脓毒症液体治疗的病理生理

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脓毒症时的血管内皮改变
血管内皮粘附分子激活和表达增加，伴有血小板、白 细胞和单核细胞的粘附与激活，以及凝血瀑布的激活 弥漫性内皮损伤，微血管血栓，内皮细胞间缝隙（细 胞旁侧漏），以及内皮糖萼脱落。
导致了功能性毛细血管密度减低，微循环血流异常以 及毛细血管通透性增加
21世纪早期，输注大剂量晶体液治疗被认为是脓毒症性休克的 标准治疗，并被国际指南认可，住院第一个72小时液体量可接 近17升 近十几年来，积极的液体复苏以达到CVP超过8mmHg（早期目标 导向治疗-EGDT），已成为脓毒症和脓毒症休克患者的标准治 疗 近期多中心临床试验（ProCESS，ARISE，PROMISE）以及一个 关于EGDT的荟萃分析显示，积极的液体治疗并不改善脓毒症和 脓毒症休克患者的预后
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支持积极液体复苏有害的证据
来自于沙哈拉以南3141名脓毒症患儿的“扩容作为支 持治疗”研究（FEAST）提示，积极液体快速输入显 著增加患者的死亡风险。 在Rivers的EGDT试验之后，一系列关于EGDT的研究揭 示死亡率显著降低（见图2），然而所有这些研究的 第一个72小时液体给予量较Rivers减少的幅度是惊人 的。 液体给予量和目标CVP之间存在着强相关性（最初6h 内）（图3），而在ARISE和ProMISE试验，两项研究 在常规治疗中液体给予量几乎与积极的EGDT试验比较 为相同数量，原因正是因为均以CVP为目标。
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液体治疗对循环的影响
根据Frank-Starling定律，伴随着左室舒张末容积 （前负荷）的增加，左室每搏输出量（SV）也增加 ，直到达到最佳的前负荷，此时SV相对恒定。
最佳前负荷即为肌动蛋白肌原纤维最大的重叠状态 液体治疗仅仅当两种条件满足时才升高SV：
积极液体复苏 能力抑制 利钠肽释放增加 淋巴回流减少。 淋巴推进运动
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脓毒症时的血管张力
诱导型一氧化氮（NO）合成酶表达增加 NO的 产量增加 利钠肽生成增加（在NO参与起协同作 用）及相对的血管加压素缺乏 动脉静脉扩张、血 管麻痹 动脉扩张导致体循环低血压 脾静脉等静脉扩张显著，增加了非压力血管容积，减 少了静脉回流和心输出量。 由于约70%的血容量存在于静脉系统，因此静脉容 积的改变在决定静脉回流方面起到了主要作用。
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脓毒症的心脏改变
左室舒张功能不全发生率高（＞50%），是收缩功 能不全的两倍 左室舒张功能不全是脓毒症患者的重要预后指标
积极的液体复苏本身可导致舒张功能不全并将与已存 在的舒张功能不全和/或脓毒症诱发的舒张功能不全 混合出现。
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血流动力学指导的保守液体复苏策略
初期复苏包括至多500ml晶体液体（林格氏液）快速输入， 最大量约20ml/kg，并由液体反应性来指导液体复苏。 避免使用生理盐水、合成淀粉溶液 有限的液体治疗后MAP＜65mmHg时，应尽早使用去甲肾 上腺素(NE)，以提高动脉、静脉血管张力，改善器官灌注。 NE通过功能完好的外周静脉导管给予可能是安全的，并非急 需中心静脉导管置入 NE似乎优于肾上腺素和苯肾上腺素，被认为是恢复血流动力 学稳定的一线药物治疗。与NE相比，多巴胺增加心律失常的 风险，增加脓毒症患者的死亡风险，应该避免应用。
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静脉回流曲线
静脉回流曲线反映静脉回流 与右房压之间的关系
Q
大量扩容时虽可小幅增加 MCFP，但由于心脏和心包结 构的限制效应，右房压往往 升高更快，压力阶差反而下 降，静脉回流减少
Pra
CVP（右房压）对静脉回流影 响更显著，可认为是静脉回 流的阻力。
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谢谢！
脓毒症液体治疗的病理生理 CAP的诊治进展
福建省立医院重症医学科 杨火保
液体治疗应遵循病理生理
