儿科入院记录示例

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儿科住院病历[1]

儿科住院病历入院记录姓名: 性别：男年龄:6岁民族：汉族住址: 婚姻：未婚出生日期：2０12—0７证件号码：工作单位：暂无职业：学生详细地址: 联系电话：联系人:＊*＊＊＊关系:子女入院日期：2０１７—8—２7 病史记录日期:２0１７－8－27病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度:可靠主述：咽痛,乏力2天.现病史：患者于２天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏，无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解,遂来我院，查扁桃体ＩII度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科.患者起病来神志清,精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。

...感谢聆听...即往史:平素体质一般，否认“肝炎、结核"等传染性病史,否认有食物、药物过敏史.无手术、外伤史，无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。

个人史:母孕期健康，足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详.出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常。

家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。

体格检查T 3８℃ W ２3Ｋg神志清,精神欠佳.营养偏差，发育正常,查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点.周身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形，眼睑无浮肿,结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3。

0mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。

鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。

视嗅听觉正常，唇发绀,牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血,扁桃体IIＩ度肿大，无糜烂面。

颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大，气管居中。

胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致，语颤均等,双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动在第５肋左锁骨中线内侧0．5cm处，触无震颤,叩诊心界不大，心率80次/分,律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

儿科示范病历

嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。于2008年11月3日生于市妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr评分10分，
无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，
果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10〜12小时，白天睡2〜3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
体格检查
一般测量体温38.9°C( R)，脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm。，坐高42.5cm，头围45cm。胸围44crn。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚
2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm,P2>A2。 Nhomakorabea处。
心右浊音界在第四肋间胸骨右缘
5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘
4肋间，肝脾区无叩击痛。
包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂,
,RBC4.0X1012/L,WBC12.0X109/L,N70%,L30%。
镜检阴性。
WBC2~3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。小结
儿科示范病历

中医儿科住院病历范文

中医儿科住院病历范文.doc 中医儿科住院病历范文病人基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：7岁- 住院号：- 入院时间：2021年1月1日- 科室：中医儿科主诉- 患者因发热、咳嗽和咳痰1周，持续不愈来就诊。

现病史- 患者于一周前出现发热症状，并伴有咳嗽和咳痰，咳嗽较为频繁，咳痰为白色粘稠，伴有轻微咳血现象。

患者体温表测量最高达39℃，发热期间精神状况较差，食欲减退，且夜间多汗。

父母给予退烧药物后体温下降，但咳嗽和咳痰症状未明显改善，因此前来就诊。

既往史- 无特殊情况，生长发育正常，以往未出现类似病史。

体格检查- 患者神志清醒，精神可，面色稍黄，皮肤全身无黄疸，呼吸平稳，心率110次/分钟，血压110/70mmHg，体温38.2℃。

口唇略干，舌质红，苔黄腻，咽部无明显红肿，突刺（双），颈部无淋巴结肿大，肺部闻及少许湿性啰音。

诊断- 中医诊断：湿热咳嗽- 西医诊断：急性支气管炎治疗方案- 中医治疗：- 中药方剂：连翘败毒饮合天麻钩藤饮- 中药煎剂：每天3次，每次60ml，煎服- 辅助疗法：局部贴敷连翘败毒饮煎剂- 西医治疗：- 退烧药物：对症治疗，降低体温- 抗生素：应用抗生素治疗细菌感染- 支气管扩张剂：缓解支气管痉挛护理观察及饮食安排- 护理观察：监测体温、心率、呼吸频率等生命体征，观察咳嗽和咳痰情况。

- 饮食安排：根据患者喜好制定清淡易消化的饮食，适量进食水果和蔬菜，避免食用辛辣刺激性食物。

随访计划- 随访时间：每天一次- 随访内容：观察症状变化，评估治疗效果，做好护理工作。

以上是张三的中医儿科住院病历范文，供参考使用。

---> 注意：此为范例，实际病历应根据患者情况进行详细填写。

新生儿科入院记录(表格式模板)

