军人残疾等级评定表

因病（ ）
团级 单位 意见
师级 单位 意见
兵员（干部）管理部门 (盖章)
负责人签名： 年月日
兵员（干部）部门 (盖章)
负责人签名： 年月日
军级 单位 意见
兵员（干部）部门 (盖章)
负责人签名： 年月日
卫生部门 (盖章)
负责人签名： 年月日
卫生部门 (盖章)
负责人签名： 年月日
卫生部门 (盖章)
负责人签名： 年月日
军人残疾等级评定表
姓 名： 单 位：
申请时间：
年月日
中央军委后勤保障部卫生局监制
填表说明
1.本表一式四份，供申请残疾等级评定使用。分别由本 人所在单位卫生部门、具有军人保险金审批权限的财务部门、 个人档案和审批机关各留存 1 份；照片必须加盖审批机关钢 印后生效。
2.一律用黑色签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要 端正清楚；填写内容应当根据人员身份经兵员（干部）部门、 卫生部门审核确认。
在职军以上（ ） 师
（）
团以下
（）
人员类别 高级士官 （ ） 中级士官（ ）
初级士官 （ ）
（打√） 义务兵 （ ） 学员（ ） 离退休（ ） 原在编职工 （ ）
文职人员 （ ） 非现役公勤人员（ ）
预备军官学员（ ）
伤病发生 时间、地 点及原因
时间： 地点： 原因：
年
月
日
致残性质
因战（ ）
因公（ ）
住院医院名称 首次住院日期 医疗期满日期
1．残情描述：
年月日 年月日
病案号 致残系统 致残部位
2．辅助检查结果：
3．诊断：
4．根据《军人残疾等级评定标准》第
条第
该同志达到（
）级残疾标准。
鉴定组组长签名：
款，经医学鉴定专家组评定， 年月日
姓名
军人评残医学鉴定专家组成员情况
单位
从事专业
专业技术职务
个人签名
鉴定医院 医务部门 意见
负责人签名（盖章）：
军以上单 位（含军 级）卫生 （业务） 部门意见
致残性质： 负责人签名（盖章）:
《残疾军人证》编号 《残疾军人证》流水号 备注
（盖章） 年月日
审批等级: （盖章） 年月日
3.军人有效证件是指：军官证、文职干部证、离（退） 休干部证、士兵证。
4.对申请人所在单位直接与军级或战区级以上单位构成 直接隶属关系的，师级或军级单位可以不填写。
5.双面印制。
姓名
性别
民族 出生日期
年月日
Байду номын сангаас
籍贯 入伍日期
年月日
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彩色照片
所属大单位
职级、军衔
军人有效 证件号码
居民身份 证号码