有创操作知情同意书-模板
长护有创操作知情同意书2018.12
长期护理入户护理操作知情同意书
姓名：性别：年龄岁住址：
在长期护理开展过程中由于您的病情需要在家中进行一些护理有创操作，由于您的身体、病情等不利因素，在操作过程中可能会出现意料之外的紧急情况，由于家中无抢救设备，会延误抢救时机，甚至会危及生命，除此之外下列操作会出现相关的并发症：
一、留置尿管的风险及并发症
1、出血
2、尿管插入失败
3、尿路感染
4、尿管脱出
5、膀胱结石
6、神经反射导致心脏骤停
7、其它可能发生无法预料的或不能防范的并发症
二、留置胃管的风险及并发症
1、插管失败。
2、恶心、呕吐，误入气管，甚至造成误吸或窒息。
3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸、心跳骤停。
4、各种原因导致插管鼻腔、咽喉部、胃部粘膜损伤
5、其它可能发生无法预料的或不能防范的并发症
家属意见：
医护已经充分和我交待以上的风险，对此已经有充分思想准备，同意进行该项操作，一旦发生上述问题，本人理解这是医学上难以避免的并发症，愿意承担相关的风险。
1、留置尿管告知时间：护士签字：
患者家属签字：与患者关系：
2、留置胃管告知时间：护士签字：
患者家属签字：与患者关系：。
有创操作知情同意书(医生)
□2．麻醉意外、并发症；
□3．操作部位大出血、损伤邻近组织脏器，如损伤周围血管神经，致其支配区域感觉运动障碍；
□4．严重心律失常等并发症；
□5．术后患肢功能障碍；
□6．发生其它难以预料的、危及患者生命安全或致残的意外情况；
□7．长期卧床致坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、废用性骨质疏松；
有创性诊断、治疗操作知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
住院（门诊）号
病情摘要
பைடு நூலகம்初步诊断
根据患者目前病情，患者需要在麻醉下行治疗/操作。该治疗/操作是一种有效的诊断、治疗手段，但该操作具有创伤性和风险性。操作中和操作后可能会发生并发症及其它未能预料的情况，严重者甚至危及患者生命安全。特此向患者或家属交代病情，包括但不限于如下“√”项：
经治医生签名：科主任签名：日期：年月日
备注
□8．其它：
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全清楚、理解。我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更操作方式，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的治疗措施，并承担全部所需费用。经慎重考虑，我同意进行上述操作。
患者/家属签名：与患者关系：日期：年月日
有创诊疗操作知情同意书
有创诊疗操作知情同意书
有创诊疗操作知情同意书
科别病房床号住院号
姓名性别年龄婚姻
医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同。
相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何有创诊疗操作和手术都具有一定的风险。
有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症。
我作为医生，保证以高尚的医德，医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度，如术中情况有变化，会及时与家属取得联系。
临床诊断：
拟行诊疗操作名称：□上环术□取环术□人工流产术□羊膜腔穿刺术□诊断性刮宫术□钳刮术□胎盘胎膜残留刮宫术
拟行诊疗操作指正：
诊疗操作过程中及其后可能出现的意外并发症：1、难以控制的大出血，休克 2、心脑血管意外 3、输血输液反应 4、术后复发 5、不可避免的临近器官血管和神经损伤 6、术后感染7、病情需要，二次手术8、穿孔 9、漏吸、空吸 10、羊水栓塞 11、引产失败
除上述情况外，本次诊疗操作过程中还可能发生下列情况：
负责谈话医师签字：操作医师签字：
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此我代表患者及家属对可能发生的意外和并发症表示充分理解，并全权负责签字
上述诊疗操作。
患者或法定代理人签字：与患者关系：。
有创操作及处置知情同意书
