上呼吸道感染_儿科入院记录(184714,1)2
急性上呼吸道感染病历.
出院记录
姓名：性别：年龄：岁住址：新政镇村社
入院日期：2008 / 出院日期：2008 / 住院天数：天
入院病历简述：
患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞，到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，于2008年月日上午来我院内科诊治，经检查收入住院观察治疗。
入院诊断：急性上呼吸道感染
治疗经过：抗炎、对症治疗
出院时情况：基本痊愈出院
出院诊断：急性上呼吸道感染
注意事项：食清淡饮食，注意感冒
入院病历记录
姓名：性别年龄：职业：农已婚
入院日期：2008/ 上午10时病历记录日期：2008/ 上午
住址：新政镇社
病历申诉者：主诉咳嗽、咽喉痛、鼻塞伴腰痛2天
现病史:患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，体温37.8℃而来我院治疗，经检查收入住院并观察治疗。
既往史:平素体质一般,否认有肝炎、结核病史，无手术史和药物过敏史。
体格检查
T36.5℃ P80次/分 R21次/分 BP145/72营养中等，急性病容，神志清楚，检查合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，喉头充血，双肺呼吸音增粗，肝胆脾未扪及，四肢脊柱无畸形，神经系统未查。
诊断：急性上呼吸道感染
主治医师;。
儿科呼吸道感染完整病历范文
儿科呼吸道感染完整病历范文一、基本信息。
姓名：小萌（化名）性别：女。
年龄：3岁。
民族：汉。
家长姓名：萌萌爸（化名）联系电话：138xxxxxxxx。
家庭住址：xx市xx区xx街道xx小区x栋x单元x室。
二、病史。
1. 现病史。
萌萌爸愁眉苦脸地说：“大夫啊，这孩子从前天开始就有点不对劲。
一开始就像小猫似的，老是吭吭哧哧的，感觉喉咙里有东西。
我还寻思是不是吃啥东西卡着了，可又没见她吃啥特别的呀。
然后呢，当天晚上就开始有点发烧，那小脸蛋烧得红扑扑的，就像个小火炉似的，一量体温，好家伙，38.5℃呢。
”“我和她妈就赶紧给她用了退热贴，还喂了点退烧药，温度倒是降下来一点。
可是啊，昨天开始，这小鼻子就不通气了，呼哧呼哧的，像个小风箱。
睡觉的时候更遭罪，翻来覆去的，因为鼻子堵得难受啊，只能张着小嘴呼吸，看着可心疼了。
”“今天呢，感觉咳嗽也厉害了，一阵一阵的，听着那嗓子里呼噜呼噜的，就像有口痰在里面，可她又不会吐出来。
精神也不如以前了，以前那可是个小机灵鬼，到处跑着玩，现在就蔫蔫的，老是想让抱着，饭也没吃多少，这可把我们急坏了。
”2. 既往史。
萌萌爸想了想说道：“这孩子以前身体还不错呢，就去年冬天的时候得过一次感冒，不过吃了几天药就好了。
也没有啥其他的大病，就是打预防针的时候，有一次打完有点低热，不过很快就恢复正常了。
”“她出生的时候也挺顺利的，足月顺产的，没啥特殊情况。
”3. 过敏史。
萌萌爸很肯定地说：“没发现她有啥过敏的东西呢，像牛奶、鸡蛋啥的，平常都吃，也没见有啥不好的反应。
”4. 家族史。
“我们家里人身体都还可以，没什么遗传性的疾病。
她爷爷有点老慢支，不过那是抽烟抽多了的原因，和孩子这个应该没啥关系吧。
”三、体格检查。
1. 一般状况。
小萌被爸爸抱进诊室的时候，看起来有点没精打采的。
小脸蛋因为发烧有点红扑扑的，眼睛也没有平时那么有神。
2. 生命体征。
体温：38.2℃（耳温枪测量），脉搏：110次/分，呼吸：28次/分，血压：85/50 mmHg（儿童血压计测量）。
(完整word版)急性上呼吸道病历
急性上呼吸道感染患儿护理病历一、病情介绍XXX，男，9岁，因“发热3天”于2013年9月22日步行入院。
热峰9.8℃，热退复升，1天内反复发热数次，无寒战抽搐，无咳嗽，无痰鸣，伴少许鼻塞流涕，间诉头晕、头痛，间有呕吐胃内容物，非喷射性呕吐。
查体：咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓性分泌物，双肺呼吸音清，全身未发现其他部位感染灶。
诊断：急性上呼吸道感染。
二、护理评估（见首次护理记录单）三、护理诊断1.舒适度减弱：咽痛，鼻塞与上呼吸道感染有关。
2.体温过高与上呼吸道感染有关。
3.潜在并发症：热性惊厥。
焦虑：与患儿反复发热有关。
四、护理目标1.患儿鼻塞，咽痛有所减轻，舒适度提高。
2.患儿体温恢复并保持正常。