姓名：性别：年龄：民族：籍贯：
出生地：省市县镇出生日期：年月日
户口地址：省市县镇村/街号
现住址：省市县镇村/街号
父亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
母亲姓名：联系电话住址省市县镇村/街号
入院时间：年月日时记录时间：年月日时
病历陈述者：与患儿关系：病史可靠程度：
一、病史
主诉：
现病史：
分娩情况：(打√或填写）
耳部：外形正常( )畸形()。外耳道分泌物无( )有(性)。乳突压痛无( )有( )。
鼻部：外形正常( )畸形()。鼻翼正常( )扇动( )。分泌物：无( )粘性( )血性( )脓性( )副鼻窦压痛:无( )有(左右)。
口腔：
口唇：红润( )发绀( )干燥( )苍白( )皲裂( )；唇裂(无有)。颊粘膜：正常( )溃疡( )鹅口疮(无有)。舌：系带__________，舌苔_________。
体重：克身高：厘米头围：厘米胸围：厘米。
一般情况：(打√或填写）
反应：正常激惹低下全无；神志：正常嗜睡浅昏迷深昏迷；外貌：早产儿貌老人貌。哭声：响亮尖叫低弱无；其他特殊哭声_____________________。
皮肤黏膜：(打√或填写）
色泽：正常发绀苍白紫红（部位________）；黄疸（轻中重累及部位________），皮肤花斑纹无有；皮疹：无有（部位、性质________）；脓疱：无有（部位_________）；湿疹：无有（部位________）；出血点：无有（部位______）；瘀斑：无有（部位、性质______）；脱皮：无有（部位、性质_________）；其他（_______）；肢体温度：发热温暖冰冷；弹性：良好中等松弛；水肿：无有（部位_____，轻中重）；皮肤硬肿：无有（部位_____、______度、面积_______）。

儿科住院病历

中坝镇卫生院儿科住院病历
床号：住院号：
姓名：性别：年龄：岁月民族籍贯：
主址：。

采集日期：
入院日期：年月日病史陈述者：可靠度：
主诉：。

现病史：
生产史：
喂养史：
生长发育史：
接种史：
传染病接触史：
疾病史：
体格检查
T: P: R: W:
神志：精神：。

呼吸：次/分深浅均暂停秒呼吸困难
唇指趾发绀鼻翼喘息三凹征
头颅：畸形，枕骨前囟门×㎝眼睑
结膜巩膜角膜瞳孔：
对光反射外耳道：口腔黏膜
咽部扁桃体。

颈部：。

胸部：对称肋串珠赫氏沟
心：。

肺：
腹：。

肝在肋下㎝脾在肋下㎝
四肢关节：。

生理反射：
病理反射：
其他：
辅助检查：
入院诊断：1、
2、
医师：。

儿科完整病历模板

儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。

病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。

个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。

家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。

辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。

初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。

治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。

注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。

出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。

医生签名，日期，年月日。

以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。

儿科住院病历模板

姓名:家长姓名：性别:家长联系方式：年龄:病史陈述者：籍贯：可靠程度：民族：入院日期：住址：记录日期：主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。

无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。

2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。

外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。

病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。

咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。

目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。

个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。

母妊娠期体健，无感染发热史。

喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。

2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

既往史：健康状况，反复患上感、气管炎、肠炎、哮喘、曾患佝偻病，手足搐弱症，营养不良、贫血、麻疹、水痘、结核、肝炎、痢疾、伤寒、风疹、猩红热，其他，对药物过敏，手术外伤史。