有创操作及处置知情同意书鉴于治疗上的需要，拟为患者采取下列第项措施，现将有关情况做如下介绍：一、采血化验患者住院期间，根据病情需要可能做多次动、静脉穿刺取血，穿刺过程中及穿刺取血后可能出现下列情况：1、损伤周围组织、血管致相应的功能障碍。
2、穿刺后可能出现血肿、感染、脓肿、败血症等症状发生。
3、其他意外情况。
二、应用静脉留置套管针1、目的：每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。
2、操作方法将留置针经皮穿刺进入血管。
3、可能出现下列不良后果：1）静脉炎 2）穿刺点感染 3）血管阻塞 4）局部皮肤组织过敏三、应用吸痰法1、目的：痰液粘稠，可配合叩击、体位引流等方法，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。
2、患者住院期间，根据病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列状况：1）吸痰引起患者恶心、呕吐等不适。
2）吸痰可以引起呼吸道黏膜损伤、出血、充血、水肿。
3）强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气，呼吸骤停，血压升高，脉率增快，诱发心血管疾病，心脏骤停等。
四、应用鼻饲法1、目的：为保证病人摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。
2、可能出现下列不良后果：1）鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息。
2）鼻腔出血及鼻粘膜损伤。
3）损伤食管粘膜。
五、应用保护性约束带1、目的：防止患者发生坠床、轮椅坠落、撞伤及抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。
2、可能出现下列不良后果：1）局部血液循环不良 2）皮肤损伤 3）诱发病理性骨折或脱臼。
患者及家属或委托人对此采取的检查治疗过程中可能出现不良后果的意见：患者签字：家属或委托人签字：与患者的关系：签字日期：年月日时。
有创性治疗知情同意书
医院名称
有创性操作（治疗）知情同意书
患者姓名：姓名性别：性别年龄：年龄床号：床号住院号：住院号
入院诊断：
操作名称：
风险告知：操作中刺入病变部位，进行松解或药物注射等，从而达到治疗或缓解病情的目的，注射或松技巧根据不同患者的情况可能有所不同。
但本项操作或治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行操作中或术后可能发生的意外情况和并发症：
1.如出现胸闷、头晕、恶心呕吐、血压下降等。
2.操作中微血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑等。
3.因局部解剖异常，操作部位有重要血管及神经损伤，造成局部血肿、疼痛、
肢体麻木及功能障碍等。
4.麻醉药物过敏。
轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难，血压下降甚至休克死亡。
5.操作部位感染、造成疼痛加重、发热囊肿形成。
6.操作后施行操作部位疼痛症状无减轻或减轻不明显。
7.其他无法意料的医疗意外。
以上并发症可能在操作中、操作后发生，严重时可能危及生命甚至死亡，如出现上述并发症，我们将积极采取紧急措施予处理，望患者及家属予以谅解并协助治疗。
现经医师详细讲解，同意进行该项操作或治疗。
患者签字：
家属签字：关系：
医生签字：
年月日。
有创操作知情同意书
有创操作知情同意书姓名性别：年龄：科别：床号：病历号：初步诊断：拟进行有创操作项目：□气管插管□中心静脉穿刺□动脉穿刺根据患者目前病情，需进行以上有创操作。
经治医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，实施该治疗可能出现以下操作并发症或其他无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
经治医师已向患者（患者近亲属或代理人）充分交代，若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意治疗，请书面表明意愿并签字。
一、气管插管问题：（）1.呕吐返流误吸、喉痉挛、支气管痉挛、窒息缺氧；2. 气管插管困难致牙齿脱落、唇、舌、喉、气管及声带损伤；3. 麻醉诱发、加重已有的病症或并存病；4. 严重心律失常导致心搏骤停。
5. 其他难以预料的并发症与意外。