3.无并发症发生。
4．家长和患儿能以积极的心态配合治疗。
五．护理措施1.一般护理：（1）注意呼吸道隔离，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，保持室温18~22℃，湿度50%~60%。
（）保持口腔清洁，饭后漱口，及时清除鼻腔及咽喉部分分泌物和干痂。
（3）嘱患儿不要用力擤鼻，以免炎症经咽鼓管向中耳发展引中耳炎。
2.发热护理：（1）卧床休息，保持室内安静，温度适中，衣被不可过厚，以免影响机体散热。
（2）保持皮肤清洁，避免汗腺堵塞，可用温热水擦浴，及时擦汗，更衣。
（3）每4小时测量体温一次，并准确记录，连续3天至体温正常。
（4）体温超过38.5°，遵医嘱给予冰敷，酒精擦浴及退热药。
降温处置后每0.5~1小时后复测一次，并随时注意有无新症状出现。
3.饮食护理：保持充足的营养和水分（1）给予富含营养、易消化的饮食。
结合患儿喜好，给予清淡饮食，少食多餐，给高蛋白质、高热量、高维生素的流质或半流质饮食。
（2）常饮水，补充因发热、呼吸增快而消耗的水分。
4.病情观察：（1）密切观察体温、神志、面色变化，避免并发症发生。
（2）观察病情变化，注意有无咳嗽，若有咳嗽注意咳嗽的性质。
（3）观察咽部充血的情况，有无水肿，化脓，皮肤黏膜是否完整，有无皮疹。
急性上呼吸道感染病历
之巴公井开创作 姓名： [姓名] 病 区： [病区] 性别： [性别] 出 生 地： 年龄： [年龄] 地 址： 民族： 入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 主诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场介入农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查 体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋凑趣无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
上呼吸道感染
成安县柏寺营乡中心卫生院出院记录（一式两份，一份交病人或家属收执，一份入病案）姓名：路士达性别：男性年龄：2岁职业：儿童科别：儿科入院时间：2012 年08 月08 日08 时00 分出院时间：2012 年08 月14 日16 时30 分入院情况：发热，咽部疼痛2天。
查体：T38.2°双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。
入院诊断：上呼吸道感染诊疗经过：给于抗感染、抗病毒及对症治疗后患者好转出院.出院诊断：上呼吸道感染出院情况：患者无发热，扁桃体无红肿疼痛，未诉其他不适。
出院医嘱：继续按时吃药，如有不适随时诊断与治疗。
住院医师签字：/宋书川主治医师签字：成安县柏寺营乡中心卫生院姓名：路士达性别：男性年龄：2岁职业：儿童科别：儿科入院记录患者:路士达，男性，2岁，未婚，儿童，汉族，系河北省邯郸市成安县柏寺营乡柏西村人。
病史陈述者：患者本人及家属，入院日期2012-08-08 8：00，记录日期：2012-08-08 17：00 主诉：发热，咽部疼痛2天。
现病史：患者缘于2天前无明显诱因出现发热，咽部红肿疼痛，无咳嗽、咳痰，无胸痛，无恶心，呕吐，随到本村卫生所治疗，（具体药物不详），无明显好转。
呈进行加重，为进一步治疗，故到我院，测T:38.2 ℃，血常规示：白细胞16800/mm3。
门诊以“上呼吸道感染”收住院。
患者发病已来神清，精神欠佳，饮食差，睡眠尚可，大小便均正常。
既往史：发育良好，无遗传性疾病，否认外伤手术及药物过敏史。
个人史：患者生于原籍长期居住本地，未到疫区，牧区，居住环静良好。
家族史：家族中无遗传性病史体格检查T:38.2 P：86次／分 R：20次／分发育正常，营养中等，神志清晰，语言流利，自主体位，查体合作，步入病房，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双侧瞳孔大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳窦区无压痛，鼻无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物流出，各副鼻窦区无压痛，口唇红润，无紫绀，咽部充血，双侧扁桃体肿大，可见脓疱。
入院记录(内科上呼吸道感染)
