- 医生应详细解释操作过程、风险、效果和替代方案，并确保患者理解。
- 在患者签署之前，应给予患者足够的时间和机会来提问和考虑。
- 如患者不理解或有任何疑问，请医生提供进一步的解释和咨询。
有创、诊疗操作诊疗知情同意书
可能发生的风险：
出血、感染、疼痛，出现穿刺部位种植转移，神经血管损伤等可能。
家属及其关系人意见：
医师签名：
时间：
文安浙华医院
有创诊疗、操作知情同意书
姓名：
崔大追
性别：
男
年龄：
50岁
科室：
外科
床号：
14住Leabharlann 号：77简要病情：患者于入院前4月余因“咳嗽、喘憋”在县医院检查胸片示：右肺占位性病变，CT报告单提示：肺癌；当时因病情因素未在县医院继续治疗。随后患者赴北京胸科医院化疗3次（多西他赛+奈达铂），放疗1次（因身体不适未完成足疗程放疗），治疗期间患者自觉效果一般，4月来患者自觉咳嗽、喘憋症状稍有缓解，咯血情况较前有所减轻，2月前患者第二次化疗后发现左大腿出现肿胀疼痛不适，无下肢活动受限，无下肢麻木、抽搐，门诊拟“肺癌”收住入院。
各种有创操作、检查知情同意书
XX医院有创操作（检查）知情同意书2014年4月目录1.特殊诊疗操作 (1)2.深静脉穿刺置管术 (2)3.气管插管及机械通气 (3)4.气管切开术 (5)5.动脉穿刺、置管术 (6)6.连续性肾替代治疗 (7)7.环甲膜穿刺术 (9)8.经外周置入的中心静脉导管（PICC）术 (10)9.中心静脉穿刺置管和血流动力学监测 (11)8.胸腔穿刺术 (13)9.胸腔闭式引流 (14)10.支气管镜检查 (15)11.经皮肺穿刺术 (16)12.心包穿刺术 (17)13.心腔内电生理及射频消融治疗 (18)14.心血管疾病介入检查治疗 (19)15.静脉溶栓治疗 (20)16.先天性心脏病封堵术 (21)17.心脏临时起搏器安装术 (22)18.心脏永久起搏器安装术 (23)19.胃管置入术/洗胃 (24)20.三腔二囊管压迫术 (25)21.腹腔穿刺术 (26)22.胃镜检查 (27)23.肠镜检查 (28)24.逆行胰胆管造影（ERCP） (29)25.肝脏穿刺术 (30)26.肝动脉介入栓塞术知情同意书 (31)27.肝脓肿穿刺活检术 (32)28. 人工肝血浆置换术 (33)29.人工胆红素吸附术 (34)30. TACE术 (35)31. 肝脏脐带血干细胞移植术 (36)32.B超引导下肝癌射频消融术 (37)33.骨髓穿刺术 (38)34.腰椎穿刺术 (39)35.腰大池置管引流术 (40)36.膀胱穿刺造瘘术 (41)37.肾穿刺术 (42)38.肾囊肿穿刺术 (43)39.前列腺穿刺术 (44)40.体外震波碎石 (45)41.尿道扩张术 (46)42.膀胱镜下双J管置入术 (47)43.组织活检术 (48)44. 上颌窦穿刺术 (49)45. 鼓膜穿刺术 (50)46. 射频消融治疗子宫（腺）瘤及功血 (51)47. 上环、取环、诊刮/输卵管通液治疗 (52)48.导航微电极介入 (53)49.宫腔镜检查 (54)50.外周血管介入治疗 ............................................................ 见医生工作站51.神经系统血管介入治疗..................................................... 见医生工作站52.盆腔血管介入治疗 ............................................................ 见医生工作站53.抗肿瘤药物治疗 ................................................................ 见医生工作站54.微波刀治疗 ........................................................................ 见医生工作站55.肿瘤热疗 ............................................................................ 见医生工作站56.肿瘤超声热疗 .................................................................... 见医生工作站57.放射治疗 ............................................................................ 见医生工作站58.细胞免疫治疗 .................................................................... 见医生工作站59.血细胞分离机单采 ............................................................ 