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13第十三章 创伤(外科学第七版)
第十三章创伤创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。
随着社会进步和科学技术的不断发展，不少疾病已逐步得到有效控制，但创伤却有增无减，而且已成为继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第四位死亡原因。
所以，创伤越来越受到社会的广泛关注，医务人员更应给予足够的重视。
本章将简要介绍有关创伤的基础知识，重点是创伤的共性规律和救治原则，至于各部位创伤的诊断和治疗可参见相关章节。
此外，战伤是一种特殊的创伤，属于创伤的范畴。
战伤虽有其自身特点，但在许多方面与创伤都有共性或相似性，故在此也作一扼要介绍。
第一节创伤概论一、概念和分类创伤的分类是为了尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高救治工作的有效性和时效性，同时也有利于日后的资料分析和经验总结，使创伤基础理论研究和救治水平不断提高和发展。
分类方法较多，常用的有以下几种；1.按致伤因素分类可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤(combined injuries)等。
2.按受伤部位分类一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等。
诊治时需进一步明确受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏破裂等。
3.按伤后皮肤完整性分类皮肤保持完整无开放性伤口者称闭合伤(closed injury),如挫伤(contusion)、挤压伤(crush injury)、扭伤(sprain)、震荡伤(concussion)、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。
有皮肤破损者称开放伤(opened injury)，如擦伤(abrasion)、撕裂伤(laceration)、切割伤、砍伤和刺伤等。
在开放伤中，又可根据伤道类型再分为贯通伤(既有入口又有出口者)、盲管伤(只有入口没有出口者)、切线伤(致伤物沿体表切线方向擦过所致的构槽状损伤)、反跳伤(入口和出口在同一点)。
11第十一章 外科病人的营养代谢(外科学第七版)
第十一章外科病人的营养代谢机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证。
任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。
机体的营养状态与催病率及死亡率是密切相关的。
外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救治成功。
在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理、副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果，挽救了许多危重病人的生命。
营养支持治疗是20世纪临床医学中的重大发展之一，已经成为危重病人治疗中不可缺少的重要内容。
为能合理地实施营养支持治疗，首先应该充分了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。
使营养支持治疗措施能适应病人的代谢状态，既有效，又较少发生并发症。
目前的营养支持方式，可分为肠内营养及肠外营养两种。
第一节人体的基本营养代谢机体代谢所涉及的面很广。
从营养治疗角度，最重要的是蛋白质代谢及能量代谢两方面。
(一)蛋白质及氨基酸代谢氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸(essential amino acids, EAA)和非必需氨基酸(nonessential amino acids, NEAA)两类。
NEAA中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酞胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。
机体在患病时因摄入减少，EAA来源不足，体内NEAA的合成会受到影响。
因此从临床营养角度，应把NEAA放在与EAA相同重要的地位。
谷氨酞胺(glutamine, Gln)在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。
Gln还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。
机体缺乏Gln可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。
骨骼肌中缺乏Gln可使蛋白质合成率下降。
外科学第七版第十九章-第二十章
第十九章颅内压增高和脑疝1．颅内压增高诊断：①病因；②临床表现；③腰穿适应证、禁忌证。
