一份完整的冠心病病历教学教材
冠心病病历中的患者教育记录
冠心病病历中的患者教育记录一、基本信息患者姓名：＿____年龄：＿____性别：＿____职业：＿____二、诊断结果患者被诊断为冠心病，主要表现为心肌缺血、心绞痛等症状。
冠状动脉造影显示冠状动脉存在狭窄和粥样硬化斑块。
三、患者教育内容（一）疾病知识普及1、什么是冠心病冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。
向患者解释冠状动脉就像给心脏供血的“管道”，当这些管道变窄或堵塞时，心脏就得不到足够的血液和氧气，从而引发各种不适症状。
2、冠心病的症状常见症状包括胸痛（心绞痛），通常表现为胸部压榨性、闷痛或紧缩感，可放射至左肩、左臂、颈部、下颌等部位。
还可能出现呼吸急促、乏力、头晕、恶心等不典型症状。
提醒患者要注意这些症状的出现，尤其是在劳累、情绪激动、饱食等情况下。
3、冠心病的危险因素高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、家族遗传等都是导致冠心病的危险因素。
帮助患者了解自身存在的危险因素，并强调控制这些危险因素对于预防和治疗冠心病的重要性。
（二）治疗方案介绍1、药物治疗抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷，能预防血栓形成。
他汀类药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，可降低血脂、稳定斑块。
硝酸酯类药物，如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯，用于缓解心绞痛症状。
向患者详细说明每种药物的作用、用法、用量及可能出现的副作用，嘱咐患者按时服药，不要自行增减药量或停药。
2、介入治疗如果冠状动脉狭窄严重，可能需要进行冠状动脉介入治疗，如冠状动脉球囊扩张术和冠状动脉支架置入术。
用简单易懂的语言向患者解释介入治疗的过程、效果和风险，让患者对治疗有充分的了解和心理准备。
3、手术治疗在某些情况下，如冠状动脉病变广泛且严重，可能需要进行冠状动脉旁路移植术（心脏搭桥手术）。
向患者介绍手术的必要性、大致步骤和术后恢复情况，解答患者关于手术的疑问。
（三）生活方式调整1、饮食低盐、低脂、低糖饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类等富含营养的食物。
中医冠心病的住院病历首程
中医冠心病的住院病历首程就诊日期：[填写日期]主诉：患者[填写姓名、性别、年龄]因心慌、气短、胸闷多日，就诊于本院中医科。
主诉以冠心病临床表现为主。
现病史：患者于[填写日期]开始出现胸闷、心慌、气短等症状，伴有疲劳、乏力。
为此，患者到当地医院进行了初步检查，心电图结果显示心肌缺血，被诊断为冠心病。
平时，患者特别是在活动过程中容易出现心慌气短的症状。
过去一周内症状更为频繁，患者开始对日常活动感到困扰，严重影响生活质量，决定住院治疗。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史。
此前无类似冠心病症状。
无手术史、外伤史及家族遗传病史。
体格检查：患者一般情况良好，神清，未见面色苍白，眼结膜未见黄染。
颈软，无颈动脉搏动感。
肺呼吸音较清，未闻及干湿性啰音。
心脏听诊：心率[填写数值]次/分，心律齐，未闻及心杂音。
未闻及腹部异常音。
四肢温暖，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图：[填写描述心电图结果]诊断：冠心病稳定型心绞痛。
治疗计划：1. 休息调理：避免剧烈运动，保持良好的心理状态。
2. 药物治疗：包括药物名、用法、用量等详细内容。
3. 心电监测：连续心电监测，观察心律和缺血情况。
4. 注意饮食：限制高脂、高胆固醇食物，适量摄入蔬菜、水果等高纤维食物。
5. 定期复诊：预约[填写日期]复诊，观察病情变化。
注意事项：1. 饮食方面：避免暴饮暴食，控制盐分摄入量。
2. 药物方面：按时按量服药，如有不适请及时就医。
3. 生活方式：避免过度劳累，保持良好的作息惯。
4. 有任何不适或疑问，请及时向医生咨询。
以上为患者[填写姓名]的住院病历首程记录，供参考。
---注意：此文档只是一份例子，实际情况需根据具体病历填写，以确保准确性。
为了保护患者隐私，个人信息已被省略或替换。
请在实际使用时注意保护患者隐私。
冠心病病历模板
冠心病病历模板冠心病是一种心脏疾病，常见于中老年人，严重影响着人们的健康和生活质量。
为了更好地管理和治疗冠心病患者，医生们通常会记录患者的病历。
下面是一个冠心病病历模板，以帮助医生更加系统和全面地了解患者的病情。
患者信息：姓名：XXX性别：男/女出生日期：YYYY年MM月DD日年龄：X岁住址：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX首次就诊日期：YYYY年MM月DD日主诉：患者主诉XXXXX，如胸痛、呼吸困难等。