6. 操作失败。
二、中心静脉穿刺：（）1.麻醉意外，心跳、呼吸骤停，死亡。
2.心脑血管意外，心包填塞。
3.局部感染及败血症。
4.头部、颈部及上肢水肿。
5.动脉损伤，局部形成假性动脉瘤、血肿或动静脉瘘。
6.静脉损伤、痉挛；血栓形成。
7.空气栓塞、肺栓塞、气胸、血气胸、纵隔血肿及皮下气肿。
8.神经损伤，迷走神经反射引起的各项症状。
9.淋巴管损伤，乳糜胸。
10.其他难以预料的并发症与意外。
11.操作失败。
三、动脉穿刺：（）1.局部血肿，局部血栓形成导致远端供血不良，以致肢端坏死，引起残废。
2.局部出血、假性动脉瘤、动静脉瘘和夹层动脉瘤等。
3.局部感染。
4. 其他难以预料的并发症与意外。
5.操作失败。
本人系患者（患者近亲属或代理人）。
患者因病，需行上述治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，患者/家属具体意见已表达，本人/家属愿意承担相应的风险和后果。
以后对此不提出异议。
患者/家属意见：患者签名： / 患者近亲属签名（注明与病人的关系）：谈话医师签名：年月日此协议有效期只限本次住院期间。
重症患者有创操作诊疗知情同意书
重症患者有创操作诊疗知情同意书患者: , 病案号 ,病区: ,根据病情需要,需要进行以下一项或几项有创操作与诊疗,对可能在操作或后出现可能发生地并发症,意外情况与危险性介绍如下:3. 深静脉穿刺并留置导管:□同意□不同意1.穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤,动静脉瘘;3.栓塞;4.静脉炎,血栓形成,肺动脉栓塞;5.腔静脉阻塞; 6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染,败血症,感染性休克;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.脑血管意外;13. 血,气胸或皮下气肿压迫气管致呼吸窘迫;14.麻醉意外;15.穿刺不成功;16.其它可能意外情况或需要紧急手术;17.可能需要再次穿刺更换导管6. 动脉穿刺并留置导管及血压监测:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤,动静脉瘘;3.栓塞;4.血栓形成,肺动脉栓塞（大动脉穿刺时）;5.假性动脉瘤或动脉夹层;6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.脑血管意外;14.麻醉意外;15.穿刺不成功;16.其它意外情况或需要紧急手术9. 气管插管,呼吸机辅助呼吸:□同意□不同意气管插管过程,可能出现:1.呼吸心跳骤停致死;2.出血;3感染;4.恶性心律失常;5.血气胸;6.肺部损伤;牙齿脱落入气道;口腔粘膜损伤等危险情况。
呼吸机辅助呼吸过程可能出现:1.呼吸道感染,阻塞,呼吸机有关肺炎等;2.肺部损伤,气胸,血气胸;3.严重心律失常,心力衰竭;4.出血;5.感染,多器官功能衰竭;6.患者精神及肉体痛苦;7.医疗费用昂贵;8.需要气管切开;9.无法撤离呼吸机（注:撤机只有两种情况:1.病情好转允许撤机; 2.患者临床死亡后撤机）6. 电除颤:□同意□不同意1. 严重致死性心律失常:包括窦性心动过缓,窦性停搏,房室阻滞,房扑,房颤,室颤,室速;2. 急性心衰,休克;3.栓塞;4.心肌损伤;5.皮肤损伤;6. 呼吸心跳骤停;7.安装起搏器者会损害起搏器;9. 主动脉内球囊反搏:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤及动静脉瘘;3.栓塞;4.血栓形成,肺动脉栓塞;5.假性动脉瘤或动脉夹层;6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.肝素化导致其它脏器出血,脑血管意外等;13.气体栓塞或气囊破裂所导致地栓塞等;14.球囊移位导致脏器损伤;15. 主动脉撕裂,夹层等损伤,主动脉瓣损伤;16.血小板减少;17.肢体缺血;18.机器或反搏导管故障,不工作;19.其它可能意外情况或需要紧急手术12. 安装临时起搏器:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤及动静脉瘘;3.栓塞;4.静脉炎,血栓形成,肺动脉栓塞;5.腔静脉阻塞; 6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12. 其它脏器出血,脑血管意外;13. 血,气胸或皮下气肿;14.电极脱位;15.心肌穿孔;16.脉冲发生器故障;17. 起搏器综合征;18.需安装永久起搏器;19.其它可能意外情况或需要紧急手术医生已将上述有可能发生地意外情况,并发症,危险性作了详细地说明,对于可能产生地后果可导致死亡已经充分了解,同意随时进行上述治疗,签字为证。
