冠心病病历(建议收藏)
冠心病病历
冠心病病历主诉：反复出现胸部闷痛、气短和头晕已有4年，并在最近5天加剧。
现病史：患者自4年前开始出现胸闷、气短和头晕，伴有心悸，疲劳时症状加剧，但休息可以缓解。
多次就诊于我院门诊，测量血压高，最高可达210/110mmHg。
心电图提示心肌供血不足，诊断为冠心病和原发性高血压。
口服降压和扩血管西药治疗后，症状得到缓解，但易于反复。
最近5天，胸口隐痛，时作时止，伴有心悸、气短和头晕，尤其是活动后明显加重。
没有畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等症状。
未在院外接受治疗，今日再次就诊我院门诊，门诊拟收住入院，诊断为冠心病和原发性高血压。
目前症状为：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，二便调。
既往史：否认传染病、外伤手术、输血和药物食物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于原籍，无疫水接触史和长期外地居住史。
生活和工作条件一般，无毒物、放射性物质接触史。
没有烟酒等不良嗜好。
婚育史：26岁结婚，育有1女1男，爱人和儿女体健。
家族史：否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查：（缺失）体检结果显示，患者的生理指标正常，神志清晰，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息。
患者慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。
一份完整的冠心病病历
一份完整的冠心病病历病例讨论患者徐某，男性，59岁主诉：胸闷气促1周余，胸骨后持续疼痛3小时现病史：患者1周前因气温变化，突发胸闷气促，无明显胸痛，肩背部放射痛等其他不适，自行服用“麝香保心丸”后缓解；患者3小时前，因与家人吵架后，突发胸骨后剧烈疼痛，持续性，压榨性，向左肩部放射，自服“麝香保心丸，硝酸甘油”不能缓解。
患者一般情况尚可，精神可，胃纳尚可，二便正常，双下肢无明显水肿。
既往史：患者既往有冠心病史10余年，无高血压，糖尿病病史，否认肝炎，结核，伤寒，菌痢等传染病史，否认药物食物过敏史，否认手术输血史等。
吸烟20余年，每天一包，不嗜酒。
体格检查：T36.0℃，P 72次/min，R 20次/min，BP129／89 mmHg,发育正常，体型肥胖，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2＞P2，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
门诊心电图示：窦性心律，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，T 波高尖，Ⅲ、ａVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T波倒置。
诊疗计划：1、根据病史及体检初步诊断患者为急性心肌梗塞；2、立即转诊至上级医院就诊。
患者转入瑞金医院急诊入院，入院后复查心电图示（下图）：Ⅰ、ａVL、V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6ｍV，Ⅲ、ａVＦ导联ST段压低0.2～0.3ｍV，T 波倒置，V3R～V5R导联呈ｒＳ型，ST段压低0.2～0.3mV。
急查血常规：WBC 15.1×109/L，中性87.9％；急查血电解质未及明显异常、查心肌酶明显升高。
给予尿激酶150万U静脉溶栓，同时予以肠溶阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板、吗啡镇静镇痛、低分子肝素抗凝等治疗。
溶栓后1h患者心前区疼痛症状明显缓解，复查心电图（下图）：V2～V5导联抬高ST段回落大于50％，ａVL导联qrS波。
冠心病住院病历书写范文
冠心病住院病历书写范文# 冠心病住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像被大石头压着似的，一阵一阵地疼，都好几天了，有时候还喘不上气来呢。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因开始出现心前区疼痛。
这疼啊，就像有人突然在胸口狠狠地捏了一把，每次疼痛持续大概[具体时长]分钟左右，休息一会儿或者含服硝酸甘油后能稍微缓解一点。
疼痛有时候会向左肩部、左臂内侧放射，就像有根线扯着疼似的。
这几天啊，不光是疼，还老是觉得气不够用，稍微活动活动，像上个楼梯啊，走几步路啊，就气喘吁吁的，感觉自己就像个破旧的风箱，呼哧呼哧直喘气。
患者平时身体还算可以，就是有点高血压，也一直在吃药控制着。
发病以来，食欲也不好了，吃啥都不香，就像嘴里含着蜡似的。
晚上睡觉也不安稳，老是因为胸口闷疼醒过来，这觉啊，睡得是稀碎稀碎的。
大小便还算正常，没有那种尿血或者黑便啥的吓人的情况。
四、既往史。
患者既往有高血压病史，大概有[X]年了。
就像个小尾巴一样，一直跟着他。
患者说自己平时也挺注意的，按时吃降压药，但是血压有时候还是会有点波动，就像调皮的小孩子，不太听话。
否认糖尿病、高血脂等其他慢性病史。
以前也没得过什么肝炎、结核之类的传染病。
小时候打过那些该打的预防针，具体啥时候打的，他也记不太清了，只记得胳膊上被扎过好多针。
患者没有做过什么大手术，就是以前拔过智齿算吗？那也是好多年前的事儿了。
没有外伤输血史，对青霉素不过敏，不过他说自己好像对海鲜有点过敏，吃了海鲜有时候身上会起小红点，痒痒的，像有小虫子在爬一样。
五、个人史。
患者不抽烟，他说自己闻不了那烟味，一闻到就咳嗽，像个小老头似的。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就是逢年过节的时候，和亲戚朋友小酌一杯，用他的话说就是“意思意思”。
冠心病病历
