有创操作知情同意书-模板

邢台医学高等专科学校第二附属医院

有创操作知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：

初步诊断：

操作检查目的：

拟行有创操作名称：

（向患者或代理人交待拟施有创操作可能发生的风险和并发症）

患者或代理人意见：

我明确知道，基于本人疾病目前状况，有必要实施（操作名称）以达到进一步诊断及治疗。我知道将由等医生为我实施有创操作，等医生已向我解释过接受有创操作的必要性及存在医疗上难以预见和/或无法避免的风险。

我明确表示同意接受本次有创操作项目。

患者或代理人签名：被授权人签字：年月日

患者或代理人签名：与患者关系：年月日时分

告知医师签名：年月日时分