详细描述症状，包括发病时间、持续时间、加重因素等。
既往病史：1. 既往病史：包括高血压、糖尿病、高血脂、肾脏疾病等。
记录患者的疾病种类、确诊时间、治疗情况等。
2. 手术史：记录患者的手术史，包括冠状动脉搭桥术、冠脉支架植入术等。
3. 过敏史：记录患者的过敏史，包括药物过敏、食物过敏等。
家族史：记录患者的家族史，包括冠心病、高血压、糖尿病等与冠心病相关的疾病。
详细描述亲属的疾病情况，如父母、兄弟姐妹、子女等。
体格检查：1. 查体：记录患者的身高、体重、血压等基本生理指标。
2. 心脏听诊：记录心脏听诊的结果，包括心率、心律、心音等。
特别注意有无心杂音等异常情况。
3. 肺部听诊：记录肺部听诊的结果，观察有无呼吸困难、肺部啰音等情况。
4. 视力：记录患者的视力，并关注有无视物模糊等症状。
5. 心电图：记录患者的心电图结果，包括ST段异常、ST段抬高等。
辅助检查：1. 血常规：记录患者的血常规结果，包括白细胞计数、红细胞计数等。
2. 血生化：记录患者的血常规结果，包括血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白等。
3. 心脏彩超：记录患者的心脏彩超结果，观察心脏结构、功能等情况。
4. 冠状动脉造影：记录患者冠状动脉造影的结果，包括病变部位、狭窄程度等。
诊断：根据患者的病史、体格检查、辅助检查等结果，对患者进行综合分析和判断，给出一个准确的诊断结果。
治疗：1. 药物治疗：根据患者的具体情况，给出相应的药物治疗方案。
包括抗血小板药物、β受体阻断剂、降血压药物等。
冠心病病历
冠心病病历冠心病病历一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.过往病史：5.入院日期：二、主诉及现病史1.主诉：2.发病时间：3.症状描述：4.诊断过程：三、既往史1.高血压病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：2.糖尿病病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：3.高脂血症病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：4.吸烟史：（1）吸烟年限：（2）吸烟量：（3）戒烟情况：5.酗酒史：（1）酗酒种类：（2）酗酒量：（3）戒酒情况：四、家族史1.心血管疾病家族史：（1）父亲：（2）母亲：（3）兄弟姐妹：（4）子女：五、体格检查1.一般情况：2.血压：3.心率：4.体重：5.身高：6.体质指数（BMI）：六、辅助检查结果1.心电图：2.血液生化检查：（1）血脂水平：（2）血糖水平：七、诊断1.冠心病的类型：2.冠心病的分期：3.其他合并症：八、治疗方案1.药物治疗：（1）药物名称及剂量：（2）用药指导及注意事项：2.介入治疗：（1）治疗方式：（2）操作部位：（3）术后处理：3.心脏手术治疗：（1）手术方式：（2）手术部位：（3）术后处理：九、预后评估1.患者目前状况：2.预后评估结果：十、随访计划1.定期随访时间及频率：2.随访内容：（1）症状询问：（2）体格检查：（3）辅助检查：（4）药物治疗效果评估：本文档涉及附件，请参考附件相关内容。
法律名词及注释：1.冠心病：一种由冠状动脉供应心肌的血流不足所导致的心脏疾病。
2.高血压：指动脉压力持续升高的一种疾病，可导致多种心血管疾病。
3.糖尿病：一种由胰岛素缺乏或胰岛素作用不足引起的慢性代谢性疾病。
4.高脂血症：指血液中脂质含量超过正常范围的一种疾病。
5.体质指数（BMI）：一个评估人体胖瘦程度的指标，计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。
一份完整的冠心病病历
一份完整的冠心病病历今年71岁的王某某，曾有冠心病病史，于2019年8月2日于XX医院行过双侧冠状动脉球囊扩张术，术后常规药物治疗有雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、醋酸酐华尔、大环内酯及抗血小板药物。
出院后未坚持服药，于2019年11月11日在本院行冠脉内支架介入术，介入左主干钙化斑块，植入自筋膜结扎支架，术后给予雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、三磷酸腺苷等药物，以及心肌保护药物。
2020年7月10日，再次应邀到我院住院。
测量血压时，收缩压：148mmHg，舒张压：94mmHg；病情史记录为：1个月来异常疲乏；2周前消瘦，夜间盗汗，胸闷，无咳嗽，无气喘；上次住院期间由于出现晕厥，有房颤，血常规进行了调查，肝功也进行了检查，未发现异常；上次住院期间为了观察降压效果，静息心电图检查及脉搏图检查未发现异常，冠状动脉粥样硬化征象存在。
体检中，心肺查体未见明显异常，可闻及2侧心动过缓搏动，右全瓣膜呈良性隆起，左外膜及主动脉瓣膜未见狭窄，心脏边缘无杂音，心脏彩超检查心室量程正常，流量速度增大，心内膜由原来的双侧常规向右侧高位偏移，高尿酸血症，尿素氮50umol/L，载脂蛋白A改变、肝apolipoprotein B比值高，肝功和肾功背晦常。