冠心病病历冠心病病历一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.过往病史：5.入院日期：二、主诉及现病史1.主诉：2.发病时间：3.症状描述：4.诊断过程：三、既往史1.高血压病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：2.糖尿病病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：3.高脂血症病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：4.吸烟史：（1）吸烟年限：（2）吸烟量：（3）戒烟情况：5.酗酒史：（1）酗酒种类：（2）酗酒量：（3）戒酒情况：四、家族史1.心血管疾病家族史：（1）父亲：（2）母亲：（3）兄弟姐妹：（4）子女：五、体格检查1.一般情况：2.血压：3.心率：4.体重：5.身高：6.体质指数（BMI）：六、辅助检查结果1.心电图：2.血液生化检查：（1）血脂水平：（2）血糖水平：七、诊断1.冠心病的类型：2.冠心病的分期：3.其他合并症：八、治疗方案1.药物治疗：（1）药物名称及剂量：（2）用药指导及注意事项：2.介入治疗：（1）治疗方式：（2）操作部位：（3）术后处理：3.心脏手术治疗：（1）手术方式：（2）手术部位：（3）术后处理：九、预后评估1.患者目前状况：2.预后评估结果：十、随访计划1.定期随访时间及频率：2.随访内容：（1）症状询问：（2）体格检查：（3）辅助检查：（4）药物治疗效果评估：本文档涉及附件，请参考附件相关内容。
法律名词及注释：1.冠心病：一种由冠状动脉供应心肌的血流不足所导致的心脏疾病。
2.高血压：指动脉压力持续升高的一种疾病，可导致多种心血管疾病。
3.糖尿病：一种由胰岛素缺乏或胰岛素作用不足引起的慢性代谢性疾病。
4.高脂血症：指血液中脂质含量超过正常范围的一种疾病。
5.体质指数（BMI）：一个评估人体胖瘦程度的指标，计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。
病历冠心病
病历冠心病住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX籍贯：XXXXXX 性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史:患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在XXX检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
体系回顾呼吸体系：无咯血、呼吸艰巨、胸痛、食欲不振、发冷、发烧、冷汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化体系：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽艰巨、吐逆、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发烧与皮肤巩膜黄染，无膂力、体重的改动，无口腔疾病，上述病症与食品品种、性质的干系及精神身分无影响。
泌尿生殖体系：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿艰巨及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
冠心病病历模板[1][1]
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冠心病病历模板[1][1]一、基本信息1.患者姓名：_________2.性别：_________3.年龄：_________4.联系电话：_________5.地址：_________二、主诉患者因胸闷、胸痛等症状，于_________年_________月_________日就诊。
三、病史1.既往史：患者有高血压病史_________年，糖尿病病史_________年，吸烟史_________年，每日吸烟_________支。
2.现病史：患者自述近期出现胸闷、胸痛症状，休息后可缓解，伴有心慌、气短，活动后加重。
3.个人史：患者有饮酒史_________年，平均每日饮酒量约_________两。
无药物滥用史。
4.家属史：患者有冠心病家族史。
四、体格检查1.生命体征：体温_________℃，脉搏_________次/分，血压_________/_________mmHg。
2.身高体重：身高_________cm，体重_________kg。
3.身体状况：患者体型偏胖，心肺听诊未见异常。
五、实验室检查1.血常规：红细胞计数_________×10^12/L，血红蛋白含量_________g/L，血小板计数_________×10^9/L。
2.生化检查：空腹血糖_________mmol/L，总胆固醇_________mmol/L，甘油三酯_________mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇_________mmol/L。
3.心电图：窦性心律，心率_________次/分，ST段下移，T波倒置。
4.影像学检查：超声心动图显示左心室肥厚，心肌缺血。
冠脉造影显示冠状动脉多支病变。
六、诊断与治疗计划1.诊断：冠心病，冠状动脉多支病变。
2.治疗计划：a. 药物治疗：给予抗血小板聚集药物、降脂药物、硝酸酯类药物等治疗。
b. 生活方式干预：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当运动，控制体重。
一份完整的冠心病病历
伴头晕之力，伴间有咳嗽咳痰，伴纳差尿少，在当地诊所就诊，具体用药不详，疗效
欠佳，遂来诊，现拟“心律失常”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，
无胸痛咯血，精神疲，胃纳睡眠差，大便正常。
过去史：既往有 咼血压病 病史多年，未规则用药。否认 冠心病、糖尿病、肾病 等其
V9.5
（左锁骨中线距前正中线约9.0cm）
心率160次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短促，各瓣膜听诊区未闻及
病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，
肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱
及四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常。生理性反
律流血流液史。适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
体格检查