答：①病因；有如下：1.颅脑损伤，2.颅内肿瘤，3.颅内感染，4.脑血管疾病，5.脑寄生虫病，6.颅脑先天性疾病，7.良性颅内压增高，8.脑缺氧②临床表现；颅内压增高的三主征：1.头痛，2.呕吐，3.视乳头水肿，还有4.意识障碍及生命体征变化，5.其他症状和体征③腰穿适应证、禁忌证2．颅内压增高处理：答：①一般处理；凡有颅内压增高的病人，应留院观察。
密切观察神志，瞳孔，血压，呼吸，脉搏及体温的变化，以掌握病情发展的动态。
②降颅内压治疗：适用于颅内压增高但暂时未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。
3．脑疝形成原因及种类。
答：常见的病因有：1.外伤所致的各种颅内血肿，2.颅内脓肿，3.颅内肿瘤，4.颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变，5.医源性因素。
常见有三类：1. 小脑幕切迹疝，2.枕骨大孔疝，3.大脑镰下疝4．小脑幕切迹疝：①解剖学基础；②临床表现。
答：小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。
导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。
临床表现主要有①颅内压增高症状。
②生命体征明显改变。
③病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深。
④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。
对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。
5．枕骨大孔疝的临床表现。
答：由于颅内压增高，病人剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。
生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。
6．脑疝处理：①处理原则；快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。
②气管内插管。
第二十章颅脑损伤1．头皮损伤的处理原则。
答：较小的头皮损伤在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需4-6周才吸收。
外科学第七版
chapter1 无菌术灭菌（物理）——杀灭一切活的微生物消毒（化学）——抗菌杀灭病原微生物和有害微生物不要求杀灭所有微生物操作规则灭菌有毒法（手术器械/物品）高压蒸气法煮沸法火烧法药物浸泡法甲醛蒸气重熏法刷手、臂上10cm手术区消毒、切口周围15cm、清洁中心外，感染伤口，外内。
chapter2 水电平衡一、体液－水分＋溶质（电解质和非电解质）体液平衡－合量分布组成处于相对恒定状态（动态平衡）体液的合量：成年男占体重60%，女性50%，儿童80%。
体液：C内液（40%）C外液（20%）——血浆5%，组织间液（15%（功能性 C外液，无功能性C外液）阳离子毫克当量/升阴离子毫克当量/升Ｎa＋142 Cl－103K＋ 5 H2g－27Ca＋ 5 HPO4g2－ 2Mg＋ 2 SO42－ 1二、体液平衡的调节（一）水的平衡：肾脏调节（二）电解质的平衡调节1、钠正常值 142－145mmo1/L摄入量（ml）排出量（ml）饮水 1000~1500 尿 1000~1500食物中含水 700 粪 150食物氧化生水 300 皮肤蒸发 500呼吸 350总计：2000~2500 总计：2000~25002、钾（1）98%在cell内（2）cell外液中量少但重要 3.5~5.5mmo1/L（3）肾对K＋的调节能力很低3、Cl－、HCO3－（1）相互增减、代偿作用（2）[HCO3－]为储碱，调节酸碱平衡三、水、电的质代谢失调（一）脱水1、高渗性脱水（原发性脱水）（1）缺水>缺钠血清Ｎa＋ cell外液是高渗（2）病因，大量出汗水分摄入不足（3）体液容易变化，细胞内液（4）临床表现()（5）治疗：（1）饮水（2）静入5%G或0.45%GS2、低渗性脱水（慢性脱水，继发性缺水）（1）缺钠＞缺水血清Ｎa＋ cell外液低渗 cell水肿（2）病因：①液体丢失②饮用大量白开水（3）体液容量变化：cell外液 cell内液（4）临床表现：①早期130-140 mmo1/L②中期120-130 mmo1/L③重度〈120 mmo1/L（5）治疗：①轻中度缺钠 5%GNS 200t+日需量2000t②重度3%-5%Nacl3、等渗性脱水（急性脱水，混合性脱水）（1）外科最常用，失水二失钠，血清Na+,渗透压均在正常范围（2）病因：消化液大量丢失（肠梗阻、腹膜炎、呕吐）（3）体液改变（4）临床表现（5）治疗：平衡盐溶液3000、5000t高渗低渗等渗口渴明显无轻度或明显皮肤弹性尚可极差差粘膜干燥正常干脉膊稍快或正常极快快血压可正常低低尿量极少正常（晚期少）少（二）低钾白痕1、血清钾＜3.5 mmo1/L2、病因：（1）摄入不足——长期禁食（2）损失过多——胃肠造瘘、呕吐、利尿剂和碱中毒（3）分布异常——葡萄糖+胰岛素输入3、临床表现：缺K+三联征（1）神态淡漠，肌肉无力（2）腹胀，肠鸣音减弱（3）心音低沉，T波低平，U波4、治疗：（1）争取口服（2）见尿补K+补K+ （3）浓度适宜（4）滴入勿快（5）控制总量高钾血症（1）血清K+ ＞5.5mmo1/L（2）表现：乏力软瘫、心搏缓、T波高尖低钙血症1、血钙＜2 