2020年7月14日午12点由内科院长牵头血管外科、心内科、内分泌科、影像科组成的多学科会诊组对其行专科会诊，经多学科精心综合考虑报出诊断结果，“冠心病心律失常恶性进展性病变”肝功存在异常。
即晚上给予肝保护药治疗，血管外科晚上进行左主干冠脉球囊局部再扩张术，同时关注ECG变化情况；并于同日给予雷尼替丁、布比卡因，洋地黄口服液量加大；另外布洛芬等加"强"使用；心室内电导导联会议继续安排常规的抗心律失常治疗；心内科给予阿卡泰、三磷酸腺苷、氯吡格雷、达比加群等治疗。
术后ECG恢复正常。
血压控制在146/86mmHg，收缩压在140-150mmHg，舒张压在90-100mmHg，心功能表现为三尖瓣脱垂，心电影像未见明显异常。
冠心病门诊病历模板范文
冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体工作，如退休工人、教师等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这胸口啊，就像揣了只小兔子似的，老是扑腾扑腾的，有时候还闷得慌，就跟有块大石头压着似的。
这种情况有一阵子了，特别是我稍微活动活动，或者着急上火的时候就更明显了。
我这心里就直犯嘀咕，可不得来您这儿看看嘛。
”三、现病史。
患者自述大约[X]个月前开始出现胸部不适症状。
最初是在爬楼梯（大概爬个两三层）的时候，感觉胸口有点发紧，像被什么东西揪着一样，同时还伴有轻微的气喘。
当时以为是自己缺乏锻炼，就没太在意。
可是后来啊，这种情况越来越频繁了，就算是在平地上快走一会儿，或者提个稍微重点的东西，比如超市买袋米啊，那胸口就开始难受了，闷闷的，还有点疼，就像有根针在里面扎似的，不过疼痛不是特别剧烈，每次持续大概[几分钟]左右，休息一下就能缓解。
最近这段时间呢，情绪一波动，比如说和家里人吵个小架，或者看个激动人心的球赛，这胸口也跟着凑热闹，那种不舒服的感觉就又冒出来了。
患者睡眠质量也不太好，晚上老是容易醒，总觉得心里不踏实，白天就没什么精神。
患者既往有高血压病史，大概[X]年了，一直口服[降压药名称]控制血压，但血压控制得不是特别理想，忽高忽低的，就像调皮的小孩子，让人捉摸不透。
患者吸烟史[X]年，每天大概[X]支，就像烟是他的亲密伙伴，很难割舍；偶尔还会喝点小酒，不过量不是很大。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，但看起来有点疲惫，就像没睡好觉的小猫。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg（偏高，这血压就像调皮的小火箭，有点蹿），心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 心肺听诊。
心脏听诊：心音低钝，可闻及心律不齐，就像乐队演奏时偶尔有个小错音，偶尔还能听到[具体杂音情况，如二尖瓣区收缩期吹风样杂音]，好像心脏里面在小声嘀咕着什么。
冠心病护理病历
护理病历一．一般资料科别：心血管内科床号：15床姓名：李xx 性别：女年龄：45岁职业：农民文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：急诊平车入院日期：2013-1-18收集资料日期：2013-1-18 入院医疗诊断：冠心病常驻地址：云南省二:现在健康状况（一）主诉：发作性胸痛6小时（二）现病史：患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。
自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。
（三）入院查体T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
（四）辅助检查辅助检查及化验结果：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。
影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。
心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果三：既往健康状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。
2．个人史：生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。
爱人体健。
3．家族史：父母去世，身体好，育二女体健。
4．月经史：无。
5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。
冠心病门诊病历模板范文