有创手术、操作知情同意书
有创手术、操作知情同意书
本知情同意书旨在明确告知您关于有创手术或操作的相关信息和风险，以便您能够做出明智的决策并给予知情同意。
1. 操作内容：请明确描述本次有创手术或操作的具体内容。
2. 目的：说明本次手术或操作的目的和预期结果。
3. 风险和并发症：明确告知您可能存在的风险和并发症，其中可能包括但不限于：
- 出血、感染或炎症；
- 疼痛或不适；
- 受损的器官或组织；
- 麻醉相关的并发症，如过敏反应、呼吸困难等；
- 其他罕见但可能发生的风险。
4. 术前准备：列出您需要做的准备工作，如测量体温、禁食时间等。
5. 麻醉方法：说明将采用何种麻醉方法（如全身麻醉、局部麻
醉等）以及可能的麻醉相关风险。
6. 注意事项：请您注意以下事项，在手术或操作前后务必遵守：
- 在手术或操作前，遵循医生的指示进行必要的检测和准备；
- 手术或操作过程中请保持配合，并告知医生任何不适症状；
- 手术或操作后，按医生的建议进行恢复和康复措施；
- 如有任何后续问题或并发症，请及时与医生联系。
7. 签署：请您在清楚理解上述内容后，在下方签署您的姓名和
日期。
请您在签署之前，确保已仔细阅读并理解本知情同意书的所有
内容。
如有任何疑问，请随时向医生咨询。
感谢您的合作和信任！。
有创治疗知情同意书
于都县靖石卫生院
有创诊断、治疗操作同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科别：床号：住院号：
身份证号码：住院日期：
病情摘要：
初步诊断：
拟行操作名称：麻醉方法：
操作医师：
根据您的病情，您需要进行上述诊、治疗（以下称操作）。
该操作石一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性及风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下：包括但不限于：
1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
2、麻醉意外；
3、不可避免的操作大出血，邻近组织器官等连带操作；
4、严重心律失常等并发症；
5、术后多功能障碍；
6、发生其他难以预料的、危及患者生命安全的或致残的意外情况。
7、其他
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项诊疗。
我明白该诊疗技术操作中，仔不可避免的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，病保证承担全部所需费用。
我知道在该操作开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本该医疗操作知情同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名
日期：年月日时分
科主任（上级医师）签名
日期：年月日时分。
有创检查知情同意书
2.过敏反应.
3.心、脑血管不料.
4.血栓产死或者不料栓塞.
5.肾功能衰竭.
6.无法精确诊疗.
7.其余罕睹并收症.
8.极少量情况下有死命伤害（如室颤等）.
此项查看/治疗的真止医死将依照调理支配准则严肃准备，小心瞅察战支配，最大极限天预防不料情况收止.如果出现上述不料情况，咱们会坐时采取相映意睹，需重要慢输血、深静脉置管、气管插管、心净按压、电除颤等慢迫抢救步伐，期视得到家属的明白、共意.
×××中西医分离医院之阳早格格创做
有创查看/治疗知情共意书籍（通用）
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
床号：
病历号：
暂时诊疗及根据：
拟止查看/治疗的称呼：
危害告知部分：
基于患者所患徐病，需真施本项查看/治疗，但是本项查看/治疗是一种创伤性调理脚法，存留一定的调理危害，特此郑沉背患者或者家属告知，真止本项查看/治疗的术中或者术后大概爆收的不料情况战并收症，包罗但是没有限于：
经医死小心告知，尔已经充分相识病情及没有举止治疗大概爆收的成果.经严肃思量，尔自决决断中断此项查看/治疗，而且启诺负担果没有真止治疗而爆收的十足成果.特此签名声明.
