残疾儿童视觉障碍康复服务流程、基本信息表、康复效果评估指标

DB3201/T 1003 — 2020

AA

附录A

（规范性附录）

视觉障碍康复服务流程

康复机构

咨询登记

康复救助申请

提交

未通过

资格审核

通过

办理进入康复

机构手续

转介需要优先进行初次检查

其他康复 / 治疗评估

适合开展低视力康复

制定康复

训练方案

实施康复

记录训练情况、完成进度与效果

评估

总结

达到预期效果或达到年龄，离开机构

康复随访

图 A.1视觉障碍康复服务流程1.医院诊断证明

2.社区 / 残联盖章的申请评估表

3.区残联与康复机构签订的康复协议

1.登记

2.基本情况调查

3.康复机构与监护人签

订康复协议

4.建档

需要调整康复计划

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DB3201/T 1003 — 2020

BB

附录B

（资料性附录）

残疾儿童基本信息表

表 B.1残疾儿童基本信息表

姓名性别民族出生年月照片

残疾类别身份证号

或残疾证

号

家庭住址

家长姓名父：家长职业父：联系方式固话

母：母：手机

家庭状况□低保户家庭□低保边缘家庭□家庭经济困难□其他

致残原因视力□遗传、先天异常或发育障碍□角膜病□视网膜、色素膜病变□视神经病变

□弱视□白内障□青光眼□外伤□中毒□原因不明

□其他

听力□遗传□中耳炎□母孕期病毒感染□早产或低体重□新生儿窒息

□自身免疫缺陷性疾病□传染性疾病□全身性疾病□高胆红素血症

□创伤或意外伤害□噪声或暴震□药物中毒□原因不明

□其他

言语□唐氏综合症□早产、低体重或过期产□产伤□新生儿病理性黄疸

□腭裂□脑性瘫痪□脑出血□脑外伤□脊髓侧索硬化

□多发性硬化□癫痫□CO中

毒□脑炎□脑囊虫病

□喉、舌疾病术后□听力障碍□孤独症□智力低下□原因不明

□其他

肢体□先天异常或发育障碍□发育畸形□脑性瘫痪□脑外伤□脊髓损伤

□肿瘤□地方病□骨关节病□脊髓疾病□结核性感染□侏儒症

□化脓性感染□脊髓灰质□中毒□脑血管疾病□周围血管疾病

□交通事故□其他外伤□原因不明□其他

智力□遗传□早产、低体重或过期产□产伤□发育畸形□新生儿窒息

□脑疾病□母孕期外伤、物理伤害或营养不良□内分泌障碍□中毒与过敏反应

□惊厥性疾病□不良社会文化因素□交通事故□其他外伤□原因不明

□其他

精神□分裂情感性障碍□其他器质性精神障碍□使用精神活性物质所致的障碍

□其他精神病性障碍□神经症性障碍□心境障碍□行为综合症

□痴呆□癫痫□孤独症□原因不明□其他

既往医疗 / □药物治疗□手术□康复治疗□传统方法□上幼儿园□上学□其他康复情况

需要说明

的情况

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DB3201/T 1003 — 2020

表 B.1残疾儿童基本信息表（续）

康复机构负责人：

（盖公章）

年月日机构地址

机构电话

训练起止

时间：

机构提供家长专业知识及技能培训共计次/ 年

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DB3201/T 1003 — 2020

CC

附录C

（资料性附录）

康复效果评估指标

C.1康复效果评估指标

C.1.1康复实施前，儿童视力高于0.05 ，小于 0.1 时，应用低视力表联合对数视力表按表 C.1 的要求评

价康复效果。

表 C.1康复前视力介于0.05 ~0.1 之间的康复效果评价指标

康复效果评价指标

无效视力退步、不变或仅仅提高 1 行

有效视力提升 2 行以上， FVEP有改善

C.1.2 康复实施前，儿童视力不低于 0.1 ，小于 0.3 时，应用标准对数视力表按表 C.2 的要求评价康复效果。

表 C.2康复前视力介于0.1 ~0.3 之间的康复效果评价指标

康复效果评价指标

无效视力退步、不变

有效视力提升 1 行以上， VEP有改善

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