冠心病门诊病历模板范文# 冠心病门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、公司职员等]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这心口啊，就跟揣了个小兔子似的，扑腾扑腾的，还老是觉得胸闷，就像有块大石头压着，喘不上来气儿，这种情况都好一阵儿了，特别是稍微活动活动，或者着急上火的时候就更严重。
”三、现病史。
患者自述大概[X]个月/周/天前开始出现上述症状。
刚开始的时候，症状比较轻微，偶尔发作一下，自己也没太当回事儿。
可是最近呢，发作得越来越频繁了，程度也加重了。
平常走路稍微快一点，爬个一两层楼梯，或者情绪稍微激动一点，像和家里人吵个小架之类的，就会感觉胸口发闷、发紧，心脏就像在胸口里打鼓，同时还伴有气短，得停下来休息好一会儿才能缓过劲儿来。
有时候还会感觉左边胳膊有点酸麻，就像过电似的，但是不严重。
晚上睡觉的时候偶尔也会因为胸闷被憋醒，得坐起来一会儿才能舒服点。
患者自己感觉特别担心，就想着来医院好好看看是咋回事儿。
发病以来，患者的食欲有所下降，觉得吃饭没什么胃口，可能是因为胸口老是不舒服的原因。
大小便倒是还比较正常，没有发现什么特别的变化。
睡眠质量也不太好，因为担心这个心脏的问题，晚上老是翻来覆去的，容易醒。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者有高血压，已经[X]年了。
一直吃着[降压药名称]，但是血压控制得不是特别理想，有时候高有时候低的，就像个调皮的小孩，不好好听话。
平时自己也不太注意监测血压，想起来了就量一量。
2. 高血脂病史：高血脂也有[X]年了。
知道自己血脂高，但是在饮食上有时候还是管不住嘴，像红烧肉之类的油腻食物偶尔还是会吃一点，虽然知道对身体不好。
也没有规律地服用降脂药，吃一段时间停一段时间的。
3. 吸烟史：烟龄长达[X]年，每天大概要抽[X]支烟。
患者自己说，以前觉得抽烟能提神，现在知道抽烟对心脏不好，想戒，但是太难了，就像跟一个多年的老朋友分别一样，舍不得。
内科冠心病完整病历模板范文
内科冠心病完整病历模板范文【序】在医学领域，冠心病作为一种常见的心脏疾病，严重威胁着人们的生命安全和健康。
了解和记录患者的病情是医生诊断和治疗的基础，因此完整的病历记录对于患者的治疗至关重要。
本文将为您提供一份内科冠心病完整病历模板范文，旨在帮助医生和患者更好地理解、评估和管理冠心病。
【1. 患者基本信息】1.1 尊称：（患者尊称）1.2 性别：（患者性别）1.3 芳龄：（患者芳龄）1.4 职业：（患者职业）1.5 病史号：（患者病史号）【2. 就诊原因】患者主诉：（患者症状描述）病情描述：患者于（时间）出现（症状），伴有（其他症状）。
经初步检查，病情怀疑为冠心病，现需进一步评估。
【3. 既往病史】3.1 高血压：（有无高血压，用药情况）3.2 糖尿病：（有无糖尿病，用药情况）3.3 高血脂：（有无高血脂，用药情况）3.4 其他心血管疾病史：（如心肌梗塞、心律失常等）3.5 其他重要病史：（如肾功能受损、呼吸系统疾病等）【4. 家族史】4.1 父亲：（疾病史和芳龄）4.2 母亲：（疾病史和芳龄）4.3 兄弟姐妹：（疾病史和芳龄）4.4 子女：（疾病史和芳龄）【5. 体格检查】5.1 一般情况：（例如精神状态、神经系统检查等）5.2 心脏：（例如心率、心音、心律等）5.3 血压：（收缩压/舒张压）5.4 呼吸系统：（例如呼吸音、杂音等）5.5 其他系统：（根据具体情况进行检查）【6. 辅助检查】6.1 心电图：（心电图结果，如ST段改变、T波倒置等）6.2 血常规：（红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等）6.3 肝肾功能：（血清谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮等）6.4 心肌酶谱：（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等）6.5 心脏超声：（心脏结构和功能评估）【7. 诊断】7.1 冠心病：根据患者症状、心电图和辅助检查结果，结合临床经验，确诊为冠心病。
7.2 分型：（如稳定型心绞痛、心肌梗塞等）7.3 伴随疾病：（如高血压、糖尿病等）【8. 治疗方案】8.1 药物治疗：（根据患者的病情和相关指南，选择合适的药物治疗方案）8.2 生活方式干预：（如戒烟、控制饮食、适量运动等）8.3 心脏康复：（如心理疏导、体力活动指导等）8.4 抗凝治疗：（如阿司匹林、华法林等）【9. 随访计划】9.1 随访时间：（如每周、每月等）9.2 随访内容：（包括症状、体格检查、血压、心电图等）9.3 随访间隔：（根据患者情况和治疗效果调整随访间隔）【总结】冠心病作为一种心脏疾病，对患者的生活和健康造成了重大威胁。
冠心病电子病历首次病程记录