入院记录姓名：[姓名]籍贯：[籍贯]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：汉族病史陈述者：患者本人职业：[职业]婚姻状况：可靠程度:可靠住址:[住址]入院日期：[住院日期]记录日期：2011-02-2314:26主 诉：咽痛伴全身酸痛2天现病史： 患者自诉，2天前因受凉出现咽痛、全身酸痛，咽痛呈持续性疼痛，尤吞咽食物时明显，无声音嘶哑、无畏寒发热及头痛、恶心、呕吐。
病后患者在院外自行购药口服治疗（具体不详），但未见好转。
遂于今日就诊我院。
既往史：既往体健，否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。
否认传染病史，无药物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生于 原籍 ，生活条件 一般 ，无 疫水疫区涉足及放射性毒物接触史，无 不良嗜好。
月经及婚育史：月经 规律 14 3-5 28-30天，末次月经时间 ，经量 中等 ，无 痛经。
岁结婚，育有 子、 女， 配偶及子女健康状况：体健。
家族史：否认 家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体 格 检 查体温T ℃，脉搏P次/分，呼吸R次/分，血压BP/一般情况：发育 正常 ,营养 中等 ，急性病容，自动体位 ，步入病房，神情合作。
皮肤巩膜、粘膜： 无黄染及出血点。
全身浅表淋巴结： 未扪及。
头颅五官：无畸形，双侧瞳孔 等圆等大 d≈3mm，对光反射 灵敏，咽部 轻度充血、红肿，扁桃体 无肿大，耳鼻 无异常分泌物。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸部：胸廓 对称、无畸形，双肺 叩清，呼吸音 粗、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率 次/分,心律 齐，未闻及病理性杂音。
腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在,未闻及气过水声及高调金属音。
直肠、肛门、外生殖器：未查。
脊柱、四肢：无畸形，活动自如。
神经系统：生理反射征存在，未引出病理性反射征。
专 科 情 况咽部充血红肿，未见化脓及脓性分泌物。
辅 助 检 查暂缺。
入 院 病 历上呼吸道感染
入院病历姓名：单位:性别：男住址:年龄：36岁入院日期:2011-11-4日11Am籍贯：思南病史采取日期：2011-11-4民族：土家病史记录日期: 2011-11-4婚否：已婚病史陈述者:自述主诉:头痛头昏、咳嗽2天，加重伴发热、气急1天。
现病史:两天前，在着凉后流清涕，鼻塞，头痛头昏,身痛、全身乏力，恶心欲吐，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，1天前上述症状加重，咳嗽咳痰，痰不易咯出。
发热38.5～39.5℃,同时伴轻度气促。
在当地卫生室诊治，诊断用药不祥，未见明显好转。
今晨因咳嗽气急加重入院诊治，我站以“急性上呼吸道感染”收入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻。
个人史:出生于本地，无药物过敏及外伤等病史。
过去史：一般健康状况，无气喘病史。
传染病史：无麻疹、水痘、结核、肝炎等传染病史。
过敏史：无药物及食物等过敏。
外伤手术史：无外伤手术史。
家庭史：父母均为农民，非近亲结婚，身体健康。
否认支气管气喘、结核、肝炎等传病史及遗传病史。
体格检查体温38℃，脉搏100次/min，呼吸24次/min，血压：100/70mmhg，一般状况：发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。
皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。
全身浅表淋巴结不肿大。
头颅五官正常未见畸形、睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。
桃体不大。
咽部无充血，悬雍垂居中。
颈柔软，气管居中。
甲状腺不大，无结节、震颤及血管杂音。
胸廓对称无畸形，呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。
心率100次/min，律齐，心尖区未闻及杂音。
腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。
肠鸣音正常3～5/min，外阴及肛门外生殖器发育正常。
脊柱四肢无畸形，神经系统未引出病理反射征阳性。
儿科呼吸道感染完整病历范文
儿科呼吸道感染完整病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____就诊日期：＿____主诉：发热、咳嗽 3 天。
现病史：患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴畏寒、寒战，无抽搐。
同时出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，无喘息、呼吸困难。
自行服用“小儿氨酚黄那敏颗粒”治疗，症状无明显缓解。
发病以来，患儿精神欠佳，食欲差，睡眠不安，大小便正常。
既往史：既往体健，无传染病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿，按时预防接种。
家族史：父母体健，否认家族中有遗传病史及传染病史。
体格检查：体温 385℃，脉搏 120 次/分，呼吸 28 次/分，体重 15kg。
神志清楚，精神稍差，面色微红。
全身皮肤无皮疹及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。
口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。
颈软，无抵抗。
胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少量中细湿啰音。
心音有力，心律齐，未闻及杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：白细胞 125×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%，血红蛋白 120g/L，血小板 250×10⁹/L。
C 反应蛋白 25mg/L。
胸片：双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状阴影。
诊断：急性支气管肺炎诊断依据：1、患儿发热、咳嗽 3 天，有痰不易咳出。
2、查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及少量中细湿啰音。
3、辅助检查：血常规白细胞及中性粒细胞升高，C 反应蛋白升高，胸片示双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状阴影。
鉴别诊断：1、急性上呼吸道感染：多有鼻塞、流涕、咽痛等症状，肺部听诊一般无异常。
2、支气管异物：常有异物吸入史，表现为突然呛咳、呼吸困难，肺部可闻及局限性哮鸣音。
3、肺结核：常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，胸片可有结核病灶。
小儿上感病历 (2)
主诉:咳嗽、流涕1天。
现病史:患儿于1天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性咳，无咳痰，伴流涕，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，自服用感冒药治疗，症状无缓解，于今日来本院就诊，拟“上呼吸道感染”收入住院。
起病以来，患儿睡眠可，胃纳可，大小便正常。
既往史:既往体健，无支气管肺炎史，无气喘病史。
无食物、药物过敏史、无外伤等病史。
按时预防接种。
个人史:患儿系第1胎第1产，足月顺产。
娩出时体重3.1 kg，无畸形，母乳喂养，母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
家族史:父母非近亲结婚，身体健康。
家庭成员中无遗传病史。
体格检查T 37.6℃，P 90 次／分，R 22 次／分，体重 20 kg 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神可。
皮肤弹性正常，无黄染，全身无皮疹，无出血点，无水肿，全身表浅淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，毛发浓密。