mmo1/L（8mg/dl）2、病因：急性胰腺炎，肠瘘，甲旁功能不全3、N-M兴奋性↑口指尖麻木手足抽搦 Chwstek sign(+) Trouseau sign(+)4、治疗：补Ca2+（一）酸碱平衡维持正常血液弱碱性：PH为7.35-7.451、血液缓冲系统：Hco3-:H2 co3=20：12、肺的调节：CO2排出加快或减慢3、肾的调节：H+的排出()（二）代酸1、病因：腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等2、表现：呼吸深快，呼气带酮味、面部潮红、常伴脱水症状3、治疗：（1）纠正脱水（2）CO2、CP＜35vol/dl、HCO3-＜10mmol/l时碱性溶液静注（NaHco3 、THAM）（三）代碱()1、病因：幽门梗阻，输入碱液，低K+血症，利尿药（低a－，低K＋碱中毒）2、表现：手足抽搐，碱性尿或反常性酸性尿CO2 CP 游离G2+ ↓ PH值 HCO53、治疗：输入NS，5%GNS，补K＋（四）呼酸()呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤，解决通气（五）呼碱过度通气或ARDS前兆，减少CO2排出，呼吸机阴离子间障，PO43－ 3 SO42－ 5chapter3 输血自身输血血液成分制剂：血液成分制品输血反应：1、发热反应：致热源引起，缓滴退热2、过敏反应：过敏体质，抗过敏3、溶血反应：血型不符表现：（1）输入10余ml以后，寒战，高热，呼吸困难，腰痛（2）血红蛋白尿，少尿，无尿，急性肾衰（3）溶血性黄疸（4）迟发性溶血，输血后1—2W治疗：停输，保肾（Hb溶解结晶，防肾小管栓塞）抗休克chapter4 休克（shock）一、概念：有效循环血容易组织血流不足 cell代谢紊乱()cell功能受损二、分类：（一）低血容易性休克出血性休克，失血性休克（二）感性性休克高动力型（高排低阻型，暖休克）低动力型（低排高阻型，冷休克）三、常用指标：存在休克 SBP<90mmHg 脉压<20mmHg早期休克<30ml/h <休克纠正，少尿<400t/24h，无尿<100t/24h中心静脉压（CVP），5~10cmH2OCVP<5cmH2O,血容量不足，CVP>15cmH2O心功能不全肺毛细血楔压（PCWP）chapter5 麻醉（anethesia）()心脑肺复苏 CPR CPCRchapter6 肿瘤一、发病：肺、胃、乳、肝、肠—城市，胃、肝、肺、食、肠—农村二、分类：按组织学分化程度，有无浸润生长或转移三、病因：职业—石棉、放射、苯生物因素—病毒、细菌（胃、肝、淋巴瘤、鼻咽）生活方式—烟叶（肺、胰、膀胱、肾）、硝酸盐、真菌（胃、肝）、灰黄毒素、黄曲霉等。
第七版外科学第二十九章肺部疾病第五节肺癌
第五节肺和支气管肿瘤肺和支气管肿瘤包括原发性和转移性肿瘤。
肺和支气管原发性肿瘤中多数为恶性肿瘤，最常见的是肺癌，肉瘤则较少见。
肺和支气管良胜肿瘤也较少见。
肺的转移瘤绝大多数为其他器官组织的恶性肿瘤经血行播散到肺部。
一、肺癌肺癌(lung cancer)大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌(bronchopulmonary carcinoma)。
近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高。
据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位。
肺癌病人多数是男性，男女之比约3-5 : 1，但近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。
发病年龄大多在40岁以上。
病因肺癌的病因至今不完全明确。
大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。
纸烟燃烧时释放致癌物质。
多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4-10倍。
某些工业部门和矿区职工，肺癌的发病率较高，这可能与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等致癌物质有关。
城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中致癌物质含量较高有关。
因此，应该提倡不吸烟，并加强工矿和城市环境的三废处理工作。
人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发病有影响。
近来，在肺癌分子生物学方面的研究表明，P53基因、nm23-H;基因等表达的变化与基因突变与肺癌的发病有密切的关系。
病理肺癌起源于支气管粘膜上皮。
癌肿可向支气管腔内或(和)邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。
癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。
肺癌的分布情况:右肺多于左肺，上叶多于下叶。
起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。
1.分类1998年7月国际肺癌研究协会(( IASLC)与世界卫生组织(WHO)对肺癌的病理分类进行了修订，按细胞类型将肺癌分为9种，见表29-1所示。
胸部损伤外科学第7版
骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压--呼气时 -3∼-5cmH2O，吸气时 -8∼-10cmH2O，之间差约为5cm 胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、 主动脉、
肺动脉、上下腔静脉和胸导管等
胸部生理：
骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸
胸 膜 腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀
第二节 肋骨骨折
rib fracture
概 述 临床表现 治 疗
一、致伤原因
（一）暴力或钝器撞击—直接暴力
（二）胸部挤压—间接暴力
（三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏
（四）病理性骨折
4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因：
1-3肋肩胛带保护
8-10肋不连胸骨
11-12肋游离状态
致伤原因
二、病理生理 ★
1-2周可自行吸收
大量 胸穿、闭式引流
应用抗生素
少量气胸 肺压缩 <30%
中量气胸 肺压缩 30-50%
大量气胸 肺压缩 >50%
二、开放性气胸 (open pneumothorax)
定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随 呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压力与外界相等
病理生理：伤侧肺完全萎陷--尚失呼吸功能伤侧胸 内压高于健侧--纵隔向健侧移位--健侧肺扩张受限
特点
（一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架 斗殴;战时受伤概率更高
（二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分 （三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖 （四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解
胸部创伤的分类
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
➢闭合性胸部创伤 钝性伤
blunt injury
1第一章 绪论(外科学第七版)
第一章绪论一、外科学的范畴外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学的历史发展中形成，并且不断更新变化的。
在古代，外科学的范畴仅仅限于一些体表的疾病和外伤;但随着医学科学的发展，对人体各系统、各器官的疾病在病因和病理方面获得了比较明确的认识，加之诊断方法和手术技术不断地改进，现代外科学的范畴已经包括许多内部的疾病。
按病因分类，外科疾病大致可分为五类:(一)损伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。
(二)感染致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏，发生坏死和脓肿，这类局限的感染病灶适宜于手术治疗，例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。
(三)肿瘤绝大多数的肿瘤需要手术处理。
良胜肿瘤切除有良好的疗效;对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。
(四)畸形先天性畸形，例如唇裂9v裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗。
后天性畸形，例如烧伤后w痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。
(五)其他性质的疾病常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等;血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等;结石形成如胆石症、尿路结石等;内分泌功能失常如甲状腺功能亢进等，也常需手术治疗予以纠正。
现代外科学，不但包括上列疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能，而且还要研究疾病的发生和发展规律。
为此，现代外科学必然要涉及实验外科以及自然科学基础。
外科学与内科学的范畴是相对的。
如上所述，外科一般以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象，而内科一般以应用药物为主要疗法的疾病为对象。
然而，外科疾病也不是都需要手术的，而常是在一定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，在早期一般先用药物治疗，形成脓肿时才需要切开引流，而一部分内科疾病在它发展到某一阶段也需要手术治疗，例如胃十二指肠溃疡引起穿孔或大出血时，常需要手术治疗。
第七版外科学大纲,希望对大家有帮助