冠心病电子病历首次病程记录冠心病电子病历首次病程记录1.就诊信息1.1 患者基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 就诊医院：1.2 主诉- 患者主诉：1.3 既往史- 高血压：- 糖尿病：- 性肝炎：- 其他：1.4 家族史- 冠心病家族史：- 其他相关疾病家族史：2.现病史2.1 发病时间及过程- 发病时间：- 主要发病症状：- 诱因：2.2 伴随症状- 呼吸困难：- 胸痛：- 肩背痛：- 畏寒发热：- 体重下降：- 其他：2.3 既往治疗情况- 曾经接受过哪些治疗：- 治疗效果：3.体格检查3.1 生命体征- 血压：- 心率：- 呼吸频率：- 体温：3.2 心脏听诊- 心率：- 心律：- 杂音：3.3 呼吸道检查-呼吸音：-干湿性啰音：-气管是否有位置异常：3.4 其他系统检查（如有相关症状）- 肝脏：- 黄疸：- 下肢水肿：- 其他：4.辅助检查结果4.1 血液检查- 血红蛋白：- 血小板：- 白细胞计数：- 血脂：4.2 心电图- 心电图结果：4.3 胸部X光片- X光检查所见：4.4 冠状动脉造影- 冠状动脉造影结果：5.诊断- 冠心病：- 其他相关诊断：6.治疗方案6.1 药物治疗- 药物名称：- 剂量：- 用法用量：6.2 放疗治疗- 放疗计划：- 疗程：6.3 介入治疗- 介入治疗方式：- 手术日期：7.随访计划- 随访日期：- 随访内容：附件：（根据实际情况添加相应的附件，如化验报告、影像资料等）法律名词及注释：1.冠心病：一种心脏病，由冠状动脉供血不足或阻塞引起，导致心肌缺血、心绞痛、心肌梗死等症状。
2.高血压：一种常见的慢性病，指动脉血压持续增高的一种状态。
3.糖尿病：一种慢性疾病，由胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍导致的血糖升高症。
4.性肝炎：由感染引起的肝炎，常见的有乙型肝炎、丙型肝炎等。
5.心律：心脏收缩的节律及规律程度。
6.冠状动脉造影：通过给予造影剂，通过X光观察冠状动脉的疾病情况。
一份完整的冠心病病历
【一般资料】男性,53岁,职工【主诉】活动后心慌气短2年余，加重3天【现病史】约2年前，患者无明显诱因出现活动后心慌，胸闷，气短症状，当时无心前区疼痛症状，以活动后症状明显，经休息后好转，当地医院诊断为：冠心病，高血压3级，经治疗好转。
近日上述症状频繁出现，3天前症状加重，为诊治来我院就诊，门诊做心电图检查示：ST段T 波改变。
以“冠心病，高血压3级”收住院，发病以来饮食睡眠睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】既往有高血压病史10余年，否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认肝炎结核病史，否认疫区疫水接触史，否认糖尿病病史。
【查体】T:36.3℃,P:100次/分,R:18次/分,BP:150/85mmhg。
发育正常，营养中等，神志清，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官对称，眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球活动自如，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻对称无畸形，未见异常分泌物，唇无发绀，咽无充血，扁桃腺不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第5肋间外侧约3cm，叩诊心界无扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无水肿。
生理反射存在，病历反射未引出。
【辅助检查】心电图：窦性心律，ST段T波改变。
proBNP及心肌酶谱检查正常。
【初步诊断】1.冠心病，2.高血压3级【鉴别诊断】1肺心病，由于肺部病变导致肺动脉高压，引起肺心病，肺部检查有病变，心电图检查P波改变；2风心病：风湿系列检查会有阳性，心脏彩超检查可见瓣膜病变。
【诊治经过】入院后给予降压，控制心率，活血化瘀，改善心脏供血，营养心肌等治疗【临床诊断】1冠心病，2高血压3级【分析总结】此患者症状典型，心电图检查明确诊断，pro-BNP检查排除心衰，另外合并高血压这一危险因素。
冠心病-病历模板
体格检查
T：36.3℃R：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg
发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
姓名XXX性别女
年龄X岁职业务农
婚否已婚民族汉
住址XXXX籍贯四川武胜
入院时间XXXX年X月X记录时间XXXX年X月X
可靠程度可靠病史陈术者患者
主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
冠心病病程记录模板
冠心病病程记录模板摘要病史摘要老年，男性，74岁，因"间断胸痛2年、加重1周"入院。
患者2年前快走时出现胸骨下段后部闷痛，疼痛持续约5min，休息后逐渐好转，心电图未见异常。
1周前上述症状于运动时再发，疼痛程度较前加重，持续约8min，休息后好转，伴出汗，血压和心电图正常，5d前就诊于第六人民医院，冠状动脉CT血管成像（CTA）检查提示前降支近段狭窄约70%。