家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。

体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。

皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。

儿科住院大病历

儿科住院大病历
《儿科住院大病历》
小明，男，5岁，因咳嗽、发热、气促入院。

入院查体：患儿表情呆滞，全身皮肤苍白，气促；双肺呼吸音粗，有干湿啰音；心率160次/分，心音有肺动脉瓣区喷射性杂音。

实验室检查：
白细胞计数18 x10^9/L，中性粒细胞占90%，C-反应蛋白117mg/L。

X线胸片示：肺门影增大，两侧肺野模糊，双下叶见大片磨玻璃状密度影。

心电图示：窦性心律，心率155次/分。

心超示：肺动脉高压，右室肥大。

血气分析：pH7.31, PaCO2 50mmHg, PaO2 55mmHg。

根据患儿病情，初步诊断为婴幼儿呼吸窘迫综合征（ARDS）。

经抢救后，患儿病情稳定。

治
疗方案：氧疗，支持疗法，抗感染治疗。

患儿予吸入含氧气氛下通气，持续高浓度氧治疗；抗感染、保护肺功能等对症治疗。

同时配合家属进行心理疏导，积极配合治疗。

患儿经抢救，治疗后，病情好转。

出院时，气促消失，呼吸频率正常，心率稳定，C反应蛋白
下降至正常水平。

复查胸片示：两侧肺野逐渐清晰，肺门影恢复，双下叶磨玻璃状密度影明显减少。

患儿出院，家属给予充分的康复指导，并要求定期复查。

以上病历经我科医生及时、准确的处理，得到了良好的疗效。

但此次病例提示：本院各级医务人员应加强呼吸系统疾病的学习，提高诊疗水平；加强家庭康复指导；加强患儿的心理护理，积极配合家属加强康复指导。

儿科住院病历

儿科住院病历（一）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号姓名性别（男女）年龄（0～18）岁（0～12）月民族籍贯出生地户口/居住地址监护人姓名联系电话病史提供者可靠程度（可靠一般差）入院时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分记录时间（2004～2020）年（1～12）月（1～31）日（0～24）时（0～60）分病史主诉：现病史：个人生活史：（出生史、喂养史、生长发育史：1个月至3岁的婴幼儿必须填写，学龄前儿童以上可免填）出生史：第胎第产周，分娩方式（自然产钳胎吸剖宫），出生体重克，Apgar评分：1 min（〈0～10〉分不详）；5 min（〈0～10〉分不详）；10 min（〈0～10〉分不详）出生时抢救情况母亲孕期健康喂养史：喂养方式（母乳配方奶鲜牛奶混合其他），添加辅食时间及种类生长发育史：月抬头，月会坐，月站立，月走路，月开始出牙，月前囟闭合，月认人，月喊“爸爸、妈妈”，月说话，身长体重增长，智力发育月经初潮年龄居住（家中日托全托寄养），环境卫生（良好一般较差差）急性传染病接触史：出生地、居住地与自然疫源地疾病和地方病情况：预防接种史：卡介苗（已种未种不详），乙肝疫苗（已种未种不详），百白破（已种未种不详），脊灰疫苗（已种未种不详），麻疹疫苗（已种未种不详），乙脑疫苗（已种未种不详），流脑菌苗（已种未种不详），其它（已种未种不详）既往史：健康状况：重要患病史：传染病史：药物及其它过敏史：系统性疾病简要回顾：家族史：父：年龄岁，职业，健康状况母：年龄岁，职业，健康状况父母近亲婚配：（是否）遗传性疾病史：其他成员：儿科住院病历（二）楼层（八楼九楼）病区（监护室普通儿科1或2）床号住院号体格检查一般检查：体温℃呼吸次/ 分脉搏次/ 分血压/ Kpa 体重kg 身长cm 头围cm 胸围cm 腹围cm 其它发育（均称型瘦长型矮胖型）营养（良好中等不良肥胖）面容与表情（自然常态病容〈急性病容慢性病容贫血面容水肿面容危重面容〉）体位（自动被动强迫）姿势与步态（常态病态〈蹒跚步态醉酒步态共济失调步态慌张步态跨阈步态〉）意识状态（清醒意识障碍〈激惹嗜睡模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷〉）（步入抱入背入抬入）病房查体（合作不合作拒绝）皮肤粘膜：颜色（正常异常）苍白（无有〈结膜口唇肢端〉）发绀（无有〈口周肢端〉）黄疸（无有〈轻度中度重度〉）色素（正常异常〈色素沉着色素脱失〉）皮肤温度与湿度（暖和湿润发凉干燥潮红汗多）皮肤弹性（好减弱差）皮下脂肪cm 水肿（无有〈轻度中度重度〉）部位硬肿（无有〈轻度中度重度〉）部位皮疹（无有〈斑疹丘疹斑丘疹荨麻疹〉）部位出血点与紫癜（无有〈出血点紫癜血肿〉）部位浅表淋巴结：头部：头颅外形（正常异常〈小颅尖颅方颅巨颅变形〉）前囟（已闭未闭〈×cm 