上呼吸道感染_儿科入院记录(184714,1)2

儿科入院记录

姓名：沈涵性别：男

年龄：3岁民族：汉族

籍贯：贵州赫章住址：六曲河镇民祥村民祥组

职业：散童家长姓名：沈晨

入院日期：2012年01月14日09:28 记录日期：2012年01月14日15:24

病史叙述者：患儿父亲可靠程度：可靠

主诉：咳嗽、咳痰、气促3天，加重5小时

现病史：3天前患儿受凉后出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色泡沫痰，感气促，无头痛，无痰中带血，无铁锈色痰，无低热、盗汗，无高热、惊厥，无恶心、呕吐，于院外小诊所输液治疗，病情未见好转，5小时前患儿病情加重，遂来我院。

个人史：母孕期体健，无服药及放射接触史。第一胎第一产，足月顺产儿，新法接生，无窒息、产伤史，出生时哭声响亮，Apgr评分不详。生后人工喂养。生长发育同同龄儿。

既往史：无麻疹、结核等传染病史，否认药物、食物过敏史；无手术、外伤、输血史，按卡预防接种。

家族史：家庭成员均健康，父母非近亲结婚。无遗传病史。否认家族史及类似病史。

体格检查

T36.6℃ HR80次/分 R20次/分 Wt 14Kg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤巩膜无黄染，温、湿度正常，弹性可，全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无畸形，双颊潮红，双侧瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧外耳道无分泌物及出血，鼻翼无扇动，鼻腔无分泌物，唇无发绀，口唇粘膜无干燥，口腔粘膜未见溃疡、鹅口疮，腮腺开口处无红肿及分泌物，咽部无充血，双扁桃体无肿大，未见分泌物及脓点，颈部对称，无颈亢，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，胸部对称无畸形，呼吸运动对称不受限，三凹征阴性，双肺叩清，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。心尖波动位于第5肋间作锁骨中线内0.5cm，心尖部无抬举样搏动，未触及震颤，心界叩不大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性，腹部对称、平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双肾区叩痛可疑，肛门外生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形，四肢关节压痛。肌力、肌张力正常。角膜反射腹壁反射等生理反射存在，巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性，布鲁金斯基征阴性。

专科检查

T36.6℃，HR80次/分，R20次/分，Wt 14Kg，神志清楚，精神萎靡，双瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射存。唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，未见三凹征，呼吸运动对称不受限，语音震颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗，双肺可闻干湿性啰音。

心率80次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肠鸣音5次/分。生理反射存，病理征未引出。双下肢不肿。

辅助检查

暂缺。

初步诊断：小儿肺炎

住院医师签名：李琼