T:36.5CP: 148 次/ 分R: 22 次/ 分BP: 171/129mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，呼吸稍促，自动体位，神志清楚，精神疲倦，构
音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性可，
XXX医院
入院记录
姓名：
XXX
出生地：
XXX
门诊号：XXX
性别:
女
住址：
XXX
住院号：XXX
年龄：
70岁
职业：
农民
民族：
汉族
入院时间：
201549
婚姻状况：
已婚
记录时间：
201549
籍贯
广东
病史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写）
冠心病首次病程记录
首次病程记录2010-9-23，13:00反复胸闷、胸痛10年余，再发伴头晕10分钟。
㈠病历特点:1、现病史：患者近10年余来反复出现胸闷、胸痛情况，且胸闷、胸痛以心前区为主，呈阵发性发作，每次发作时间大约有10余分钟，以活动后或情绪激动时加重，经休息或服硝酸甘油后可逐渐缓解，并且曾多次在我院内科及海南省人民医院住院诊断：冠心病、心肌梗塞、心绞痛、急性左心衰、高血压3级极高危、高脂血症，并给予药物治疗（具体药名欠祥）、症状均有所控制，出院后长期服用硝酸甘油片、倍他乐克、卡托普利等，但易反复，于10分钟前在行走活动中上述症状再发，同时伴有头晕、视物模糊症状，未做处理，遂来诊要求住院治疗。
2、查体：体温（腋温）36.7℃，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压170/85mmHg。
神志清，精神差、慢性面容，体型肥胖，构音清、对答切题。
查体合作。
全身皮肤黏膜未见出血点、双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，口唇稍发绀，咽充血，肺气肿征（+）、双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率101次/分，律不齐，偶闻及早博，大约1次/分，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾勒下未及，剑突下至脐上可见一纵行长约9cm手术疤痕，莫非氏征阴性，双下肢无浮肿。
未引出病理征。
3、辅助检查：暂缺。
㈡诊断及鉴别诊断:1、诊断:冠心病诊断依据:1.冠心病心绞痛2.高血压病3级极高危3.高脂血症4.慢性支气管炎5.阻塞性肺气肿2、鉴别诊断:1.先天性心脏病：患者一出生后有心脏瓣膜病变的问题，有胸闷、发绀、头晕等表现，行心.脏彩超可协诊。
2.扩张型心肌病：有胸闷、心悸、头晕等症状，行心脏彩超可协诊。
3.心律失常：有胸闷、心悸、头晕、晕厥等症状，行心电图协诊。
㈢诊疗计划:1.完善相关检查。
2.抗血小板聚集、降血压、降血脂。
3.扩张冠状动脉、减少心肌耗氧量、营养心脏、改善心肌缺血、抑制心室重构。
4.抗感染、止咳、化痰、解痉平喘。
一份完整的冠心病病历
一份完整的冠心病病历今年71岁的王某某，曾有冠心病病史，于2019年8月2日于XX医院行过双侧冠状动脉球囊扩张术，术后常规药物治疗有雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、醋酸酐华尔、大环内酯及抗血小板药物。
出院后未坚持服药，于2019年11月11日在本院行冠脉内支架介入术，介入左主干钙化斑块，植入自筋膜结扎支架，术后给予雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、三磷酸腺苷等药物，以及心肌保护药物。
2020年7月10日，再次应邀到我院住院。
测量血压时，收缩压：148mmHg，舒张压：94mmHg；病情史记录为：1个月来异常疲乏；2周前消瘦，夜间盗汗，胸闷，无咳嗽，无气喘；上次住院期间由于出现晕厥，有房颤，血常规进行了调查，肝功也进行了检查，未发现异常；上次住院期间为了观察降压效果，静息心电图检查及脉搏图检查未发现异常，冠状动脉粥样硬化征象存在。
体检中，心肺查体未见明显异常，可闻及2侧心动过缓搏动，右全瓣膜呈良性隆起，左外膜及主动脉瓣膜未见狭窄，心脏边缘无杂音，心脏彩超检查心室量程正常，流量速度增大，心内膜由原来的双侧常规向右侧高位偏移，高尿酸血症，尿素氮50umol/L，载脂蛋白A改变、肝apolipoprotein B比值高，肝功和肾功背晦常。
2020年7月14日午12点由内科院长牵头血管外科、心内科、内分泌科、影像科组成的多学科会诊组对其行专科会诊，经多学科精心综合考虑报出诊断结果，“冠心病心律失常恶性进展性病变”肝功存在异常。
即晚上给予肝保护药治疗，血管外科晚上进行左主干冠脉球囊局部再扩张术，同时关注ECG变化情况；并于同日给予雷尼替丁、布比卡因，洋地黄口服液量加大；另外布洛芬等加"强"使用；心室内电导导联会议继续安排常规的抗心律失常治疗；心内科给予阿卡泰、三磷酸腺苷、氯吡格雷、达比加群等治疗。
术后ECG恢复正常。
血压控制在146/86mmHg，收缩压在140-150mmHg，舒张压在90-100mmHg，心功能表现为三尖瓣脱垂，心电影像未见明显异常。
冠心病病例
冠心病病例患者信息：姓名：性别：年龄：出生日期：联系方式：病史：1.主诉：2.现病史：3.既往史：3.1 基础疾病史- 高血压：- 糖尿病：- 高血脂：3.2 外伤史：3.3 手术史：3.4 过敏史：3.5 家族史：体格检查：1.一般情况：2.血压：3.心脏听诊：3.1 心率：3.2 心音：4.肺部听诊：5.其他系统检查：辅助检查：1.心电图：2.冠脉造影：2.1 主动脉造影：2.2 左冠状动脉造影： 2.3 右冠状动脉造影：2.4 结论：3.血脂检测：4.心脏超声：5.血液检查：5.1 血红蛋白：5.2 血小板计数： 5.3 血脂：5.4 其他指标：诊断：1.冠心病类型：2.冠心病分级：3.并发症：4.其他诊断：治疗方案：1.药物治疗：1.1 抗血小板治疗： 1.2 抗凝治疗：1.3 血脂调节治疗：1.4 支持治疗：1.5 其他药物治疗：2.介入治疗：2.1 冠脉血运重建：2.2 支架植入：3.慢病管理：3.1 生活方式干预：3.2 饮食指导：3.3 运动建议：3.4 康复训练：3.5 康复并发症预防：预后评估与随访：1.预后评估指标：2.随访计划：3.随访内容：附件：（在这里列出附件名称）法律名词及注释：1.冠心病：一种由于冠状动脉粥样硬化引起的心肌供血不足的疾病。
常见症状包括胸痛、心悸、气短等。
2.心脏超声：一种非侵入性的检查方法，通过超声波来观察心脏的结构和功能。