膨隆凹陷〉）颅骨软化（无有〈×cm〉）毛发分布（均匀增多减少）眼眉毛（均匀浓密稀疏）眼睑（正常异常〈下垂闭合障碍水肿〉）结膜（正常异常〈发红苍白出血点〉）巩膜（瓷白色黄疸蓝色）角膜（透明软化溃疡白斑KF环）眼球（外形正常异常〈左侧右侧两侧突出凹陷〉）运动（灵活震颤）瞳孔（等圆等大〈mm〉不对称缩小〈cm〉扩大〈cm〉）光反射（灵敏减弱消失）耳耳廓（正常畸形〈耳前瘘管小耳低垂耳疤痕血肿〉）外耳道分泌物（无有〈粘液脓性〉）乳突压痛（无有〈左右〉）听力粗试（正常减退〈左右〉）鼻外形（正常异常〈蛙状鼻鞍鼻酒渣鼻〉）鼻翼扇动（无有）分泌物（无有〈清稀无色脓性血性量多量少〉）口腔和咽喉口唇（红润苍白深红发绀皱裂糜烂疱疹唇裂）颊粘膜（光滑病变〈麻疹粘膜斑出血点溃疡白膜〉）舌（红润有津异常〈干燥舌舌肿大地图舌草莓舌杨梅舌〉）牙齿（排列整齐异常〈龉齿缺失脱落断裂〉）牙龈（粉红坚韧异常〈肿胀出血溢脓〉）口咽（无红肿异常〈粘膜红肿溃疡脓性分泌物滤疱增殖〉）扁桃体（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）分泌物（无有〈白色黄色点状片状伪膜〉）声音（清晰异常〈粗糙嘶哑失音〉）唾液腺腮腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）压痛（无有〈左侧右侧〉）腮腺导管开口（无红肿肿胀分泌物〈无有〉）颌下腺（无肿大有肿大〈左侧右侧〉）颈部：外形（对称歪斜）姿势与运动（颈软活动受限颈强直）气管（居中左移右移）甲状腺（无肿大有肿大〈左侧右侧Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度〉）颈静脉（不显露稍充盈怒张）胸部：胸廓外形（对称畸形〈膨隆凹陷肋骨珠肋膈沟肋外翻鸡胸漏斗胸脊柱畸形〉）皮下气肿（无有〈左侧右侧〉）胸部压痛（无有〈左侧右侧〉）肺部呼吸运动（胸式呼吸腹式呼吸两侧动度一致增强减弱）节律（规则不规则深大浅慢浅快潮式间停）三凹征（无有）触觉语颤（两侧相同增强〈左侧右侧〉减弱〈左侧右侧〉）胸膜摩擦感（无有〈左侧右侧〉）叩诊音（清音异常〈左侧右侧两侧鼓音过清音浊音实音〉）呼吸音（清晰异常〈左侧右侧两侧增强减弱消失〉）湿啰音（无有〈左侧右侧两侧粗大中等细小捻发音〉）干啰音（无有〈左侧右侧两侧哮鸣音哨笛音鼾音〉）痰鸣音（无有〈左侧右侧两侧较多少许〉）胸膜摩擦音（无有〈左侧右侧两侧〉）心脏心前区隆起（无有）心尖搏动位于第（3～6）肋间隙（锁骨中线上锁骨中线内锁骨中线外）搏动强度及范围（正常异常〈弥散有力减弱消失〉）震颤（无有）心界左侧位于左乳线（内外）（0.5～4）cm 右侧位于（胸骨旁线胸骨旁线与胸骨线间胸骨线）心率次/ 分节律（规则不齐）早搏（无有〈次/ 分〉）心音（清晰响亮异常〈增强减弱强弱不等〉）A2（＜＝＞）P2 杂音［（无有（部位〈二尖瓣区主动脉瓣区肺动脉瓣区三尖瓣区〉时相〈收缩期舒张期连续性〉强度〈Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级〉性质〈柔和粗糙吹风样隆隆样叹气样机器声样音乐样〉传导方向〈局限传导〉）］心包摩擦音（无有）毛细血管搏动征（阴性阳性）腹部：外形（圆形平坦凹陷异常〈全腹膨隆蛙状腹舟状腹〉）腹壁（光滑腹壁静脉明显皮疹色素条纹疤痕）蠕动波（胃型肠型肠蠕动波）脐部（稍凹陷异常〈深陷突出凸出脐疝〉）腹肌紧张度（柔软异常〈局限性弥漫性腹壁紧张板状腹揉面感〉）压痛及反跳痛［无有（部位〈上腹部脐部下腹部左右季肋部麦氏点胆囊点〉）］肿块（无有）形态、大小、硬度、活动度压痛肝脏肋下cm 剑突下cm 质地（质软质韧质硬）脾脏（未触及肿大〈轻度中度高度〉）肾区叩痛（无有）移动性浊音（阴性阳性）肠鸣音（清晰高调亢进气过水声减弱消失）肛门外生殖器：肛门（外观无畸形异常〈闭锁狭窄裂伤瘘管痔〉）男外生殖器（外观无畸形异常〈包皮过长包茎婴儿型阴茎成人型阴茎睾丸下降不全隐睾睾丸肿大睾丸过小鞘膜积液〉）女外生殖器（未检查外观无畸形）脊柱四肢：脊柱外形（生理性弯曲后凸前凸侧凸）压痛及叩痛（无有）四肢（对称自主运动异常〈不对称偏瘫单瘫截瘫〉）关节（无变形及功能障碍异常〈肿胀活动受限〉）畸形（无有〈腕下垂爪形手膝外翻膝内翻足内翻足外翻肢端肥大杵状指趾手足搐搦〉）神经系统：肌力（左侧右侧）（5～0）度肌张力［正常异常（左侧右侧〈增高减低消失〉）］腹壁反射［正常异常（左侧右侧〈减弱消失〉）］膝反射［正常异常（左侧右侧〈增强减弱消失〉）］克氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］布氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］巴氏征［阴性（左侧右侧〈可疑阳性阳性〉）］专项检查：实验室检查血常规检查：WBC ×109/L ，G ×109/L，L ×109/L，M ×109/L，Hb g/L，Plt ×109/L大便常规检查：小便常规检查：X线检查：病历小结初步诊断：诊疗计划：住院（值班）医师出院诊断：主治医师：诊断日期：年月日。