双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
外形正常，无鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口唇无发绀、无疮疹，无口角皲裂，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。
颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无明显怒张。
胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，胸壁无肿块。
呼吸平顺，腹式呼吸为主，两肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音。
心前区不隆起，无异常搏动，心率90次／分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
腹部柔软，对称，未见胃肠蠕动波，无压痛、反跳痛，无肌紧张，未触及肿块。
肝脾肋下未及，膀胱未及，无移动性浊音，无波动感。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间。
肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
肛门、外生殖器外观正常，脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
上呼吸道感染
上呼吸道感染入院记录主诉：间断发热7天现病史：患儿于入院前7天无明显诱因出现发热，体温最高39.0℃，发热呈间断性，无寒战及抽搐，无关节红肿及皮疹。
无咳喘，无呕吐及腹泻。
间断口服药物治疗（具体用药不详），无好转。
为进一步治疗入院。
发病以来，精神好，进食好，尿量正常。
个人史：母孕期健康情况：健康。
孕龄：足月。
分娩时情况：顺产。
出生时情况：无窒息。
发育史：出生时体重：3.9 Kg，抬头：2月，翻身：5月，独坐：6月，行走：12月，说话：12月，出牙：8月。
喂养史：人奶√牛奶混合其他乳品代乳品8-9 次/日，断奶：1岁，辅食：五月增加米粉、蛋黄目前饮食主食：软饭、米、面食。
副食：水果蔬菜。
既往史：平时健康情况：健康，否认食物药物过敏史及传染病接触史。
曾否患过：麻疹（-）水痘（-）腮腺炎（-）百日咳（-）肝炎（-）其他：（-）预防接种：卡介苗1次婴儿瘫3次麻疹1次百白破3次肝炎3次其他：（-）家族史：父健康情况：健康。
母健康情况：健康。
母孕次数：G1P1。
其他人健康情况：健康。
家族遗传病史：否认有家族遗传病史。
以上病情属实，监护人或其代理人已阅，签字为证：体格检查T：37.8℃ P：110 次/分 R：30 次/分体重：11 kg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，正常体型，自主体位，精神反应好，呼吸平稳。
皮肤：全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点。
淋巴结：颌下、颈部、腋窝及腹股沟区未触及浅表淋巴结肿大。
头部：颅骨无畸形，前囟已闭，头皮完整，毛发黑，分布均匀。
眼：眼睑无浮肿，结合膜无充血，角膜正常，巩膜无黄染。
瞳孔等大正圆，对光反射存在，眼球运动自如。
耳：双侧耳廓对称无畸形，无异常分泌物。
鼻：鼻腔通畅，鼻搧（-）。
口腔：唇无紫绀，口腔黏膜光滑，舌质红，牙龈无红肿。
咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大。
颈部：气管居中，无颈强直，无不正常搏动。
胸部：胸廓对称，无畸形，三凹征（-）。
肺：视诊：双肺呼吸动度一致。
儿科呼吸系统疾病入院记录
1.软2.抵抗
器官居中
1.是2.否
甲状腺肿大
1.是2.否
胸部:
1.对称2.畸形
三凹征
1.有2.无
双肺：
心脏：
腹部：
脊柱、四肢：
肛门、外生殖器：
神经系统：
实验室检查：
初步诊断：
1.肺炎
BW
Kg
一般情况：
发育
1.正常2.中等3.迟缓
营养
1.佳2.中等3.差
神志
1清楚2嗜睡3烦
躁4昏迷
反应
1佳2可3差4极差
体位
1自动2被动
查体
1合作2哭闹
皮肤：
1．正常2.苍白3.黄染4.青紫5.出血点6.瘀斑
浅表淋巴结：
头颅：
1.正常2.方颅
头发
1.稀2.密
枕秃
1.有2.无
前囟
1.平坦2.凹陷3.