3.冠脉造影：一种检查冠状动脉是否存在狭窄或阻塞的方法，通过向冠状动脉内注射造影剂，并使用X线来观察血管情况。
4.抗血小板治疗：使用药物来防止血小板聚集和凝结，以预防血栓形成。
5.支架植入：一种介入治疗方法，将金属支架植入狭窄或阻塞的血管内，以恢复血流通畅。
冠心病入院病历书写模板范文
冠心病入院病历书写模板范文# 冠心病入院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[详细职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
“大夫啊，我就感觉这胸口啊，像被大石头压着似的，闷得慌，有时候还疼呢，就像有小针在扎，这情况断断续续有[X]天/周/月了。
”三、现病史。
患者在发病前呢，生活就像平常一样，没什么特别大的波澜。
大概是[X]天/周/月前，突然就感觉胸口不太对劲了。
开始的时候，就是有点隐隐的闷，就好像胸口那儿憋着一口气，吐也吐不出来，咽也咽不下去的，就跟吃馒头噎着了似的，但是又没吃东西啊。
当时患者就想，可能是累着了，休息休息就好了，就没太当回事儿。
可是啊，这情况并没有像他想的那样好转。
慢慢地，这胸闷就越来越严重了，就像有个大手在紧紧地攥着心脏似的。
而且还开始疼了，这疼啊，可不是那种一下就过去了的疼。
它是一阵一阵的，就像有人拿着小针，时不时地在胸口扎一下，每次疼个几秒钟或者十几秒钟，然后就歇一会儿，过一会儿又开始疼。
这种疼痛有时候会往左肩膀、左臂放射，就像一条线似的，从胸口一直串到胳膊那儿，胳膊也跟着没力气，酸溜溜的。
患者这时候有点害怕了，就赶紧找个地方坐下休息。
休息的时候呢，感觉稍微好点了，但是只要一活动，哪怕就是稍微走两步路，或者上个小坡，这胸闷、胸痛就又加重了。
而且啊，这病还特别会挑时候，有时候在情绪激动的时候也会发作得更厉害。
比如说，前几天和家里人吵了几句嘴，这胸口就像要炸开了一样，疼得他直冒冷汗。
这期间呢，患者自己也想了些办法。
他听说硝酸甘油对心脏不舒服可能有用，就吃了[X]片，还真别说，吃了之后大概过了几分钟，这胸闷、胸痛的感觉就减轻了不少。
但是这也不是长久之计啊，这症状还是时不时地就来捣乱。
患者这几天睡眠也不好了，因为老是担心这胸口突然又疼起来。
冠心病门诊病历模板范文
冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、公司职员等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这心口啊，就跟揣了个小兔子似的，扑腾扑腾的，还老是觉得胸闷，就像有块大石头压着，喘不上来气儿，这种情况都好一阵儿了，特别是稍微活动活动，或者着急上火的时候就更严重。
”三、现病史。
患者自述大概[X]个月/周/天前开始出现上述症状。
刚开始的时候，症状比较轻微，偶尔发作一下，自己也没太当回事儿。
可是最近呢，发作得越来越频繁了，程度也加重了。
平常走路稍微快一点，爬个一两层楼梯，或者情绪稍微激动一点，像和家里人吵个小架之类的，就会感觉胸口发闷、发紧，心脏就像在胸口里打鼓，同时还伴有气短，得停下来休息好一会儿才能缓过劲儿来。
有时候还会感觉左边胳膊有点酸麻，就像过电似的，但是不严重。
晚上睡觉的时候偶尔也会因为胸闷被憋醒，得坐起来一会儿才能舒服点。
患者自己感觉特别担心，就想着来医院好好看看是咋回事儿。
发病以来，患者的食欲有所下降，觉得吃饭没什么胃口，可能是因为胸口老是不舒服的原因。
大小便倒是还比较正常，没有发现什么特别的变化。
睡眠质量也不太好，因为担心这个心脏的问题，晚上老是翻来覆去的，容易醒。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者有高血压，已经[X]年了。
一直吃着[降压药名称]，但是血压控制得不是特别理想，有时候高有时候低的，就像个调皮的小孩，不好好听话。
平时自己也不太注意监测血压，想起来了就量一量。
2. 高血脂病史：高血脂也有[X]年了。
知道自己血脂高，但是在饮食上有时候还是管不住嘴，像红烧肉之类的油腻食物偶尔还是会吃一点，虽然知道对身体不好。
也没有规律地服用降脂药，吃一段时间停一段时间的。
3. 吸烟史：烟龄长达[X]年，每天大概要抽[X]支烟。
患者自己说，以前觉得抽烟能提神，现在知道抽烟对心脏不好，想戒，但是太难了，就像跟一个多年的老朋友分别一样，舍不得。
冠心病护理病历
冠心病护理病历病历 - 冠心病护理患者姓名：XXX 性别：男年龄：65岁主诉：胸闷、心慌、气促一、现病史患者于前一周开始出现胸闷、心慌、气促等不适症状，伴有疲劳、头晕等症状。
未寻求医疗帮助。
二、既往史1. 高血压：患有高血压病史20年，未规律服药，血压控制不佳。
2. 糖尿病：患有糖尿病病史15年，通过口服药物控制血糖水平。
3. 冠心病：于5年前被确诊患有冠心病，未进行有效治疗。
三、家族史患者父亲患有高血压和冠心病，母亲健康。
四、个人史患者平时生活规律，饮食清淡，少量运动，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
五、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状况尚可。
2. 体温：36.8℃；脉搏：80次/分钟；呼吸：18次/分钟；血压：150/90mmHg。
3. 皮肤：无异常发现。
4. 心肺听诊：心率规整，第一心音强度正常，第二心音可见增强。
5. 肺部听诊：呼吸音清晰，无明显异常音。
6. 腹部触诊：腹软、无压痛，肝、脾未触及明显异常。
六、辅助检查1. 心电图：显示心电图特征性改变，提示冠心病可能。
2. 血常规：白细胞计数正常、血红蛋白水平正常。
3. 血脂检查：总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇均增高。
4. 血糖检查：血糖控制正常。
5. 冠状动脉造影：显示冠状动脉狭窄，确诊患有冠心病。
七、诊断患者诊断为冠心病，伴高血压和糖尿病。
八、治疗计划1. 药物治疗：开具药方，建议患者规律服用抗高血压、降脂、降糖等药物，以控制病情。
2. 血压监测：建议患者定期测量血压，以监控血压水平。
3. 生活方式改变：建议患者改善饮食结构、增加体力活动并戒烟限酒，以控制冠心病风险因素。
4. 随访治疗：制定随访计划，定期复诊，监测疾病进展，根据病情调整治疗方案。
九、预后评估冠心病患者的预后受多种因素影响，包括患者年龄、冠脉病变程度、合并症及治疗效果等。
根据患者的病情和治疗计划，预计患者在积极治疗和改善生活方式的情况下，病情能够得到控制并维持相对稳定。
内科冠心病完整病历模板范文