儿科入院记录(表格式模板)

1、2、
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
最后诊断：
1、2、
3、4、
主治以上医生签名：医师签名：
年月日
颈动脉搏动:正常( )增强( )；颈静脉:正常( )充盈( )；肝颈回流征：阴性( )阳性( )。
甲状腺：正常( )；异常：增大( )、压痛( )、震颤( )、血管杂音( )
气管：居中( )偏斜(左侧右侧)凹陷( )软化( )。
7、胸部：（√）
胸廓：正常( )异常（鸡胸漏斗胸肋骨串珠赫氏沟肋缘外翻）。肋间隙：正常( )增宽( )。胸骨叩痛：有( )、无( )。乳房：正常( )异常()。三凹征：有( )无( )。
毛发：分布、色泽正常( )稀疏、干燥( )。五官畸形：无( )有()。
眼部
眼窝：正常( )凹陷( )。
眼睑：下垂( )无( )眼睑水肿：有( )无( )。
眼泪：较多( )少( )无( )。
眼球：正常( )突出( )眼球运动：正常( )震颤( )斜视( )斗鸡眼( )。
结膜：正常( )充血( )苍白( )滤泡( )。巩膜：正常( )黄染。
口腔：
气味：正常( )异常( )张口呼吸：有( )无( )口唇发绀：有( )无( )
粘膜：正常( )异常(充血疱疹溃疡鹅口疮)囊肿：有( )无( )
腮腺管开口：正常( )红肿( )脓性分泌物( )上腭：正常( )腭裂( )。
舌苔：正常( )异常(），伸舌：居中( )偏向（左侧右侧）。
牙龈：正常( )异常(充血肿胀化脓)。
1、生命指征：
体温：℃，呼吸：次/分，脉搏：次/分，血压：／mmHg，
体重：千克，身高：厘米，头围：厘米。
2、一般况：（√）
体格发育：良好( )一般( )较差( )。营养状况：良好( )一般( )较差( )。

儿科入院记录病历模板

儿科入院记录病历模板
小明，男，6岁，入院原因：高烧不退，咳嗽伴有喉咙痛，体温持续在39摄
氏度以上，已持续3天，家长自行给予退烧药及抗生素未见好转。

入院查体：患儿神志清楚，精神状态尚可，面色潮红，双颊略有潮红，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的哮鸣音，左侧肺底可闻及少量湿啰音，心率100次/分，
心音有力，未见明显心律不齐及杂音，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾未及明显肿大，双下肢无水肿。

入院诊断：1. 上呼吸道感染；2. 支气管炎。

治疗方案：1. 对症治疗：降温，保持水电解质平衡，补充足够的维生素C；2. 使用抗生素治疗：头孢呋辛钠（头孢克肟）静脉滴注；3. 支持性治疗：保持患儿
心理稳定，适当的营养支持。

医嘱：1. 根据体温调整降温方法，至少每4小时监测一次体温。

2. 患儿需卧床休息，避免外出活动。

3. 患儿饮食宜清淡易消化，多喝水。

4. 定期观察患儿病情变化，如有不适及时告知医护人员。

小明患儿家长已签字同意入院治疗，目前病情稳定，无特殊病情，需继续观察治疗。

儿科入院记录

医院
儿科入院记录
代主诉：
现病史：
既往史：与本次疾病相关的病史：
传染病史/传染病接触史：
过敏史：
手术外伤史：
系统性疾病简要回顾：
个人史：出生史：
喂养史：喂养方式，加辅食时间：，开始普食时间：
生长发育史：
接种疫苗史：乙肝、卡介苗、脊灰糖丸、百白破、麻疹、流脑、乙脑，其他：家族史：
以上病史记录已经陈述者认同。

陈述者签名（手印）：时间：
体格检查
T ℃；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg (kPa ) ；W kg
一般情况：神志：，精神：，营养：，发育：
皮肤粘膜：色泽：，皮疹：
皮下出血：水肿：
浅表淋巴结：
头颅：头形：，头围： cm，头发：，颅骨软化：前囟：，面色：
眼：
耳、鼻：
口腔：
颈部：
胸部：胸廓：
肺：
心：
腹部：
肛门及外生殖器：
脊柱及四肢：
神经反射：
辅助检查
初步诊断：
医师签名：
年月日入院诊断：
医师签名：
年月日。