膨隆4.紧张5.已闭，大小
c㎡
眼结膜
1.正常2.苍白3.充血4.出血5.水肿
巩膜
1.正常2.黄染3.充血
瞳孔对光反应
1.灵敏2迟钝3.消失直径
mm
外耳道分泌物
1.有2.无
鼻通气
1.畅2.差
鼻扇
1.有2.无
口发青
1.有2.无
唇绀
1.有2.无
咽
1.正常2.微红3.充血
双侧扁桃体
1.不肿大2.Ⅰ03.Ⅱ04.Ⅲ0
分泌物
1.无2.有
住院号
姓名
性别
年龄
岁
出生
年
月
日
婚姻状况
职业
出生地
省(市)县
民族
国籍
身份证号
儿科入院记录病历模板
儿科入院记录病历模板
小明，男，6岁，入院原因：高烧不退，咳嗽伴有喉咙痛，体温持续在39摄
氏度以上，已持续3天，家长自行给予退烧药及抗生素未见好转。
入院查体：患儿神志清楚，精神状态尚可，面色潮红，双颊略有潮红，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的哮鸣音，左侧肺底可闻及少量湿啰音，心率100次/分，
心音有力，未见明显心律不齐及杂音，腹部软，无压痛反跳痛，肝脾未及明显肿大，双下肢无水肿。
入院诊断：1. 上呼吸道感染；2. 支气管炎。
治疗方案：1. 对症治疗：降温，保持水电解质平衡，补充足够的维生素C；2. 使用抗生素治疗：头孢呋辛钠（头孢克肟）静脉滴注；3. 支持性治疗：保持患儿
心理稳定，适当的营养支持。
医嘱：1. 根据体温调整降温方法，至少每4小时监测一次体温。
2. 患儿需卧床休息，避免外出活动。
3. 患儿饮食宜清淡易消化，多喝水。
4. 定期观察患儿病情变化，如有不适及时告知医护人员。
小明患儿家长已签字同意入院治疗，目前病情稳定，无特殊病情，需继续观察治疗。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
上呼吸道感染-住院病历
都格镇卫生院住院病历姓名: x m 工作单位: 无性别: x b 职业: 无年龄: n l岁住址: zz。
出生地: 贵州水城入院日期: r y民族: 汉族记录日期: r y婚姻状况: h y 病史叙述者: 患者可靠程度：可靠主诉：发热、咳嗽、2+天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热、咳嗽、无明显咳痰，无伴气促，无呼吸困难，自购药物予对症治疗（具体不详），症状无明显缓解；遂来本院门诊，拟“上感”收住我科。
病后，患者睡眠、胃纳可，无恶心、呕吐，无体重减轻。
既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。
无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。
个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。
无特殊不良嗜好。
家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查T 38.2℃ P 80次/分 R20 次/分Bp 125/75mmHg发育正常，呼吸平顺，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，扁桃体II°肿大。
两肺叩诊音清、呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
心率 80 次／分，心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
脊柱弯曲度正常，无畸形，活动自如。
四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。
生理反射存在。
病理征未引出。
辅助检查：WBC： 6.2；L:17%；N：78%；RBC:3.86;HB:129;PLT;204;血生化及其它未见异常初步诊断：1、上呼吸道感染。
医师签名：。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
上呼吸道感染_儿科入院记录(184714,1)1
儿科入院记录姓名：陈秀梅性别：女年龄：8 岁民族：汉族籍贯：贵州赫章住址：六曲河镇新店村桂花组职业：学生家长姓名：陈东升入院日期：2012年03月04日09:28记录日期：2012年04月03日15:24病史叙述者：患儿父亲可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴流涕3天现病史：3天前患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色泡沫痰，伴流涕，感头昏、四肢乏力，无头痛，无痰中带血，无铁锈色痰，无低热、盗汗，无高热、惊厥，无恶心、呕吐，于家中自服“感冒药”治疗，未见好转。
个人史：母孕期体健，无服药及放射接触史。
第一胎第一产，足月顺产儿，新法接生，无窒息、产伤史，出生时哭声响亮，Apgr评分不详。
生后人工喂养。
生长发育同同龄儿。
既往史：无麻疹、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史；无手术、外伤、输血史，按卡预防接种。
家族史：家庭成员均健康，父母非近亲结婚。
无遗传病史。
否认家族史及类似病史。