见医生工作站60.输血治疗 ............................................................................ 见医生工作站61.自体输血知情同意 ............................................................ 见医生工作站特殊诊疗操作知情同意书深静脉穿刺置管术诊疗知情同意书气管插管及机械通气诊疗知情同意书XX医院气管切开术知情同意书动脉穿刺、置管术知情同意书连续性肾替代治疗知情同意书环甲膜穿刺术知情同意书经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书XX医院中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书XX医院胸腔穿刺术知情同意书XX医院胸腔闭式引流术知情同意书XX医院支气管镜检查知情同意书XX医院经皮肺穿刺检查知情同意书XX医院心包穿刺术知情同意书XX医院心腔内电生理及射频消融治疗知情同意书XX医院心血管疾病介入检查治疗同意书XX医院静脉溶栓治疗知情同意书XX医院先天性心脏病封堵治疗知情同意书XX医院心脏临时起搏器安装术治疗同意书XX医院心脏永久起搏器安装术治疗同意书XX医院胃管置入术知情同意书XX医院三腔二囊管压迫术知情同意书XX医院腹腔穿刺术知情同意书XX医院胃镜知情同意书XX医院肠镜检查知情同意书XX医院逆行胰胆管造影ERCP知情同意书肝脏穿刺术术知情同意书肝动脉介入栓塞术知情同意书肝脓肿穿刺活检术知情同意书。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
护理技术操作知情同意书
护理技术操作知情同意书
签署护理技术操作知情同意书是护士在实施护理技术操作前征求患者知情同意，尊重患者知情同意权的体现，也可有效地避免日后一些不必要的纠纷。
（一）使用范围
护理技术操作知情同意书适用于实施某些特殊护理技术操作，如导尿、约束带使用等。
（二）内容与格式
护理知情同意书内容包括患者个人资料、护理建议、使用目的、可能发生的后果、患者本人或家属及关系人的意见等。
（三）书写说明
（1）在实施某些护理操作前要求告知患者本人或亲属及关系人此项护理操作的必要性及可能发生的后果，并签署护理知情同意书。
护理知情同意书作为护理资料，最终归入病历存档。
（2）由责任护士伙食当班护士向患者解释说明所建议的操作的必要性和可能后果，填写有关部分，由患者本人签字同意。
如患者本人无法履行签名手续时，由其家属或关系人签署。
如在上述三方都无法履行签字手续时，于备注栏说明特殊情况。
护理技术操作知情同意书
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
护理操作知情同意书
在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入性操作，具有一定的创伤性和风险性。且存在个体差异及某些不可预测的因素，操作中可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：
粘膜损伤。
有误入气管的可能。
呛咳。
呼吸困难。
紫绀。
咽喉部肿痛。
异物感。
生命体征的改变。
粘膜损伤。
有误入气管的可能
呛咳。
呼吸困难。
紫绀。
咽喉部肿痛。
异物感。
生命体征的改变。
可能出现恶心。
置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞
食道牵拉感。
置管失败，再次置管。
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障
我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者或家属姓名
与患者关系
时间
年月日
告知护士姓名
时间
年月日
护士长
签字
鄂旗中蒙医院
灌肠操作知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
目
的
为手术、分娩做准备；解除便秘、减轻腹胀；灌入低温液体，为高热患者降温；
稀释肠道有毒物质，减轻中毒;药物灌入肠道，达到治疗目的；用于镇静、催眠
及治疗肠道感染。
可能出现风险、意外：
在您同意做此项治疗前，医师已向您明确告知此项治疗的目的，见于此项操作是侵入
有创诊疗、操作知情同意书
有创诊疗、操作知情同意书
双牌县中医院
有创诊疗、操作知情同意书
术前诊断
拟定于年月日在麻醉下行
（检查/治疗），该检查/治疗有发生以下情况的危险性：
1.过敏性休克。
2?各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