新生儿入院记录

医院新生儿科入院记代主诉：现病史：既往史：患病史：无、有，传染病接触史：无、有挑马牙或擦口腔：无、有个人史：出生史：第胎、第产、胎龄周、多胎（否/是：），分娩方式：出生地点：，出生体重g；Apgar评分：1分钟分5分钟分、不详；复苏情况：；胎盘：脐带：；产程：，羊膜早破：无、有（小时）羊水情况：量（正常、过多、过少、不详），性质（清、混、胎粪样、不详）黄疸：出现时间，高峰时间，消退时间，其它首次胎便时：，排完时间喂养方式：，生后小时开糖水，生后小时开奶，ml/次预防接种史：母孕期疾病及用药史：家族史：父亲：岁，职业：，健康状况：，血型：A、B、AB、O，Rh( ) 母亲：岁，职业：，健康状况：，血型：A、B、AB、O，Rh( )近亲婚配：否、是，遗传性疾病家族史：以上病史记录已经陈述者认同。

陈述者签名（手印）：时间：新生儿入院记录（二）体格检查T ℃，P 次/分，R 次/分，W g 一般情况：神志：清、不清，反应：好、易激惹、差，哭声：响亮、尖、弱、呻吟面色：红润、青紫、苍白，皮肤：皮肤弹性，青紫：无、有黄染：无、有（轻度、中度、重度），部位（头面部、巩膜、躯干、四肢、手心足底）皮疹、出血点：水肿：硬肿：，面积：% 头部：头：外观：，头围：cm，前囟：cm、平坦、隆起、凹陷张力：紧张、正常，血肿：无、有（部位：大小：cm）产瘤：无、有（部位：大小：cm）,骨缝：重叠、分离mm毛发：分条清、绒毛状。

眼：分泌物：无、有（血、脓、浆液性），瞳孔：等大、不等大，直径（左）mm（右）mm，对光反射：敏感、迟钝、消失，眼球震颤：无、有，凝视：无、有其它：。

耳：畸形：无、有，耳廓：外耳道分泌物：无、有（血、脓、浆液性）鼻：畸形：无、有，鼻塞：无、有，鼻扇：无、有，分泌物：无、有（血性、脓性、清水样）。

口：唇色：红润、苍白、青紫，吐沫：无、有，口腔颈部：软、抵抗，其他：胸部：胸廓：正常，异常（膨隆凹陷漏斗胸鸡胸），三凹征：无、有，乳腺小结：有、无肺：呼吸节律：规则、不规则、暂停，叩诊：清音、浊音、过清音（部位）呼吸音：，罗音：无、干罗音喘鸣音湿罗音（部位：）心：心前区：平坦、隆起，HR 次/分，心律：齐、不齐（）心音（有力、低钝），杂音：无、有腹部：外观：平坦、膨隆、凹陷，腹壁静脉显露：无、有，胃肠形：无、有脐部：脐带（脱落、未落），脐轮红肿：无、有，渗出：无、有（血、脓、浆液性）皮下脂肪厚度：mm；腹肌：软、紧张，包块：无、有（）肝脏：肋下cm，剑突下cm，质地（软、中、硬），边缘：锐利圆钝脾脏：肋下cm，质地（软、中、硬），边缘：锐利、圆钝肠鸣音：活跃、亢进、减弱、消失，次/分外生殖器：男婴：睾丸（已降、未降）侧，鞘膜积液：无、有：侧，其他：女婴：大阴唇已/未遮盖小阴唇，阴道分泌物：，其他：肛门直肠：脊柱四肢：，足底纹理：1/3－1/2－2/3－1神经反射：拥抱：，觅食：，吸吮：，握持：其它：辅助检查初步诊断：医师签名：年月日入院诊断：医师签名：年月日。

儿科完整病历模板1

入院病历姓名：李秋水性别：男年龄：3岁7个月籍贯：广东省病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠家长姓名：暂缺与患儿关系：母子住址：湛江市遂溪县入院日期2011-09-19 4：00pm病史记录日期2011-09-19 4：00pm主诉：反复低热伴咳嗽20余天现病史：患儿反复低热伴咳嗽20余天，发热体温多为37.5～37.9℃(腋温)，最高达38.4℃，常于凌晨一时至七时体温上升，伴睡眠不佳，无盗汗，近3日来体温均低于37.6℃。