既往有高血压。
症状体征神清，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界大小正常，心率82次/min，律齐。
腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
足背动脉搏动存在。
诊断方法根据2020版《稳定性冠心病基层诊疗指南》中的诊断标准，结合患者病史、辅助检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳力型心绞痛CCSⅡ级，高危）。
治疗方法行经皮冠状动脉造影（CAG）及支架植入术，并进行相关药物治疗。
临床转归每3个月随访1次，随访2年，病情稳定，胸痛症状未再发作。
适合阅读人群全科；内科冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(冠状动脉痉挛)一起，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic1eat disease，HD）。
包括无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死[1]。
胸痛是冠心病最常见的症状，而胸痛相关疾病多种多样，部分危重型影响生命，需要我们医生重视，及早发现，减少误诊和漏诊。
分析本病例，针对冠心病的主要症状胸痛进行鉴别性问诊和诊断，旨在提高社区医生对胸痛相关疾病的认识，以及提高对冠心病SOAP病例的书写能力。
临床资料一、主观资料患者，男性，74岁，2016年7月因"间断胸痛2年、加重1周"就诊。
一份完整的冠心病病历
医师:XXX2010-11-22首次病程记录科别:内科住院号: 入院时间:2012年11月28日9时0分姓名:XXX 性别:女年龄:69岁主诉:反复头晕、头闷、胸闷十年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。
在临河人民医院诊为高血压，冠心病。
昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。
以“冠心病、高血压、?型糖尿病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。
既往史:既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。
否认有肝炎、结核等病。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
查体:T 36.5? P75次/分R 18次/分BP 160/95mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。
浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形及肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。
口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。
颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺正常呼吸音，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率75次,分，律齐。
心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。
腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无振水音。
胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。
冠心病的病历书写要点课件
II级: 体力活动轻微受限制，休息时无症状。 III级: 体力活动明显受限制，轻微活动有症状，
休息时无症状。
IV级: 休息时有症状，不能从事任何体力活动。
现在学习的是第10页，共15页
急性心肌梗死Killip分级
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；
n 血管内超声波检查 n 冠脉内压力导丝
现在学习的是第8页，共15页
冠心病的诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
心律失常（阵发性房颤） 左室扩大 慢性左心功能不全 心功能NYHA分级 III级
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁心肌梗死
心功能Killip分级II级
现在学习的是第9页，共15页
心功能NHYA分级
关于冠心病的病历书写要点
现在学习的是第1页，共15页
冠心病的临床分型
无症状性心肌缺血型
心绞痛型 心肌梗死型