课程编码：学时/学分：160/9适用专业：五年制临床医学专业（定向）外科学surgery教学大纲一、课程性质必修专业课程。
二、教学目的外科学是对医学科学发展产生重要影响的临床医学学科。
外科教学应使学生了解和掌握外科常见病和多发病的病因、发病原理、临床表现、诊断和治疗的基本理论知识和基本技能；使学生了解当前外科学各领域的发展；使学生能联系实践,主动学习,主动思考外科疾病诊断、治疗方法；在实践中培养学生严谨、踏实的工作作风和关心病人，尊重病人人格和身体，视病人健康高于一切的人道主义精神。
三、教学方法与手段本课程教学采用理论讲授、见习操作以及电视和多媒体辅助教学相结合，同时教学过程中介绍常用的专业英文词汇及部分英文参考资料。
（一）理论教学1、理论课以大班授课为主。
2、全部使用幻灯、多媒体及实物教具配合理论讲解，以加强学生的理解和记忆。
3、部分章节进行课堂讨论（临床常见病部分）（二）课间见习1、分小班分别进入外科各二级专业的门诊、病房进行教学见习，各二级专业根据见习内容，可分小组（3-4人）进行相关疾病的病史采集，和病人的检体。
2、带教老师结合具体病人进行相关疾病的讲解，并运用电视及现代化多媒体教学技术，展示其临床特点，诊断及鉴别诊断步骤及手术过程，增加教学吸引力 ,提高实践效果。
并组织同学进行讨论。
四、课程成绩考核方法及评定标准本课程为考试课，成绩由两部分组成，期末理论考试成绩和实践技能考核，理论考试占70%，考核方式为闭卷笔试；实践技能考核占30%。
每学期期末理论试卷由教研室出具，为A、B卷两份，分别提供标准答案，出毕，严格保密，交由科教处保存，备考。
考试完毕，进行试卷、成绩评定。
按照首都医科大学提供的成绩评定的软件包SPSS 10.0进行统计学处理。
五、教材及参考书所用教材：《外科学》吴在德吴肇汉主编；人民卫生出版社；第6版参考资料：《黄家驷外科学》；吴阶平裘法祖主编；人民卫生出版社；第6版六、课程各章节学时分配七、教学基本内容及基本要求大纲的要求分别列为“掌握”(必须深刻理解、记忆)、“熟悉”(要理解其概念及意义)和“了解”三个层次，学生则按此要求进行学习。
第七版神经外科学
第十九章颅内压增高和脑疝第一节概述颅内压增高(increased intracranial pressure)是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa (200mmH20)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。
颅内压的形成与正常值颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，当儿童颅缝闭合后或成人，颅腔的容积是固定不变的，约为1400—1500 ml。
颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(intracranial pressure, ICP)。
由于颅内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，一般以脑脊液的静水压代表颅内压力，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量来获得该压力数值，成人的正常颅内压为0.7-2.0kPa (70-200 mmH2O)，儿童的正常颅内压为0.5-1.0kPa (50-100 mmH20)。
临床上颅内压还可以通过采用颅内压监护装置，进行持续地动态观察。
颅内压的调节与代偿颅内压可有小范围的波动，它与血压和呼吸关系密切，收缩期颅内压略有增高，舒张期颅内压稍下降;呼气时压力略增，吸气时压力稍降。
颅内压的调节除部分依靠颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环外，主要是通过脑脊液量的增减来调节。
当颅内压低于0.7kPa(70 mmH20)时，脑脊液的分泌则增加，而吸收减少，使颅内脑脊液量增多，以维持正常颅内压不变。
相反，当颅内压高于0.7kPa (70 mmH2O)时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多，使颅内脑脊液量保持在正常范围，以代偿增加的颅内压。
另外，当颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤人脊髓蛛网膜下腔，也起到一定的调节颅内压的作用。
脑脊液的总量占颅腔总容积的10%，血液则依据血流量的不同约占总容积的2%-11%，一般而言允许颅内增加的临界容积约为5%，超过此范围，颅内压开始增高。
(完整word版)外科学第七版 周围血管和淋巴管疾病
第四十九章周围血管和淋巴管疾病第一节概论周围血管和淋巴管疾病种类繁多，主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜关闭不全等。
临床表现各有异同，一些关键主诉和体征，可提示诊断、判断病情。
（一）疼痛肢体疼痛是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类。
1.间歇性疼痛血管疾病引起的间歇性疼痛有下列三种类型。
（ 1 ）间歇性跛行（daudication ) ：慢性动脉阻塞或静脉功能不全时，步行时可以出现小腿疼痛，迫使病人止步，休息片刻后疼痛缓解，因此又称为“间歇性跛行”。