内科冠心病完整病历模板范文【序】在医学领域，冠心病作为一种常见的心脏疾病，严重威胁着人们的生命安全和健康。
了解和记录患者的病情是医生诊断和治疗的基础，因此完整的病历记录对于患者的治疗至关重要。
本文将为您提供一份内科冠心病完整病历模板范文，旨在帮助医生和患者更好地理解、评估和管理冠心病。
【1. 患者基本信息】1.1 尊称：（患者尊称）1.2 性别：（患者性别）1.3 芳龄：（患者芳龄）1.4 职业：（患者职业）1.5 病史号：（患者病史号）【2. 就诊原因】患者主诉：（患者症状描述）病情描述：患者于（时间）出现（症状），伴有（其他症状）。
经初步检查，病情怀疑为冠心病，现需进一步评估。
【3. 既往病史】3.1 高血压：（有无高血压，用药情况）3.2 糖尿病：（有无糖尿病，用药情况）3.3 高血脂：（有无高血脂，用药情况）3.4 其他心血管疾病史：（如心肌梗塞、心律失常等）3.5 其他重要病史：（如肾功能受损、呼吸系统疾病等）【4. 家族史】4.1 父亲：（疾病史和芳龄）4.2 母亲：（疾病史和芳龄）4.3 兄弟姐妹：（疾病史和芳龄）4.4 子女：（疾病史和芳龄）【5. 体格检查】5.1 一般情况：（例如精神状态、神经系统检查等）5.2 心脏：（例如心率、心音、心律等）5.3 血压：（收缩压/舒张压）5.4 呼吸系统：（例如呼吸音、杂音等）5.5 其他系统：（根据具体情况进行检查）【6. 辅助检查】6.1 心电图：（心电图结果，如ST段改变、T波倒置等）6.2 血常规：（红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等）6.3 肝肾功能：（血清谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮等）6.4 心肌酶谱：（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）6.5 心脏超声：（心脏结构和功能评估）【7. 诊断】7.1 冠心病：根据患者症状、心电图和辅助检查结果，结合临床经验，确诊为冠心病。
7.2 分型：（如稳定型心绞痛、心肌梗塞等）7.3 伴随疾病：（如高血压、糖尿病等）【8. 治疗方案】8.1 药物治疗：（根据患者的病情和相关指南，选择合适的药物治疗方案）8.2 生活方式干预：（如戒烟、控制饮食、适量运动等）8.3 心脏康复：（如心理疏导、体力活动指导等）8.4 抗凝治疗：（如阿司匹林、华法林等）【9. 随访计划】9.1 随访时间：（如每周、每月等）9.2 随访内容：（包括症状、体格检查、血压、心电图等）9.3 随访间隔：（根据患者情况和治疗效果调整随访间隔）【总结】冠心病作为一种心脏疾病，对患者的生活和健康造成了重大威胁。
冠心病入院病历范文
冠心病入院病历范文以下是一份冠心病入院病历的范文:患者基本信息:姓名:张先生性别:男年龄:68岁职业:退休工人主诉:持续性胸闷、心前区疼痛近一周。
现病史:上周三早晨,患者在做家务活时感到胸部沉闷,持续约半小时后缓解。
第二天同一时间段再次出现类似症状,持续时间较前一天略长。
随后几天,症状反复发作,疼痛加重,放射至左上肢内侧。
患者自服红花注射液和硝酸甘油片,症状无明显缓解。
今日凌晨,胸痛剧烈,伴有冷汗、恶心等症状,家属随即拨打120急救电话送医院急诊就诊。
既往史:1.高血压病史20余年,长期规律服用降压药物,血压控制尚可。
2.冠心病病史10年,2012年经冠状动脉造影证实冠状动脉粥样硬化性狭窄,予冠状动脉支架植入术后好转,后继续服用降脂、抗血小板等药物。
3.2型糖尿病病史8年。
个人史:1.患者吸烟史40余年,每日1包烟左右。
2.偶尔适量饮酒。
3.生活作息规律,每天早晚锻炼1小时步行。
4.饮食以清淡为主,喜食蔬果。
体格检查:一般情况:神志清楚,发育营养中等,步入病室时神态自若。
体温:36.8℃脉搏:88次/分,心率整齐呼吸:20次/分血压:165/95mmHg查体所见:1.浅表淋巴结未触及肿大。
2.巩膜无黄染,皮肤黏膜正常。
3.胸廓对称,呼吸运动自然。
4.心尖搏动位置正常,心界无扩大。
听诊可闻及全心界轻度杂音。
5.腹部平坦,柔软,无压痛及反跳痛。
6.双肺呼吸音清晰,无罗音。
7.双下肢无水肿。
8.脊柱活动正常,生理弯曲尚存。
辅助检查:1.心电图:室性早搏,ST段压低0.1mv。
2.胸部X线平片:双肺纹理增多,心影勉强大。
3.超声心动图:左室壁运动减低,射血分数0.43。
4.实验室检查:肌钙蛋白I>0.4ng/ml。
诊断:1.不稳定型心绞痛2.冠心病旧史3.高血压病4.2型糖尿病治疗经过:经积极抗凝、抗血小板、扩冠、改善冠脉环流等治疗,患者胸痛、心前区不适等临床症状明显缓解,心电图及生化指标恢复正常。
冠心病病历书写范文(篇二)
冠心病病历书写范文(篇二)# 冠心病病历。
一、基本信息。
1. 姓名：李大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 职业：退休工人。
5. 住址：XX市XX区XX街XX号。
二、主诉。
“大夫啊，我这心口就像被人捏着似的，时不时就疼一下，喘口气都费劲，这种情况都好几个月了，最近好像还更严重了呢。
”三、现病史。
这李大爷啊，大概从3个月前开始，就偶尔觉得胸口有点闷痛。
刚开始呢，就像有个小蚂蚁在那爬呀爬的，不怎么严重，他也就没当回事儿。
心想啊，自己这岁数大了，有点小毛病很正常，说不定过两天就好了呢。
可是啊，这病它不按大爷的想法来呀。
这胸闷胸痛的情况越来越频繁了，而且疼痛的程度也在加重。
现在呢，就像有个人在胸口紧紧地攥着拳头，每次疼起来能持续个三五分钟，有时候还会向左肩膀和胳膊放射呢。
大爷说，这疼起来的时候，就只能赶紧找个地方坐下或者躺下，啥都干不了。
活动之后啊，这种症状就更明显了。
像他以前还能出去遛个弯儿，现在走个百十来步就得停下来歇会儿，要不就感觉喘不上气儿，胸口像堵了块大石头似的。
大爷平时还特别爱抽烟，一天能抽个半包呢。
家里人也劝他少抽点，可他就说这烟啊，抽了一辈子了，不好戒。
这发病以来呢，烟也没少抽，还偶尔喝点小酒。
四、既往史。
高血压病史：李大爷得高血压都有10来年了。
他说自己平时也不太注意，药也是想起来就吃，想不起来就不吃。
血压就像坐过山车似的，忽高忽低的。
糖尿病史：5年前被诊断出患有2型糖尿病，平时饮食控制得不太好，还特别爱吃甜食。
没有明确的外伤手术史。
五、个人史。
抽烟：每天半包，烟龄40多年了。
他说年轻的时候就开始抽烟，那时候觉得抽烟可潇洒了，现在想戒可难喽。
喝酒：偶尔喝点白酒，量不是很大，但也不是很规律。
饮食：口味比较重，爱吃咸的和油腻的食物，像红烧肉啊，咸鱼啊，都是他的最爱。
