有创检查、治疗知情同意书

有创检查、治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：骨科

住院号：床位号：

初步诊断：

医师建议：

根据您的病情，需要行检查（治疗），有助于明确诊断（有助于所患疾病的治疗）。但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在检查（治疗）中及后期，有可能出现：

1、感染；

2、麻醉意外；

3、操作部位大出血，损伤临近脏器；

4、严重心律失常；

5、虽过敏试验阴性，但操作时发生过敏；

6、心脏骤停；

7、其他：

医务人员将严格按照医疗操作常规进行，但由于疾病本身的严重性和复杂性，在检查或治疗中有可能出现以上情況。

患者及家属对以上第条表示理解，并同意该项检查（治疗）。

患者签字：年月日时分

家属签字：与患者关系：年月日时分

医师签字：年月日时分