一份完整的冠心病病历

冠心病的病历书写

病历它包含首次病志，入院记录，出院记录，病程记录，做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

1、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等.

2、高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子,往往伴有低HDLC和糖耐量异常,后两者也是冠心病的危险因素。

3、高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件.140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg 的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。

4、吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素,是唯一最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系。

5、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。

6、肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。肥胖被定义为体重指数(BMI=体重(kg)/身高平方(m2))在男性>=27.8,女性>=27.3.BMI与TC,TG增高,HDL-C下降呈正相关。

7、久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。

8、尚有遗传,饮酒,环境因素等。治疗：内科治疗：包括基本治疗和药物治疗，基本治疗以合理饮食，适量体力活动，增强体质，防止肥胖，纠正血脂，血压、血糖异常为主;特意性药物治疗主要有抗血小版聚集药物，以阿斯匹林为最常用，扩张冠状动脉的药物，以硝酸脂类为主。内科治疗需要在心内科专科医生的指导下进行。

9、介入治疗：介入治疗是近年来开展的有创治疗方法，主要针对药物治疗不能控制的冠心病患者，方法主要有经皮腔内冠状动脉成行术、冠状动脉内斑块旋切术、冠状动脉支架安置术等。

10、外科治疗：冠心病外科治疗的手术方法主要是冠状动脉搭桥手术，桥血管常采用自身的大隐静脉、内如动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、腹壁下动脉等。其适应征主要有：左冠状动脉主干狭窄、冠状血管多支病变、顽固性心绞痛经内科治疗无效，不适合行介入治疗者。手术方法主要有：体外循环下冠状动脉旁路移植术、非体外循环心脏不停跳下冠状动脉旁路移植术、机器人辅助下冠状动脉旁路移植术等。