平时蔬菜和水果吃得比较少。
运动：以前退休后还经常出去走走，打打太极啥的。
自从身体不舒服之后，就很少运动了。
六、家族史。
冠心病高血压病历
冠心病高血压病历姓名：李某性别：男年龄：60岁民族：汉族住址：XXXX区XXXX路XX号联系电话：XXXXX主诉：胸闷气短、头晕乏力半年余，体检发现高血压5年，冠心病2年。
现病史：患者于半年前开始出现胸闷、气短，头晕乏力等症状，伴随精神疲倦、食欲不振等 discomfort。
初时症状较轻微，仅间断发作，但随着时间的推移，症状逐渐加重，频繁出现。
近期在一次体检中，发现血压偏高，测量值约为160/100 mmHg，除此之外无其他不适。
既往史：1. 曾患高血压5年，长期服用硝苯地平缓释片维持血压稳定。
2. 曾患冠心病2年，接受过冠状动脉介入手术治疗。
3. 无其他重大疾病。
家族史：患者的父母和兄弟姐妹无高血压和心血管疾病史。
个人史：患者平时饮食有节制，不吸烟不饮酒。
长期从事办公室工作，缺乏运动。
体格检查：一般情况可，精神欠佳，面色稍苍白。
血压读数为150/95mmHg，心率78次/分钟，呼吸平稳，体温正常。
心肺听诊：心音齐，无明显杂音，无心包摩擦音；肺部呼吸音清晰无异常。
辅助检查：心电图（ECG）：ST段轻度下降，T波轻度低平。
血常规：血红蛋白正常，白细胞计数正常。
血生化：血脂异常、肝肾功能正常。
超声心动图：左心室功能正常，冠状动脉无异常。
诊断：1. 冠心病（稳定型）：近2年可查及心电图改变，无心肌梗死发作；2. 高血压（Ⅱ期）：血压长期控制不理想。
治疗方案：1. 给予抗高血压治疗：- 药物治疗：继续口服硝苯地平缓释片5mg，每日一次；- 饮食控制：限制盐摄入，适量增加蔬果摄入；- 加强锻炼：每天进行适度有氧运动，如散步、游泳等；- 定期复查：每月随访一次，监测血压变化。
2. 给予冠心病治疗：- 继续口服阿司匹林75mg，每日一次，抗血小板凝聚，预防血栓形成；- 长期维持抗凝治疗；- 心脏康复：推荐参加心脏康复计划，包括锻炼、心理疏导等；- 定期复查：每半年进行一次心脏超声检查，评估治疗效果。
预后及随访：预后：冠心病和高血压是慢性疾病，需要长期治疗和管理。
冠心病门诊病历模板范文
冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体工作，如退休工人、教师等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像揣了只小兔子似的，老是扑腾扑腾的，有时候还闷得慌，就跟有块大石头压着似的。
这种情况有一阵子了，特别是我稍微活动活动，或者着急上火的时候就更明显了。
我这心里就直犯嘀咕，可不得来您这儿看看嘛。
”三、现病史。
患者自述大约[X]个月前开始出现胸部不适症状。
最初是在爬楼梯（大概爬个两三层）的时候，感觉胸口有点发紧，像被什么东西揪着一样，同时还伴有轻微的气喘。
当时以为是自己缺乏锻炼，就没太在意。
可是后来啊，这种情况越来越频繁了，就算是在平地上快走一会儿，或者提个稍微重点的东西，比如超市买袋米啊，那胸口就开始难受了，闷闷的，还有点疼，就像有根针在里面扎似的，不过疼痛不是特别剧烈，每次持续大概[几分钟]左右，休息一下就能缓解。
最近这段时间呢，情绪一波动，比如说和家里人吵个小架，或者看个激动人心的球赛，这胸口也跟着凑热闹，那种不舒服的感觉就又冒出来了。
患者睡眠质量也不太好，晚上老是容易醒，总觉得心里不踏实，白天就没什么精神。
患者既往有高血压病史，大概[X]年了，一直口服[降压药名称]控制血压，但血压控制得不是特别理想，忽高忽低的，就像调皮的小孩子，让人捉摸不透。
患者吸烟史[X]年，每天大概[X]支，就像烟是他的亲密伙伴，很难割舍；偶尔还会喝点小酒，不过量不是很大。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，但看起来有点疲惫，就像没睡好觉的小猫。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg（偏高，这血压就像调皮的小火箭，有点蹿），心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 心肺听诊。
心脏听诊：心音低钝，可闻及心律不齐，就像乐队演奏时偶尔有个小错音，偶尔还能听到[具体杂音情况，如二尖瓣区收缩期吹风样杂音]，好像心脏里面在小声嘀咕着什么。
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冠心病病历主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天现病史：患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解,曾多次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治疗，症状均可缓解,但易于反复.近5天无明显原因感症状较前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗,于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院.辰下:胸闷隐痛，时作时止,心悸气短，倦怠懒言，面色少华,头晕目眩，遇劳则甚,二便调.。
文档交流既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史,预防接种史不详...。
文档交流个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好...。
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文档交流婚育史:26岁结婚，育有1女1男,爱人、儿女体健。
家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史.体格检查。