咳嗽常为单咳，有痰，不易咯出，偶伴轻度气促，无颜面及口周潮红、发绀。

患儿于2011-06-29因首发支气管肺炎入院治疗好转后出院，所就诊医院不详，所用药物不详。

后（时间不详）有咳嗽症状，遂于2011-07-28开始服中药治疗，咳嗽症状消失。

患儿于20余日前发热伴咳嗽，继续服用中药治疗未见明显效果。

9月16日来我院门诊，予青霉素静注治疗3天。

9月18日解水样大便10余次，未服止泻药治疗，今晨泻止。

现为进一步治疗入院。

发病20余日来食欲尚可，9月18日解水样大便后食欲不振。

神志清，精神稍差，自主体位，步态稳。

无气喘，声嘶、盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓、无呕吐，抽搐。

既往史2岁前体健，2岁后易患感冒，3岁4个月患支气管炎1次，无气喘病史。

否认无麻疹、水痘等传染病史。

否认药物及食物等过敏史。

否认外伤手术史。

个人史出生史：第一胎第一产，足月顺产，娩出时体重3.6kg,apgar 评分10分，无窒息发绀，无畸形及出血。

母妊娠期体健。

喂养史：未曾进母乳，生后即以牛乳、奶粉喂养，6个月时加喂稀粥。

3岁4个月时因患支气管肺炎戒断牛乳及奶粉。

生长发育史：40天时有一次手震，后症状迅速自行消失。

4个月会叫妈，一岁15天会走，一岁两个月会发双音。

出牙时间不详，现乳牙16个。

预防接种史生后每年按时接受计划免疫。

家族史父母身体健康。

患儿由母亲照管。

体格检查一般测量：体温37.5℃，脉搏118/min，呼吸（暂缺），血压（暂缺），体重15.0kg，身长101cm,头围51cm，胸围55cm，腹围49cm。

儿科入院记录示例

（6）儿科入院记录示例姓名：***之子出生地：河北省石家庄市*县…村性别：男现住址：河北省石家庄市*县...村年龄：4月24天工作单位：无婚姻：未婚入院时间：2012-12-27 13:11:12民族：汉族记录时间：2012-12-27 13:20:00职业：无病史叙述者：XXX 与患者关系：患者母亲[主诉]咳嗽伴喘息10天，气促半天。

[现病史]患儿与入院前9天始无明显诱因出现咳嗽，有痰，伴有喘息，不伴发热，无犬吠样咳嗽，咳毕无鸡鸣样尾声，与当地县医院治疗（具体药物不详）9天.期间患儿哭闹剧烈时伴有呼吸困难，半天前患儿气促，呼吸困难明显，为求进一步诊治，急来我院就诊，急诊以“1、支气管肺炎2、先天性心脏病”收入院。

患儿自发病以来，精神反应欠佳，吃奶可，大小便正常。

[个人史]出生史：患儿系第一胎第一产，孕足月自然分娩，出生体重3.3Kg，Apgar评分均为10分，家属诉生后有“窒息史”未予治疗。

喂养史：生后人工喂养，已添加辅食，食量可，无偏食。

生长发育史：3月抬头，尚未出牙。

预防接种史：按时进行预防接种。

[既往史]既往于生后7天于当地县医院诊断为“先天性心脏病、病理性黄疸（具体不详）”，于当地县医院住院治疗黄疸15天，病愈出院。

否认热惊厥史，否认肝炎及结核病病史及接触史，否认手术及外伤史，否认食物及药物过敏史。

[家族史]母亲姓名：XXX 年龄：24岁文化程度：高中职业：无健康状况：健康父亲姓名：XXX 年龄：26岁文化程度：高中职业：个体经营者健康状况：健康父母是否近亲婚配：否认母亲妊娠史：1-0-0-1其他成员健康状况：健康遗传及传染性疾病史：否认家庭经济状况及居住环境：经济状况一般，居住环境一般。

体格检查体温：36.80℃脉搏：172次/分呼吸：56次/分血压：72/38mmHg体重：XXkg 身长：XXcm 头围：XXcm 胸围：XXcm[一般情况]神志清楚.精神反应欠佳，发育正常.营养中等，自动体位，查体欠合作[反肤粘膜]皮下结节：无黄染：无皮疹：无瘀斑：无出血点：无血管痣：无咖啡斑：无脱水征：无。

儿科入院记录

姓名：黄延宇家长姓名：彭珍香性别：男出生年月： 2013.3年龄： 10月病史陈述者：母亲出生地：溆浦家庭住址：九溪江光明村7组民族：汉入院日期：2014.1.7联系电话：记录日期：2014.1.7主诉：咳嗽，发热4天。

