2018.3医院感染规范化、标准化管理

规范化、标准化管理核心是恪守“有规可依、有规必依、执规必严、违规必究” 原则，坚持本土(制度)化、操作化、流程化、定量化、可视(监测)化的实践路径
内容提要
1
医院感染规范化、标准化管理必要性 医院感染规范化、标准化管理现实性 医院感染规范化、标准化管理基本路径
2 3
一、 医院感染规范化、标准化管理必要性
精准感控为什么强调“临床导向，医师主导”
医院感染管理，归根结底是对感染性疾病的临床防控和诊治问题 医师在疾病的临床诊疗实践中的特殊地位
由其在临床诊疗实践中所处地位决定
诊疗方案的主要制定与实施者 诊疗活动的发起与指挥者 诊疗过程的关键塑造者
由其在临床诊疗信息生成与利用过程中所处地位决定
一、 医院感染规范化、标准化管理必要性
临床诊疗实践中的“易感”风险增加
疾病谱变化 新（再）发传染疾病挑战严峻 慢性疾病伴发感染与慢性感染性疾病诊疗压力增大 耐药菌感染与感染性致病菌耐药严重制约临床诊疗手段与效果 临床诊疗技术手段的快速发展与丰富 新诊疗器械、药物、方法和技术等的不断产生与应用 新消毒（灭菌、防护）器械、产品、方法和技术等的不断产生与应用 基于信息化的在线医疗服务蓬勃发展，在线医疗服务模式为感染性疾病诊疗 带来影响 广泛、持续的抗菌药物使用
2017年重大院感暴发事件
1.浙江省中医院一名技术人员违反
“一人一管一抛弃”操作规程，在 操作中重复使用吸管造成交叉污染， 导致部分治疗者感染艾滋病病毒， 造成重大医疗事故。经疾控机构检
测，确诊5例。
一、 医院感染规范化、标准化管理必要性
2017年重大院感暴发事件
2.2017年2月9日山东省卫计委文件， 称该省某三甲医院报告今年1月发生 过一起“血液透析室疑似乙肝医院感 染暴发事件” 涉事医疗机构：青岛市城阳区人 民医院（公立三级综合医院） 9名透析患者感染乙肝病毒
区域化
一、 医院感染规范化、标准化管理必要性 医院感染管理规 范化、标准化要 求更高更迫切
主体多元
内容广泛
形成基础薄弱
院感管理
涉及领域众多
专业文化薄弱
学科(专业)形成中
二、医院感染规范化、标准化管理现实性
wenku.baidu.com
2014年-2016年全国院感管理质控调研报告(摘要)
覆盖全国
31个省级地方和新疆生产建设兵团128所医疗机构：三级、二级和基层医疗机构的数量分别 为80、 44、 4所 医院感染高风险病例2015份，包括：手术病例518例，死亡病例402例 医院感染773例次，例次感染率35.94%，中位数32.56% 漏报385例次，总体漏报率49.81%，中位数53.59%；漏诊导致漏报占比23.12% 手卫生总时机数750次，执行手卫生386次，手卫生依从率51.5% 洗手操作597次，正确次数380次，手卫生正确率63.7% 现场调研80所医疗机构：制定床单元清洁消毒制度的47.5%，有操作流程23.8%， 操作符合要求的15.0%；制定治疗室清洁消毒制度的55.0%，有操作流程的18.8%， 操作符合要求的10.0%
医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危， 保护着医院医疗秩序正常运行，保护着医疗行业的声誉。医院感
染控制工作有着自身的特殊性，表面看只有投入没有回报，实际
上是防患于未然，小投入保证大效益。我们要汲取教训，引以为 戒。
勿以恶小而为之， 勿以善小而不为。
“三贴近” 贴近患者 贴近临床 （医疗、医 生、医政）、 贴近社会 “三纳入”
医疗机构及其医务人员
三镜”感控
显微镜——
日常依法执业行为之中 医疗机构各质量安全管 理职能部门日常监管职 责及其履行之中 医疗机构整体医疗质量、 医疗安全管理与质量控 制实践之中
精细的看 放大镜—— 全局的看 望远镜—— 长远的看
原因：经国家级、省级专家组会同
当地调查核实：院感管理不到位
一、 医院感染规范化、标准化管理必要性
2017年初重大院感暴发事件
3.2017年6月29日安徽省卫计委文件
淮南东方医院集团新庄孜医院 22名透析患者感染丙肝病毒（20072016年间）
一、 医院感染规范化、标准化管理必要性
通报认定主要直接原因： 违规操作；检察机关介入意味：涉嫌犯罪（浙江山东两起） 从规范、标准角度审视三起事件
医院感染规范化、标准化管理
2018年3月
核心观点
医院感染防控，归根结底是对疾病的防控，“医”的含量越来越高，更多地涵盖 并融入疾病诊疗实践，与医疗服务场所和行为密切相关
医院感染管理责任主体、参与主体多元，覆盖领域、范围、内容广泛，整体防控 管理上的同质化与具体实践中个性(体)化的要求均很高且需满足多重目标均衡，更 需跨专业、跨领域的标准/规范的引领、约束
疾病临床诊疗全过程相关管理、技术、效果等信息的交汇点 临床诊疗信息生成主要发起者与接（回）收利用的主要加工者
相关临床诊疗医院感染风险主要应对者和后果承担者
三 、医院感染规范化、标准化管理基本路径 如何承担起精准感控主导者的责任