3?操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。
4?出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。
5?实施麻醉可引起麻醉并发症或麻醉意外，出现并发症或意外，将会导致功能残疾、昏迷或死亡。
6?术后功能障碍。
7?空气、脂肪栓塞。
8?发生其他难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项检查/治
疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者或法定代理人签名与患者本人关系
______ 年月—日时分医师签名
上级医生签名
谈话地点
年月日时分
姓名性别年龄科别住院号：
病室床号
精品文档。
有创检查知情同意书
2.过敏反应;
3.心、脑血管意外;
4.血栓形成或意外栓塞;
5.肾功能衰竭;
6.无法明确诊断;
7.其他罕见并发症;
8.极少数情况下有生命危险如室颤等;
此项检查/治疗的执行医生将按照医疗操作规则认真准备,仔细观察和操作,最大限度地避免意外情况发行;如果出现上述意外情况,我们会立即采取相应措施,对危及生命的并发症,我们可能来不及征求家属的意见,需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心脏按压、电除颤等紧急抢救措施,希望得到家属的理解、同意;
检查/治疗拒绝声明部分：
经医生详细告知,我已经充分了解病情及不进行治疗可能发生的后果;经认真考虑,我自主决定拒绝此项检查/治疗,并且愿意承担因不施行治疗而发生的一切后果;特此签字声明;
患者签字: 日期：
家属签字： 与患者关系： 日期：
医师签字： 日期：
检查/治疗志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情,施行检查/治疗的原因及其必要性,以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项检查/治疗,并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险;
患者签字: 日期：
家属签字： 与患者关系： 日期：
×××中西医结合医院
有创检查/治疗知情同意书通用
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
床ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
病历号：
目前诊断及根据：
拟行检查/治疗的名称：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病,需实施本项检查/治疗,但本项检查/治疗是一种创伤性医疗手段,存在一定的医疗风险,特此郑重向患者或家属告知,施行本项检查/治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症,包括但不限于：
(完整版)最新版护理操作知情同意书
(完整版)最新版护理操作知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受护理操作前，请仔细阅读本知情同意书的内容，并在完全理解并同意后，签署确认。
1. 护理操作说明本次护理操作是针对您特定的健康需求所设计的，目的是为了改善或维持您的健康状况。
具体操作包括但不限于（请将具体护理操作进行详细描述）：1. 操作一2. 操作二3. ...为保证操作的顺利进行，我们将采取专业的技术与设备，确保护理过程的安全性和有效性。
2. 风险和不适应症尽管我们会为您提供专业的护理服务，但护理操作可能会存在一定的风险和不适应症。
常见的风险和不适应症包括但不限于：1. 风险一2. 风险二3. 风险三4. ...您需要了解，在接受护理操作的过程中，可能会出现预期之外的不适或并发症，特别是在存在某些特定疾病或病史的情况下。
我们会尽力避免这些情况的发生，但不能保证百分之百的安全。
3. 目标与效果本次护理操作的目标是帮助您达到特定的健康目的或效果。
然而，护理操作的效果因个体差异和其他因素而有所不同。
我们不能保证您会达到完全预期的效果。
4. 替代方案在决定接受本次护理操作之前，您有权了解针对相同或类似健康需求的其他替代方案。
您可以与医务人员进行充分的沟通，以便更好地了解和选择适合您的护理方案。
5. 自愿参与与授权您的参与是完全自愿的，您有权决定是否接受本次护理操作。
在决定接受操作前，我们将就上述内容进行详细解释，以确保您充分了解。
我已经理解并明确知晓上述内容，我同意自愿接受以上护理操作，并愿意承担相关风险。
我保证提供真实、准确的个人健康信息，并将配合医务人员的护理操作。