现病史：患者家长代诉4天前患儿因受凉后出现咳嗽，为阵发性非痉挛性连声咳，以晚间、晨起时及活动后为甚，伴少许白色粘痰，无气促、发绀，无发热。

在我院门诊口服用药治疗（具体情况不详）后病情无明显好转，仍有咳嗽，昨日患儿咳嗽加重，伴发热，体温38℃，气促，遂于今日入院求诊。

门诊以“急性支气管炎”收住入院。

起病以来精神食欲渐差，二便尚可。

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史及接触史，无外伤史及手术史。

无输血史，无药物及食物过敏史，按计划进行预防接种。

个人史：第1胎第1产，足月平产，出生时无窒息史，母妊期无特殊病史，生后母喂养，2月会抬头，无特殊发育史，无毒物及接触史。

家族史：父母非近亲结婚。

家族中无遗传病史。

体格检查T 38.0℃ P 100次/分 R 20次/分 Wt 10kg 发育正常，营养中等，急性病容，神清，精神可，自动体位。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无异常，前囟平，张力不高，颜面口唇红润，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻翼无扇动，咽部充血，扁桃体无肿大，口腔黏膜正常。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，无三凹征，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及痰鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第四肋间隙锁骨中线外侧0.5cm处，触无震颤，心界无扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，无杂音。

腹稍隆，全腹软，未扪及包块，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器正常无异常。

脊柱四肢无畸形，肌张力正常。

生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：缺。

初步诊断： 1.小儿上感2.急性扁桃体炎.医师签名：舒菲。

儿科完整病历

完整病历姓名：XXX 入院日期：2011-12-06 09:00性别：女记录日期：2011-12-06 10:00年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠民族：汉族家长姓名：XXX住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX 主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。

现病史：患儿20xx年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。

尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。

无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。

于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。

11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。

11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。

为进一步诊治收入我院。

患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。

个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。

既往史：患儿20xx年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、咳痰、发热，均治愈。

否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。

家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。

否认家族中系统性红斑狼疮病史，否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。

儿科住院病历模板

无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。

2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。

病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。

咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。

目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安。

个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。

母妊娠期体健，无感染发热史。

喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。

2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

家族史：父母健康状况良好，非近亲结婚，无遗传疾病史，无代谢病史，无传染病史，家庭经济状况良好，居住地条件良好。

体格检查T：38.9℃ P：144次/分 R：52次/分 Bp: 70/50mmHg Wt: kg发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。

皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。

新生儿科住院志

十堰市铁路医院新生儿科住院志科别病区床号住院病历号姓名性别日龄民族出生地出生日期父亲姓名父亲（或母亲）工作单位及电话母亲姓名家庭住址及电话入院时间年月日时分病史陈述者（姓名）与患者关系主诉：现病史：个人史：出生史：第胎第产出生时体重kg1足月 2早产 3过期产1无2有1自然产 2剖宫产 3其他APgar评分：一分钟分五分钟分1良好2异常1母乳喂养2人工喂养3混合喂养开奶时间过去病史：1未接种2接种家族史：（注意与患者现病史有关的遗传病及传染性疾病）1非近亲2近亲（关系）母：年龄健康状况血型妊娠次数流产次数死胎死产遗传、代谢病史社会史：居住地流行病及地方病史居住环境以上病史记录已经征得陈述者认同陈述者签名：时间：年月日时分体格检查一般测量：体温℃呼吸次/分脉搏次/分血压 mmHg 体重 kg身长 cm 头围 cm 胸围 cm 其他一般情况：发育营养反应面色哭声1正常2苍白3潮红4发绀5黄疸6色素沉着1无2有类型及分布1无2有类型及分布1无2有部位及程度1无2有部位及程度淋巴系统：骨骼系统：头颅外形先锋头血肿头发前囟（平、隆起）cm 后囟骨缝呼吸系统：节律呼吸暂停呻吟吐沫口周、唇发绀鼻扇三凹征胸廓听诊循环系统：心率心律心音杂音末梢循环消化系统：口腔粘膜咽腹部：1正常2膨隆3舟状腹4蛙腹1无2有1无2有1全腹柔软2腹肌紧张部位脾：脐：腹部包块：其他：听诊：神经系统：颈反射吮吸觅食握持拥抱肌张力眼：凝视震颤瞳孔对光反射其他泌尿生殖系统：四肢：门诊及院外重要辅助检查（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果）：病史小结：初步诊断：记录医师签名：年月日时分审阅医师签名：年月日时分。

儿科入院记录示例

儿科住院病历[1]

儿科示范病历

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