19世纪，静脉切开放血或者放血疗法曾经是治疗霍乱 的标准治疗，但由于霍乱是一种与腹泻和容量消耗有 关的疾病，此种治疗明显与疾病的病理生理背道而驰 ，于是当时导致了不少病人死于低血容量性休克。
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脓毒症液体治疗的历史变迁
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脓毒症的液体治疗
指南关于“低血压或者乳酸≥4mmol/l者要求3h内予 30ml/kg晶体液治疗”的推荐值得商榷。 血乳酸增加可能与无氧代谢或者不充足的氧供无关，且增加氧 供并不增加氧耗或降低乳酸浓度。可能由于应激时肾上腺素释 放，刺激了Na+/K+-ATP酶活性增加，在各种细胞氧充足的 环境下（包括红细胞，血管平滑肌，神经元，胶质细胞，以及 骨骼肌）增加了乳酸的生成量 仅对有液体反应性的患者给予液体快速输入治疗，但每次液体 快速输入前需评估危险/效益比。 推荐小剂量液体快速输入（200-500ml）的治疗方案并通过 被动直腿抬高试验（PLR）和补液液体试验联合实时SV监测 胸片、CVP、ScVO2以及心脏超声，包括腔静脉塌陷指数， 指导液体治疗 complete picture
正常心血管生理
CO
静脉回流量
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静脉容积=压力容积+非压力容积 压力容积 非压力容积
MCFP：当心动停止（无血流）时，循环系统各阶段压力均等， 此时对血管产生扩张的压力。 非压力容积是MCFP主要远源泉，正常8-10mmHg 静脉回流由MCFP和右房压（CVP）之间的压力阶差决定，由于 静脉系统有相当大的容量承载能力和恒定的顺应性，当血容量 增加时MCFP变化相对较小，因此，静脉回流更主要受CVP的影 响
结合糖蛋白和蛋白聚糖
主要功能

血管屏障 防止大分子跨内皮细胞移动 防止白细胞及血小板聚集 限制组织水肿用
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液体复苏对血管通透性的影响
积极液体复苏 心脏充盈压增加 利钠肽释放 增加 裂解内皮糖萼上的膜结合蛋白聚糖和糖蛋白 （最著名的是多配体聚糖-1和透明质酸 内皮 细胞通透性增加
脓毒症液体治疗的病理生理
福建省立医院重症医学科 杨火保
脓毒症液体治疗现状
积极的液体复苏以使中心静脉压（CVP）超过8mmHg， 是目前脓毒症和脓毒性休克的标准治疗 而新近的临床试验显示，这种治疗并未改善严重脓毒 血症和脓毒症休克患者的预后
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快速补液增加MCFP幅度高于它带来的CVP增加，从而增加静脉 回流的压力阶差 双心室功能处于Frank-Starling曲线的上升支
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影响血管通透性的重要结构
血管内皮细胞糖萼：覆盖于血管内皮细胞管腔侧的一层膜
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违背了疾病的病理生理？
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脓毒症的病理生理
血管麻痹导致的动脉张力丧失
静脉扩张导致血液隔藏在非张力血管床中 心室顺应下降、前负荷减少 容量并非消耗，因此大多对液体治疗反应差
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CVP对器官灌注的影响
器官灌注压=平均动脉压（MAP）-CVP
CVP升高降低了静脉回流的压力阶差，同时也降低了 器官驱动压，从而导致器官血流的减少 MAP由心输出量（CO）和体循环阻力（SVR）决定，当 机体自动调节MAP在一定范围时，此时，CVP是毛细血 管血流的主要决定因素。
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脓毒症的液体反应性
液体反应性：补液试验之后（250-500ml），患者SV 增加10%-15% 液体复苏的目标是压力血容积和MCFP增加量超过CVP 的增加量，即增加静脉回流的压力阶差。 目前的多数研究揭示，大多数严重脓毒症和脓毒症休 克患者没有液体反应性，即使有，其血流动力学改变 也是微小而短暂的。积极的液体复苏将可能带来不利 的血流动力学后果，包括增加心脏充盈压，损伤内皮 糖萼，动脉扩张以及组织水肿。 因此，积极液体复苏是严重脓毒症和脓毒症休克治疗 基石的理念是需要重新认证的。