患者姓名（签字）：日期：医务人员签字：日期：希望以上内容符合您的需求。
如果还有其他问题，请随时告知。
有创治疗、操作知情同意书
有创治疗、操作知情同意书本文档是有创治疗和操作的知情同意书，旨在向患者或其法定监护人提供必要的信息，使其了解治疗或操作的目的、过程和潜在风险，并自主决定是否同意接受。
具体治疗/操作信息1.治疗/操作名称：描述治疗或操作的具体名称和目的。
2.治疗/操作过程：详细描述治疗或操作的具体步骤和程序。
3.预期效果：涉及该治疗或操作的预期效果和可能带来的好处。
4.潜在风险和并发症：涉及该治疗或操作的潜在风险、并发症和可能的副作用。
请注意，以下仅是一些常见风险的示例，实际情况可能有其他特定风险。
出血或血栓形成感染麻醉相关风险疼痛或不适组织损伤或器官功能受损自主决定和同意1.自主决定权利：患者或其法定监护人有权了解治疗或操作的各方面内容，并自主决定是否接受。
未接受治疗或操作不会影响患者在其他方面的医疗待遇。
2.同意表达：患者或其法定监护人同意接受上述治疗或操作，并理解其中的潜在风险和并发症。
3.解答问题：患者或其法定监护人有权提出对治疗或操作的疑问和问题，并得到详细解答。
4.统意书有效期：本知情同意书自签署之日起生效，直至治疗或操作完成，除非患者或其法定监护人提前撤销同意。
其他注意事项1.签署要求：患者或其法定监护人必须在知情同意书上签署以确认已阅读、理解并同意其中内容。
2.法律保护：根据法律法规，医疗机构和医务人员有责任提供充分而明确的治疗或操作信息，确保患者做出知情决策。
请在签署前认真阅读以上内容，并确保已获得必要的解释和说明。
如有任何疑虑或问题，请向医务人员咨询。
Writer: ___Date: [当前日期]。
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①尿道黏膜损伤；②疼痛；③血尿；④尿路感染；⑤虚脱；⑥尿道假性通道形成；⑦其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
三、应用鼻饲法
1.目的：对病情危重、消化功能障碍、不能经口或不愿正
常摄食的病人，保证其对营养的需求，促进康复。
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
1.目的：主要用于各种原因引起的不能有效咳嗽排痰，吸
痰可清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症，是一项重要的急救护理技术。
2.根据患者病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列操作风险：
①引起患者恶心、呕吐等不适；②呼吸道粘膜损伤；
③低氧血症；④感染；⑤心律失常；⑥阻塞性肺不张；⑦气道痉挛；⑧其他
有创护理技术操作知情同意书
鉴于治疗需要，拟为患者＿＿＿＿＿采取下列第＿＿＿＿项措施,现将有关情况做如下告知：
一、应用静脉留置套管针
1.目的:每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。
优点：①保护血管，减少血管损伤；②减轻多次静脉穿刺的痛苦，便于患者活动；③建立两条或以上通路同时输注药物；④便于急救时用药。
2.可能出现下列操作风险：
①静脉炎；②静脉血栓形成；③穿刺部位感染；④局部皮肤组织过敏；⑤导管阻塞；⑥其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
二、应用导尿术
1.目的:①为尿潴留患者放出尿液。②协助临床诊断。③术前留置尿管。④为膀胱肿瘤患者进行膀胱腔内用药。
①肠道黏膜损伤；②肠道出血；③肠穿孔、肠破裂；
④水中毒、电解质紊乱；⑤虚脱；⑥肠道感染；⑦其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
六、其他操作项目
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
2.可能出现下列操作风险：
①鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息；
②鼻、咽、食道粘膜损伤和出血；③胃食管返流、误吸；④胃出血、胃潴留；⑤呼吸心跳骤停；⑥腹泻、便秘；⑦其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
、应用吸痰法
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
五、应用灌肠法
1.目的：①帮助病人清洁肠道、排便、排气。②灌入药物，
达到诊断和治疗的目的。③为肠道手术、检查或分娩作
准备，防止术中污染和术后感染。④灌入低温液体，为
高热病人降温。
2.可能出现下列操作风险：