缺血性心肌病型
猝死型脉综合征
不稳定型心绞痛
ST段抬高型心梗 非ST段抬高型心梗
慢性稳定型冠心病
无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛
缺血性心肌病
现在学习的是第3页，共15页
存在1个变量时计1分，然后累计其变量的数量和，评分范围为O～7分。
低危(0～2分)组、中危(3～4分)组与高危(5～7分)组。
现在学习的是第12页，共15页
诊疗计划：
冠心病的ABCD治疗方案：
A 阿司匹林、ACEI或ARB
B β受体阻滞剂
C 他汀类 上述药物不运用，须写明不运用原因 PCI指征：急性心肌梗死，NST-ACS中、高危患者， 须告 知有PCI指征
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入院诊断：冠心病
心功能 3 级
高血压病 3 级（很高危组）
XXXXX
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精品资料
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过去史：既往有“高血压病”病史多年，未规则用药。否认“冠心病、糖尿病、肾病”等其
他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物、食物及接触过敏，
否认外伤、中毒、手术及输血史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸
烟、嗜酒不良嗜好。
婚育史：14 岁月经来潮，经期 4-7 天，月经周期 28-30 天，50 岁绝经，否认绝经后阴道无
颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。心前区无隆起，
无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外 0.5cm 处，心界叩诊向左扩大，心
脏相对浊音界如下：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2.5
II
2.5
2.5
III
4.0
4.0
IV
6.0
V
9.5
（左锁骨中线距前正中线约 9.0cm）
心率 160 次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短促，各瓣膜听诊区未闻
一份完整的冠心病病 历
精品资料
XXX 医 院
入院记录
姓 名： xxx
出生地：
xxx
门诊 xxx
号：
性 别： 女
住 址：
xxx
住院 xxx
号：
年 龄： 70 岁
职 业：
农民
民 族： 汉族
入院时间： 2015-4-9
婚姻状况： 已婚
记录时间： 2015-4-9
籍贯
广东
病史陈述 者：
患者
项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写)
规律流血流液史。适龄婚育，子女体健。
家族史：家人体健，否认家族遗传病史。
体
格
检
查
T： 36.5 ℃
P：148 次/分
R：22 次/分
BP：171/129
mmHg
发育正常，营养中等，急性病容，呼吸稍促，自动体位，神志清楚，精神疲倦，
构音清晰，言语流利，对答合理，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除 谢谢2
及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反
跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正
常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正
常。生理性反射正常，病理性反射未引出。
辅助检查：心电图示：快速型心房纤颤，ST-T 改变。
可，无水肿、出汗、紫癜、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋
巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直
精品资料
XXX 医院入院记录
姓名： XXX
住院号： xxxx
扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲
状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语
主 诉：反复心悸胸闷 1 月余
现病史：患者于 1 月余前无明显诱因出现心悸胸闷，伴夜间阵发性呼吸困难，活动时气促，
伴头晕乏力，伴间有咳嗽咳痰，伴纳差尿少，在当地诊所就诊，具体用药不详，疗
效欠佳，遂来诊，现拟“心律失常”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏
寒，无胸痛咯血，精神疲，胃纳睡眠差，大便正常。