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文档交流T:36．5℃P：72次／分钟R：20次／分钟Bp:150／95mmHg神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容,发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点;全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物,乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大;颈软,颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形,双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常,无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音,双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在,各椎体无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，脑膜刺激征阴性。
舌质偏红少苔,脉细弱无力。
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文档交流辅助检查:心电图：正常. 治疗方案：输丹参、刺五加、黄芪等五日，血压略下降平稳礼安镇卫生院病历首页主述:阵发性心前区疼痛,不适1年,加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟,可缓解,心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”,经过治疗后(具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重,治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性,无放射,持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详）,上述症状无缓解,于今日来我院,门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史:一般情况健康。
文档交流曾患疾病:传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽,咳痰，咯血史. 消化系:无腹痛，腹泻，呕吐史. 循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛,血尿史。
神经系:无瘫痪，抽搐,昏迷史。
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文档交流预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
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.文档交流体格检查T：36。
3℃R ：18次／分P:89次／分Bp：110／80mmHg ..。
...文档交流发育正常,神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常,皮肤粘膜无黄染，出血点,浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm，光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血.耳廓无畸形,外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛.口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉不怒张。
胸廓无畸形,语颤对称,叩诊过清音，呼吸动度一致,呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起,心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分,律齐，心瓣膜无病理性杂音.腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软,无压痛、反跳痛，移浊（－)，肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
脊柱、四肢无畸形,压痛。
双下肢浮肿。
生殖器未查。
神经系统:神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。
脑膜刺激征（－）。
辅助检查：暂缺。
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文档交流主要诊疗方案初步诊断1 改善心脏供血,对症治疗。
1 冠心病医生：首次病程记录患者XXXX 女X岁因阵发性心前区疼痛,不适1年，加重3天,病史特点如下1. 老年女性2。
起病缓，病程长.3。
1年前患者无明显诱因,出现心前区不适,胀痛，持续时间几分钟，可缓解,心前区痛，无放射，在我院诊断：“心肌缺血”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛,阵发性，无放射，持续时间几分钟,可缓解,无畏寒,发热，出现咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详)，上述症状无缓解,于今日来我院，门诊以“冠心病"入院。
.。
文档交流T：36。
3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg 发育正常，神志清楚,急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2。
0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,鼻无阻,鼻窦无压痛.口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音,呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分,律齐，心瓣膜无病理性杂音.腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软,无压痛、反跳痛，移浊（－)，肠鸣正常,肝脾不肿大，肾区无叩痛。
脊柱、四肢无畸形，压痛.双下肢浮肿。
生殖器未查。
神经系统:神清语利,颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。
脑膜刺激征(－）。
..。