患者签名:日期：
家属签名：取患者闭系：日期：
医师签名：日期：
查看/治疗志愿申请及授权委派部分:
通过医死的小心告知，尔已经充分相识病情，真止查看/治疗的本果及其需要性，以及上述危害，并明白那是暂时医教上易以预防的危害，通过严肃思量，尔共意交受此项查看/治疗，并有充分的思维准备启诺负担大概里临的危害.
患者签名:日期：
家属签名：取患者闭系：日期：
查看/治疗中断声明部分：
有创、诊疗操作诊疗知情同意书
可能发生的风险：
出血、感染、疼痛，出现穿刺部位种植转移，神经血管损伤等可能。
家属及其关系人意见：
医师签名：
时间：
文安浙华医院
有创诊疗、操作知情同意书
姓名：
崔大追
性别：
男
年龄：
50岁
科室：
外科
床号：
14住Leabharlann 号：77简要病情：患者于入院前4月余因“咳嗽、喘憋”在县医院检查胸片示：右肺占位性病变，CT报告单提示：肺癌；当时因病情因素未在县医院继续治疗。随后患者赴北京胸科医院化疗3次（多西他赛+奈达铂），放疗1次（因身体不适未完成足疗程放疗），治疗期间患者自觉效果一般，4月来患者自觉咳嗽、喘憋症状稍有缓解，咯血情况较前有所减轻，2月前患者第二次化疗后发现左大腿出现肿胀疼痛不适，无下肢活动受限，无下肢麻木、抽搐，门诊拟“肺癌”收住入院。
各种有创操作、检查知情同意书
XX医院有创操作（检查）知情同意书2014年4月目录1.特殊诊疗操作 (1)2.深静脉穿刺置管术 (2)3.气管插管及机械通气 (3)4.气管切开术 (5)5.动脉穿刺、置管术 (6)6.连续性肾替代治疗 (7)7.环甲膜穿刺术 (9)8.经外周置入的中心静脉导管（PICC）术 (10)9.中心静脉穿刺置管和血流动力学监测 (11)8.胸腔穿刺术 (13)9.胸腔闭式引流 (14)10.支气管镜检查 (15)11.经皮肺穿刺术 (16)12.心包穿刺术 (17)13.心腔内电生理及射频消融治疗 (18)14.心血管疾病介入检查治疗 (19)15.静脉溶栓治疗 (20)16.先天性心脏病封堵术 (21)17.心脏临时起搏器安装术 (22)18.心脏永久起搏器安装术 (23)19.胃管置入术/洗胃 (24)20.三腔二囊管压迫术 (25)21.腹腔穿刺术 (26)22.胃镜检查 (27)23.肠镜检查 (28)24.逆行胰胆管造影（ERCP） (29)25.肝脏穿刺术 (30)26.肝动脉介入栓塞术知情同意书 (31)27.肝脓肿穿刺活检术 (32)28. 人工肝血浆置换术 (33)29.人工胆红素吸附术 (34)30. TACE术 (35)31. 肝脏脐带血干细胞移植术 (36)32.B超引导下肝癌射频消融术 (37)33.骨髓穿刺术 (38)34.腰椎穿刺术 (39)35.腰大池置管引流术 (40)36.膀胱穿刺造瘘术 (41)37.肾穿刺术 (42)38.肾囊肿穿刺术 (43)39.前列腺穿刺术 (44)40.体外震波碎石 (45)41.尿道扩张术 (46)42.膀胱镜下双J管置入术 (47)43.组织活检术 (48)44. 上颌窦穿刺术 (49)45. 鼓膜穿刺术 (50)46. 射频消融治疗子宫（腺）瘤及功血 (51)47. 上环、取环、诊刮/输卵管通液治疗 (52)48.导航微电极介入 (53)49.宫腔镜检查 (54)50.外周血管介入治疗 ............................................................ 见医生工作站51.神经系统血管介入治疗..................................................... 见医生工作站52.盆腔血管介入治疗 ............................................................ 见医生工作站53.抗肿瘤药物治疗 ................................................................ 见医生工作站54.微波刀治疗 ........................................................................ 见医生工作站55.肿瘤热疗 ............................................................................ 见医生工作站56.肿瘤超声热疗 .................................................................... 见医生工作站57.放射治疗 ............................................................................ 