疼痛程度不一，表现为沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛。
从开始行走到出现疼痛的时间，称为跛行时间，其行程称为跛行距离。
如行走速度恒定，跛行时间和距离愈短，提示血管阻塞的程度愈严重。
（ 2 ）体位性疼痛：肢体所处的体位与心脏平面的关系，可以影响血流状况、激发或缓解疼痛。
动脉阻塞性疾病时，抬高患肢因供血减少而加重症状，伴有肢体远端皮肤苍白；患肢下垂则可增加血供而缓解疼痛，但浅静脉充盈延迟。
相反，静脉疾病时，抬高患肢有利于静脉回流而减轻症状；患肢下垂则因加重淤血而诱发或加重胀痛。
（ 3 ）温度差性疼痛：疼痛与环境温度相关。
动脉阻塞性疾病时，热环境能舒张血管并促进组织代谢，减轻症状；如果后者超过了血管舒张所能提供的血液循环，则疼痛加剧。
血管痉挛性疾病，在热环境下血管舒张、疼痛减轻，寒冷刺激则使血管痉挛及疼痛加重；血管扩张性疾病则在热环境下症状加重。
2.持续性疼痛严重的血管疾病，静息状态下仍有持续疼痛，又称静息痛（rest pain）。
（ 1 ）动脉性静息痛：无论急性或慢性动脉阻塞，都可因组织缺血及缺血性神经炎引起持续性疼痛。
急性病变，如动脉栓塞可引起急骤而严重的持续性疼痛。
由慢性动脉阻塞引起者，症状常于夜间加重，病人不能人睡，常取抱膝端坐体位，以求减轻症状。
（ 2 ）静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞时，肢体远侧因严重淤血而有持续性胀痛，伴有静脉回流障碍的其他表现，如肢体肿胀及静脉曲张等，抬高患肢可减轻症状。
最新外科学(第7版)15099-药学医学精品资料
氨基糖苷类日剂量单次给药
• 氨基糖苷类属于浓度依赖型抗生素 。氨基糖 苷类Cmax/MIC与临床疗效呈正相关。
华中科技大学同济医学院附属同济医院 内科学系 2007年11月
临床抗生素的合理
应用和进展
抗菌素治疗策略
• 最大限度地扩大抗生素的疗效 • 进行患者病情的分级 • 限制抗生素使用的级别 • 策略性定期更换抗生素 • 联合抗生素治疗 • 轮换抗生素治疗 • 控制感染知识培训
巴塞罗那宣言，西班牙， 2002.10.
• 氟喹诺酮类抗生素与氨基糖苷类抗生素同属于浓度 依赖性抗菌药物，且具有较长的抗生素后效应。评 价氟喹诺酮类抗生素疗效最主要的参数为Cmax/MI AUC/MIC
• 研究表明对革兰阴性菌的24小时AUC/MIC比值应在 100以上，对肺炎链球菌的24小时AUC/MIC比值应 达25~30。Cmax/MIC达8-10较为合适.
二：分 类
1：青霉素(penicillin)
● 自然青霉素类(natural penicillins) ● 耐青霉素酶的半合成青霉素类 ● 氨基苄青霉素类(aminopenicillins) ● 羧基苄青霉素类(carboxypenicillins) ● 脲基青霉素类(ureidopenicillins) ● 咪基青酶烷酸类(amidinopenicillins)
• 给药间隔时间可参考Cmax/ MIC 、 AUC/MIC T1/2 和PAE ，多数为日剂量1-2次给药。
β-内酰胺类抗生素
• β-内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类 氨曲南等，为时间依赖性抗菌药物。
13第十三章创伤(外科学第七版)
第十三章创伤创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。
随着社会进步和科学技术的不断发展,不少疾病已逐步得到有效控制，但创伤却有增无减，而且已成为继心脏疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病之后的第四位死亡原因。
所以，创伤越来越受到社会的广泛关注，医务人员更应给予足够的重视。
本章将简要介绍有关创伤的基础知识，重点是创伤的共性规律和救治原则，至于各部位创伤的诊断和治疗可参见相关章节。
此外,战伤是一种特殊的创伤，属于创伤的范畴。
战伤虽有其自身特点，但在许多方面与创伤都有共性或相似性，故在此也作一扼要介绍。
第一节创伤概论一、概念和分类创伤的分类是为了尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高救治工作的有效性和时效性,同时也有利于日后的资料分析和经验总结，使创伤基础理论研究和救治水平不断提高和发展。
分类方法较多，常用的有以下几种；1.按致伤因素分类可分为烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击伤、毒剂伤、核放射伤及多种因素所致的复合伤(combined injuries）等。
2.按受伤部位分类一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等.诊治时需进一步明确受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏破裂等。
3.按伤后皮肤完整性分类皮肤保持完整无开放性伤口者称闭合伤（closed injury),如挫伤(contusion)、挤压伤（crush injury）、扭伤（sprain)、震荡伤(concussion）、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。