..文档交流根据上述诊断1冠心病诊疗计划,1改善心脏供血，对症。
医生：病程记录XXXX年X月X今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常,给予改善心脏供血，等对症治疗。
医生: XXX年X月X患者现在无心前区不适,一般情况尚可，二便正常。
查体神志清楚自动体位，双肺未闻及干湿罗音,心率72次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
冠心病，目前治疗降血脂，降低心肌耗氧量。
扩冠等治疗,现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访。
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文档交流医生出院记录患者XXX 性别女年龄X岁,因阵发性心前区疼痛，不适1年,加重3天于XXX年X月X入院,XXX年X月X出院，患者共住院X天入院诊断：冠心病出院诊断：冠心病.。
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.文档交流1年前患者无明显诱因,出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟,可缓解,心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”,经过治疗后(具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性,无放射，持续时间几分钟,可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详)，上述症状无缓解,于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
入院查体:T：36。
3℃R ：18次／分P：89次／分Bp：110／80mmHg胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音,呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm,心界不扩大,心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
入院后患者经改善心脏供血等治疗后病情好转，患者要求于今日出院.给予出院。
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文档交流出院医嘱：门诊随访注意休息医师:叩诊：呈鼓音,肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间,肝、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。
听诊:肠鸣音无增减，胃区无振水音,未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查,尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。
脊柱及四肢脊柱生理弯曲,无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛,四肢无畸形,无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿.无畸形及运动障碍。
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..。
文档交流神经系统：生理反射存在,病理反射未引出，未见病变. 辅助检查：1。
血糖餐后11。
7 mmoL /L2. 心电图示：冠状动脉供血不足病例摘要:(专科情况）１．反复头晕、头闷、胸闷十余年，加重两天２．血压：160/95mmHg.诊断：1。
原发性高血压病期Ⅲ2. 冠心病稳定劳力型心绞痛3.Ⅱ型糖尿病诊断依据:１．反复头晕、头闷、胸闷五年,加重一天2．血压:160/95mmHg3。
既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年处理原则：１．扩张心脑血管，改善心脑供血，营养脑细胞２．抗凝3. 平稳血压、血糖３．完善相关检查医师：XXX2012-11—28首次病程记录科别:内科住院号: 入院时间:2012年11月28日9时0分.。
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.文档交流姓名：XXX 性别：女年龄：69岁。
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...文档交流主诉:反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压,冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年,糖尿病史四年.以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常. .。
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文档交流既往史:既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病.无药物及食物过敏史,无外伤、手术及输血史. .。
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文档交流查体：T 36。
5℃P75次/分R 18次/分BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作.皮肤湿润，弹性可,无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。
浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形及肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳无畸形,外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛,双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。