见医生工作站58.细胞免疫治疗 .................................................................... 见医生工作站59.血细胞分离机单采 ............................................................ 见医生工作站60.输血治疗 ............................................................................ 见医生工作站61.自体输血知情同意 ............................................................ 见医生工作站特殊诊疗操作知情同意书深静脉穿刺置管术诊疗知情同意书气管插管及机械通气诊疗知情同意书XX医院气管切开术知情同意书动脉穿刺、置管术知情同意书连续性肾替代治疗知情同意书环甲膜穿刺术知情同意书经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书XX医院中心静脉穿刺置管和血流动力学监测知情同意书XX医院胸腔穿刺术知情同意书XX医院胸腔闭式引流术知情同意书XX医院支气管镜检查知情同意书XX医院经皮肺穿刺检查知情同意书XX医院心包穿刺术知情同意书XX医院心腔内电生理及射频消融治疗知情同意书XX医院心血管疾病介入检查治疗同意书XX医院静脉溶栓治疗知情同意书XX医院先天性心脏病封堵治疗知情同意书XX医院心脏临时起搏器安装术治疗同意书XX医院心脏永久起搏器安装术治疗同意书XX医院胃管置入术知情同意书XX医院三腔二囊管压迫术知情同意书XX医院腹腔穿刺术知情同意书XX医院胃镜知情同意书XX医院肠镜检查知情同意书XX医院逆行胰胆管造影ERCP知情同意书肝脏穿刺术术知情同意书肝动脉介入栓塞术知情同意书肝脓肿穿刺活检术知情同意书。
急诊科有创操作知情同意书
急诊科有创操作同意书
患者姓名：___________性别：___________年龄：_________患者及家属同志，您好！为了能及时、迅速地抢救病人，挽救病人生命，抢救医生会根据患者病情及抢救需要进行下述有创检查及操作：
1.胸腔穿刺术；
2.腹腔穿刺术；
3.心包穿刺术；
4.腰椎穿刺；
5.深静脉穿刺术；
6.动脉穿刺术；
7.气管插管术；8.气管切开术；9.环甲膜穿刺术；
10.留置导尿术；11.骨髓穿刺术；12.胃管留置术；
13.洗胃术；14.呼吸机辅助呼吸；15.心脏电除颤术。
进行上述有创检查及操作时，我们会严格遵守各项操作规程，精心操作，但仍有可能发生一些意外和并发症，如气胸、血胸、出血、血肿、感染、粘膜损伤、穿孔、窒息、误吸、吸入性肺炎、水肿、神经损伤、动脉痉挛、心律失常、猝死以及操作失败等，尽管发生率很低，但严重时可危及生命，因此，必须事先征得您的同意，以配合我们的抢救工作，尽我们的最大努力挽救病人的生命，希望得到您的理解、配合与支持，如同意，请签字。
谢谢您的合作！
患者或患者亲属签字：与患者的关系：
主管医生签字：上级医师签字：
日期：年月日时分。
有创治疗知情同意书
于都县靖石卫生院
有创诊断、治疗操作同意书
患者姓名：性别：年龄：岁科别：床
号：住院号：
身份证号
码：住院日
期：
病情摘
要：
初步诊
断：
拟行操作名
称：麻醉方法：
操作医
师：
根据您的病情，您需要进行上述诊、治疗（以下称操作）。
该操作石一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性及风险性，因此医师不能向您保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，操作中和操作后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下：包括但不限于：
1、各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
2、麻醉意外；
3、不可避免的操作大出血，邻近组织器官等连带操作；
4、严重心律失常等并发症；
5、术后多功能障碍；
6、发生其他难以预料的、危及患者生命安全的或致残的意外情况。
7、其他
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定进行此项诊疗。
我明白该诊疗技术操作中，仔不可避免的情况下，可能需要其他附加操作或变更方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，病保证承担全部所需费用。
我知道在该操作开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本该医疗操作知情同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名