院感防控与管理，归根结底是疾病防控与管理。医院感染性疾病的获得场所、 途径和时间性特点，决定了其防控管理的主要依靠力量和重要决定性因素是临 床医生，并且，临床医生在相当程度上决定着“医药护技管服钱”各方面成本 院感防控关键是针对临床个体病例及时做出正确诊断、治疗与报告，这是做 好基于流行病学的群体性防控的前提基础。并且，也是正在采用的群体防控策略 与措施重要的实践验证与循证证据积累 正确、及时的诊断与治疗，准确用药，规范操作，科学送检，自我防护，实 施健康教育与宣传，促进精准、循证感控理念的实践转化与临床流行病学思维、 微生物思维在实际防控实践中的落实，推动相关防控资源、技术和信息的整合， 都需要临床医生在为患者制定并实施诊疗方案的过程中加以体现和实践
更多时候，是医疗机构整体医疗质量与医疗安全管理没管好，导致医院
感染出现重大疏漏和问题 良好整体医疗质量与安全管理及其效果，是确保医院感染管理质量与安全 的基础
三 、医院感染规范化、标准化管理基本路径
对于规范、标准的执行应是系统、全面、无死角的 规范/标准为机构制定，靠机构整体执行落实 即便是针对特定领域、事项的规范和标准，其执行也不只 规范/标准 是用来执行、 落实的！
一、 医院感染规范化、标准化管理必要性 医院感染管理目标问题、范围与内容
目标问题 防控医院感染、 医源性感染与感染性疾病的传播 涉及对感染源、 感染途径、 易感人群实施专业管理与干预 关注范围 纵向：上“管” 天、下“管” 地、中间“管” 空气 横向：“预防、 诊断、 治疗、 报告、 控制”全链条 内容对象 “ 人、 技、 物、 法、 环”，关键是意识形成和行为规范 干预措施的选择及其过程、效果的监测与控制
三 、医院感染规范化、标准化管理基本路径
新时期医院感染规范化、标准化管理实践聚焦
将医院感染管理理念、规范和标准要求融入每个员工的执业行为之中，每 个岗位的职责任与流程之中
将医院感染管理纳入整体医疗管理与质量持续改进工作之中统筹合理实施 完善医院感染诊断标准及其临床应用 探索临床重点病程医院感染防控的临床路径(CP) 探索临床医院感染防控的多学科/专业协作机制(MDT) 积极参与、推动基于风险的医院感染信息化监测实践
启示1：标准，或许就是划定合规与违规、违规与犯罪的那条界线
启示2：标准，是用来做的而不是用来看的，贯标比制标更关键
启示3：标准，并不只是关注专业性和技术性问题，也不因为简单就意识着易行， 日常工作中高频重复且执行简单的事务也许蕴藏着更高更大的风险和隐患！
执行规范/标准之难，不 在于难做，而在于难以 持之以恒！
病历书写
感染诊断标准
合临床各方面管理资源，串连临
床各专业的重点关注，集成临床 各领域诊疗信息，将感控管理理 念和实践植根于临床活动全过程、 全环节和全要素之中。
预防和治疗性用药 样本送检
三 、医院感染规范化、标准化管理基本路径 夯实医院感染管理之整体医疗质量与安全管理基础
透过重大医院感染不良事件与医院感染管理调研结果来看： 大多数情况下，不是医院感染管理没管理导致医疗质量与医疗安全出现 问题
三 、医院感染规范化、标准化管理基本路径 实施规范化、标准化医院感染管理的基本要求(2-2)
厘清医院感染管理与医疗质量、医疗安全的关系 医疗质量与医疗安全不可分割的重要本体构成 医疗质量与医疗安全管理题中应有之意，并非是置身之外，仅发挥着重要的支 持和保驾护航功能的“保障”因素 只要管医疗质量与安全就必须要关注医院感染管理与防控 理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系 医疗管理核心职能部门同时具有主体责任和监督责任 医院感染专业管理主体切实履行好“专业” 管理职责 明确临床医务人员是院感管理核心主体与主战部队的定位 明确各医疗管理核心职能部门感控管理主体与监督“双责”
一、 医院感染规范化、标准化管理必要性
新时期医院感染管理基本要求 临床化 精准化 协同化 信息化
基于感染性疾病临床诊治证据并与之实践相结合的整体防控
基于循证、 “巡症” 、寻证和卫生经济学考量的适宜防控
基于临床（包括微生物、流行病和药学等）与社会力量合作的综合 防控 基于风险识别与有效干预及规范化、结构化监测数据采集的量化防控 基于同质化、规则化的跨机构、跨区域的整体性、动态性的地域防控
院感结果是执行主体 “干”出来的，不是专业管理部门“看”出来的
三 、医院感染规范化、标准化管理基本路径 基本路径：
精准化感控三层次蕴意
夯实基于 风险识别 与管理的 精准感控 基础
1
临床个体 感染病例 诊疗的精准化
2
机构整体 感控状态 监测的精准化
3
区域行业 感控管理 发力的精准
三 、医院感染规范化、标准化管理基本路径
是所涉及具体部门、专业、群体或个人的责任
规范、标准的执行包括系统地培训、资源配置与制度安排、 过程跟踪指导监督，以及结果评估分析反馈和处理，是涉及 管理全流程的系统工程 最大的风险隐患也许因为寓于最基础简单的管理和操作被
忽视
三 、医院感染规范化、标准化管理基本路径 实施规范化、标准化医院感染管理的基本要求(2-1)
医院感染病例监测
手卫生
环境清洁消毒
二、医院感染规范化、标准化管理现实性 医院感染规范化、标准化管理现实严峻 无规可依（没有；有但不适用OR效力低） 有规不依
执规不严
违规不究
二、医院感染规范化、标准化管理现实性
夯实“感控+” 战略之标准(管理、 技术、 监测)基础
“感控+” 以实现感控目标引领， 以标准规范建设实施为手段，整