体格检查T36.6℃ HR80次/分 R20次/分 Wt 26Kg发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤巩膜无黄染，温、湿度正常，弹性可，全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无畸形，双颊潮红，双侧瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧外耳道无分泌物及出血，鼻翼无扇动，鼻腔无分泌物，唇无发绀，口唇粘膜无干燥，口腔粘膜未见溃疡、鹅口疮，腮腺开口处无红肿及分泌物，咽部充血，双扁桃体I°肿大，未见分泌物及脓点，颈部对称，无颈亢，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，胸部对称无畸形，呼吸运动对称不受限，三凹征阴性，双肺叩清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。
心尖波动位于第5肋间作锁骨中线内0.5cm，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心界叩不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性，腹部对称、平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛可疑，肛门外生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形，四肢关节压痛。
呼吸道感染
首次病程记录2016-03-15 12:30患儿，廖宇豪，男，5月，家住江西省上饶县黄沙岭乡北岸村，因反复发热3天于2016年03月15日12:00入院。
病例特点：1、患儿，男，5月，病程短，起病急。
2、3天前，无明显诱因，患儿出现发热，体温最高38.5℃，无流涕，有吐奶，无咳嗽，无腹胀，无抽搐，于当地诊所输液治疗1天，具体用药不详，效果欠佳，仍有发热，因担心病情，故来我院就诊，门诊拟诊“呼吸道感染”收治入院，病期，精神欠佳，纳欠佳，睡眠尚可，大小便正常。
3、既往有“支气管肺炎”病史，否认药物过敏史，否认肝炎、结核、麻疹、水痘等病史。
4、入院查体：体温：37.5℃，脉搏：140次/分，呼吸：38次/分，神志清楚，精神欠佳，呼吸平稳，鼻翼无扇动，口唇红润，咽红、充血，颈软，无抵抗，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，病理反射未引出。
5、辅助检查：03月15日，血常规：WBC:4.33×10^9/L，RBC:4.82×10^12/L，HGB:122g/L，PLT:160×10^9/L，NEU%:17.0%，L YM%:71.8%，CRP:0.5mg/L。
拟诊讨论：初步诊断：呼吸道感染诊断依据：1、反复发热3天。
2、入院查体：体温：37.5℃，呼吸：38次/分，神清，精神欠佳，呼吸平稳，鼻翼无扇动，口唇红润，咽红、充血。
3、辅助检查：血常规：WBC:4.33×10^9/L，RBC:4.82×10^12/L，HGB:122g/L，PLT:160×10^9/L，NEU%:17.0%，L YM%:71.8%，CRP:0.5mg/L。
鉴别诊断：1、流行性感冒：支持点：发热；不支持点：流行性感冒系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史，全身症状重，如高热、头痛等，上呼吸道卡他症状较轻。
小儿上呼吸道感染路径住院流程
小儿上呼吸道感染路径住院流程
（一）适用对象
第一诊断为上呼吸道感染
1、伴有发热，咽痛的婴幼儿（新生儿除外）
（二）诊断依据
1、病史：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适和咽痛，发热、烦躁、头痛、全身不适、乏力，咽部充血，扁桃体肿大，精神差，纳差或烦燥，器闹不安。
2、体征：可见咽部充血，扁桃体肿大。
有时可见下颌和颈部淋巴结肿大。
肺部听诊一般正常。
肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。
3、实验室检查：
1.血常规：白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。
2. 病毒学分离和血清学检查可明确病原
3. C反应蛋白和前降钙素原有助于鉴别细菌感染。
(三）治疗方案的选择
选择适合的抗生素或抗病毒药物
（四）标准住院日3-4天
（五）进入路径标准
2、第一诊断为上呼吸道感染的婴幼儿（新生儿除外）伴发
热，咽痛
（六）入院后第1-2天
1、必须检查的项目
（1）血常规
（2）C-反应蛋白
（七）药物选择
1、选择适当的抗生素或抗病毒药物
2、选择合适的退
3、静脉补液及营养支持
（八）必须复查的项目
1、血常规
2、C-反应蛋白
（九）出院标准
1、体温正常后3-4天，症状体征消失后2天
2、血常规白细胞淋巴细胞及C反应蛋白在正常范围。
（九）变异原因及分析
1、存在两种特殊类型的急性上呼吸道感染：疱疹性咽峡炎和咽结合膜热
2、混合其他病原体感染需要延长住院时间
3、对于难治性上呼吸道感染患儿，导致住院时间延长，住院费用增加
4、患方其他因素。
上呼吸道感染病例模板