有皮肤破损者称开放伤(opened injury)，如擦伤(abrasion）、撕裂伤（laceration)、切割伤、砍伤和刺伤等。
在开放伤中，又可根据伤道类型再分为贯通伤(既有入口又有出口者)、盲管伤(只有入口没有出口者）、切线伤(致伤物沿体表切线方向擦过所致的构槽状损伤)、反跳伤（入口和出口在同一点）。
外科学
外科学丆人卫第七版考试复习资料水钠代谢紊乱三种脱水类型的主要区别点低钾血症（血钾<3.5mmol/L ）症状概括为was ：w=general weakness 全身乏力 a=anorexia 厌食 s=silent补钾原则 ①见尿补钾 ②能口服者尽量口服；③绝对不能静脉注射。
④静滴不过快，一般每小时不超过20mmol ，输入过快>摄取能力时，多余的钾仍由肾排出，另外尚须了解肾功能。
⑤浓度不过高，每1000ml 水中不超过3克； ⑥补钾不过量，一般成人每天不超过3-6g ；⑦严重缺K+时尚应限制钠的摄入量，否则会排钾增加；⑧一旦严重低钾的危险性已过去，即应改为低浓度缓慢静滴； ⑨除非有心电图监护，否则创伤后第一个24小时内或在少尿的情况下不要补钾；⑩成人补钾24h 内最大限量9-12克； ⑾酸中毒时，先不给K+。
高钾血症（血钾>5.5mmol/L ）临床表现无特异性，心电图可表现为T 波高耸，QT 间期延长，随后出现QRS 增宽，PR 间期延长。
最危险的是高血钾可致心搏骤停。
治疗：①立即停止一切含钾物质的摄入，如停止青霉素钾盐注射，停止输血。
促进钾进入细胞内：②10%葡萄糖酸钙静注 ③输注碳酸氢钠溶液 ④输注葡萄糖液及正规胰鸟素用阳离子交换树脂，口服或作人工透析，特别是危重病人伴肾衰者。
体液失调的纠正首先判断缺水的类型，高渗性脱水可补充5%糖水，低渗性缺水可给等渗盐水，等渗性缺水可给糖盐水。
为快速判断缺水类型，可将HCO3-值（27mmol）+CL-（103mmol）=130mmol/L，如大于135mmol为高渗性失水，如小于120mmol为低渗性缺水。
输液量应包括三个方面：A 已经丢失量B 当日需要量 C 额外丢失量。
A 已经丢失量：一般将失水为分三度，轻度相当于体重丢失2%，中度6%，重要10%。
但补充时不可过快过多，以免破坏机体的代偿机制，只可按轻度2%，中度4%，重度6%计算，而且当天只能给一半，其余一半在以后的2天内给予。
20第二十章 颅脑损伤(外科学第七版)
第章颅脑损伤颅脑损伤(cramocerebral trauma, head injury)多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的伤害;常与身体其他部位的损伤复合存在。
颅脑损伤可分为头皮损伤(scalp injury)、颅骨损伤(skull injury)与脑损伤(brain injury)，三者虽皆可单独发生，但须警惕其合并存在;其中性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。
第一节头皮损伤一、头皮血肿头皮血肿(scalp hematoma)多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次(图20-1)可分为皮下血肿(subcutaneoushematoma)、帽状键膜下血肿(subgalealhematoma)和骨膜下血肿(subperiostealhematoma)三种。
皮下血肿一般体积小，有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷，易误认为凹陷性颅骨骨折，需用颅骨X线摄片作鉴别。
帽状键膜下血肿因该层组织疏松可蔓延至全头部，小儿及体弱者可导致休克或贫血。
骨膜下血肿的特点是局限于某一颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受损之后，如产伤等。
图20-1头皮各层示愈图较小的头皮血肿在1-2周左右可自行吸收，巨大的血肿可能需4-6周才吸收。
采用局部适当加压包扎，有利于防止血肿的扩大。
为避免感染，一般不采用穿刺抽吸。
处理头皮血肿时，要着重于考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。
二、头皮裂伤头皮裂伤(scalp laceration)可由锐器或钝器伤所致。
由于头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。
处理时须着重于检查有无颅骨和脑损伤，对头皮裂伤本身除按照压迫止血、清创缝合原则外，尚应注意:①须检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理;②头皮血供丰富，其一期缝合的时限允许放宽至24小时。
三、头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状健膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。
外科学第七版 腹外疝
第三十四章腹外疝第一节概论体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。
疝多发生于腹部，以腹外疝为多见。
腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出而致。
腹内疝是由脏器或组织进人腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。