日期：年月日时分科主任（上级医师）签名
日期：年月日时分。
有创检查知情同意书{作文类}
.过敏反应。
.心、脑血管意外。
.血栓形成或意外栓塞。
.肾功能衰竭。
.无法明确诊断。
.其他罕见并发症。
.极少数情况下有生命危险（如室颤等）。
此项检查治疗的执行医生将按照医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免意外情况发行。如果出现上述意外情况，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属的意见，需要紧急输血、深静脉置管、气管插管、心脏按压、电除颤等紧急抢救措施，希望得到家属的理解、同意。
医师签字：日期：
检查治疗志愿申请及授权委托部分:
经过医生的详细告知，我已经十足了解病情，施行检查治疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项检查治疗，并有十足的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字:日期：
家属签字：与患者关系：日期：
检查治疗拒绝声明部分：
×××中西医结合医院
有创检查治疗知情同意书（通用）
患者姓名：年ຫໍສະໝຸດ ：性别：科室：床号：
病历号：
目前诊断及根据：
拟行检查治疗的名称：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项检查治疗，但本项检查治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项检查治疗的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
经医生详细告知，我已经十足了解病情及不进行治疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝此项检查治疗，并且愿意承担因不施行治疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字:日期：
家属签字：与患者关系：日期：
有创治疗、操作知情同意书
有创治疗、操作知情同意书本文档是有创治疗和操作的知情同意书，旨在向患者或其法定监护人提供必要的信息，使其了解治疗或操作的目的、过程和潜在风险，并自主决定是否同意接受。
具体治疗/操作信息1.治疗/操作名称：描述治疗或操作的具体名称和目的。
2.治疗/操作过程：详细描述治疗或操作的具体步骤和程序。
3.预期效果：涉及该治疗或操作的预期效果和可能带来的好处。
4.潜在风险和并发症：涉及该治疗或操作的潜在风险、并发症和可能的副作用。
请注意，以下仅是一些常见风险的示例，实际情况可能有其他特定风险。
出血或血栓形成感染麻醉相关风险疼痛或不适组织损伤或器官功能受损自主决定和同意1.自主决定权利：患者或其法定监护人有权了解治疗或操作的各方面内容，并自主决定是否接受。
未接受治疗或操作不会影响患者在其他方面的医疗待遇。
2.同意表达：患者或其法定监护人同意接受上述治疗或操作，并理解其中的潜在风险和并发症。
3.解答问题：患者或其法定监护人有权提出对治疗或操作的疑问和问题，并得到详细解答。
4.统意书有效期：本知情同意书自签署之日起生效，直至治疗或操作完成，除非患者或其法定监护人提前撤销同意。
其他注意事项1.签署要求：患者或其法定监护人必须在知情同意书上签署以确认已阅读、理解并同意其中内容。
2.法律保护：根据法律法规，医疗机构和医务人员有责任提供充分而明确的治疗或操作信息，确保患者做出知情决策。
请在签署前认真阅读以上内容，并确保已获得必要的解释和说明。
如有任何疑虑或问题，请向医务人员咨询。
Writer: ___Date: [当前日期]。
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邢台医学高等专科学校第二附属医院
有创操作知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：
初步诊断：
操作检查目的：
拟行有创操作名称：
（向患者或代理人交待拟施有创操作可能发生的风险和并发症）
患者或代理人意见：
我明确知道，基于本人疾病目前状况，有必要实施（操作名称）以达到进一步诊断及治疗。
我知道将由等医生为我实施有创操作，等医生已向我解释过接受有创操作的必要性及存在医疗上难以预见和/或无法避免的风险。
我明确表示同意接受本次有创操作项目。
患者或代理人签名：被授权人签字：年月日
患者或代理人签名：与患者关系：年月日时分
告知医师签名：年月日时分。