***乡卫生院住院病历：*** 性别：* 年龄：**岁婚姻：** 住院号：***民族：汉族住址：*******入院时间：2013.11.17 10：20 记录时间：2013.11.11 10：30病史陈述着：患者本人可靠程度：可靠主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天现病史：患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述病症加重，今日故日前来我院就诊，门诊以"上呼吸道感染〞收住院。
患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史：否认有"心脏病、糖尿病〞等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。
个人史：出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。
月经史：15 3-5/28-30 50婚姻生育史：适龄婚育，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有任何遗传病史。
体格检查T：36.5℃ P:86次/分 R: 18次/分 BP:130/90mmHg 发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作；皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血；颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常；肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。
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儿科入院记录
姓名：沈涵性别：男
年龄：3岁民族：汉族
籍贯：贵州赫章住址：六曲河镇民祥村民祥组
职业：散童家长姓名：沈晨
入院日期：2012年01月14日09:28 记录日期：2012年01月14日15:24
病史叙述者：患儿父亲可靠程度：可靠
主诉：咳嗽、咳痰、气促3天，加重5小时
现病史：3天前患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色泡沫痰，感气促，无头痛，无痰中带血，无铁锈色痰，无低热、盗汗，无高热、惊厥，无恶心、呕吐，于院外小诊所输液治疗，病情未见好转，5小时前患儿病情加重，遂来我院。
个人史：母孕期体健，无服药及放射接触史。
第一胎第一产，足月顺产儿，新法接生，无窒息、产伤史，出生时哭声响亮，Apgr评分不详。
生后人工喂养。
生长发育同同龄儿。
既往史：无麻疹、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史；无手术、外伤、输血史，按卡预防接种。
家族史：家庭成员均健康，父母非近亲结婚。
无遗传病史。
否认家族史及类似病史。
体格检查
T36.6℃ HR80次/分 R20次/分 Wt 14Kg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤巩膜无黄染，温、湿度正常，弹性可，全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无畸形，双颊潮红，双侧瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧外耳道无分泌物及出血，鼻翼无扇动，鼻腔无分泌物，唇无发绀，口唇粘膜无干燥，口腔粘膜未见溃疡、鹅口疮，腮腺开口处无红肿及分泌物，咽部无充血，双扁桃体无肿大，未见分泌物及脓点，颈部对称，无颈亢，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，胸部对称无畸形，呼吸运动对称不受限，三凹征阴性，双肺叩清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。
心尖波动位于第5肋间作锁骨中线内0.5cm，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心界叩不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性，腹部对称、平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。
全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛可疑，肛门外生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形，四肢关节压痛。
肌力、肌张力正常。
角膜反射腹壁反射等生理反射存在，巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性，布鲁金斯基征阴性。
专科检查
T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Wt 14Kg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射存。
唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，双肺可闻干湿性啰音。
心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。
生理反射存，病理征未引出。
双下肢不肿。
辅助检查
暂缺。
初步诊断：小儿肺炎
住院医师签名：李琼。