病因腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。
1.腹壁强度降低引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有：①某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处；②腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点；③手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度降低的原因。
生物学研究发现，腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸成分之一的羟脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁的强度。
另外发现，吸烟的直疝病人血浆中促弹性组织离解活性显著高于正常人。
2.腹内压力增高慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石）、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。
正常人虽时有腹内压增高情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝。
病理解剖典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。
疝囊是壁层腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。
疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，是疝突向体表的门户，又称疝门，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。
各种疝通常以疝门部位作为命名依据，例如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。
疝内容物是进人疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之。
此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物进人疝囊，但较少见。
疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。
临床类型腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。
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外科学第七版pdf
简介
《外科学第七版》是一本全面介绍外科学知识的权威教材。
本书对临床外科学的理论和实践进行了系统而全面的介绍，是外科医生、外科学学习者以及相关专业人士的必备参考资料。
内容概述
本书内容主要分为以下几个部分：
1.外科学基础知识：介绍外科学的基本概念、原理和
方法，包括外科病史、体格检查、实验室检查等内容，帮
助读者建立起扎实的基础知识。
2.普通外科学：介绍了各类普通疾病的外科治疗方法，
包括消化系统疾病、泌尿系统疾病、乳腺疾病、甲状腺疾
病、肝胆胰脾疾病、血管疾病等内容。
3.骨科学：介绍了骨科疾病的诊断和治疗方法，包括
骨折、关节疾病、骨肿瘤、骨髓炎等内容。
4.烧伤学：介绍了烧伤的急救处理和后续治疗等内容。
5.胸心外科学：介绍了胸部和心脏疾病的外科治疗方法，包括胸壁疾病、肺部疾病、食管疾病、心脏疾病等内容。
6.神经外科学：介绍了神经外科疾病的诊断和治疗方法，包括颅脑外伤、脑血管疾病、脊髓疾病、周围神经疾
病等内容。
7.泌尿外科学：介绍了泌尿系统疾病的外科治疗方法，包括肾脏疾病、膀胱疾病、前列腺疾病、尿道疾病等内容。
8.儿科外科学：介绍了儿科外科疾病的诊断和治疗方法，包括先天性畸形、腹部疾病、胎儿外科疾病等内容。
特点
1.全面性：《外科学第七版》涵盖了外科学的所有主
要领域，包括普通外科学、骨科学、烧伤学、胸心外科学、神经外科学、泌尿外科学、儿科外科学等，为读者提供了
全面的知识体系。
2.系统性：本书以系统的方式组织外科学知识，每个
章节都有明确的主题和逻辑顺序，便于读者学习和理解。
3.实用性：《外科学第七版》着重介绍了各种外科疾
病的临床诊断和治疗方法，为临床工作提供了宝贵的参考。
同时，书中还附有丰富的临床案例和手术操作技巧，帮助
读者掌握实际操作技能。
4.更新性：本书是第七版，对于近年来外科学领域的
新进展和研究成果进行了及时的更新，保证了内容的科学
性和权威性。
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便后续复习和整理。
小结
《外科学第七版pdf》是一本全面介绍外科学知识的权威教材，内容涵盖了外科学的各个领域，具有全面性、系统性和实用性的特点。
对于外科医生、学生以及相关专业人士来说，这本教材是必备的参考资料，有助于提升临床工作水平和学术研究能力。
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