内科完整入院记录示例

内科完整入院记录示例

入院病历

住院号

姓名王XX 性别女年龄34岁出生1971年10月15日婚姻状况已婚

职业教师出生地西安省(市) 县民族汉国籍中国身份证号610105xxxxxxxxx

工作单位及地址西安市碑林区XX小学电话8780xxxx 邮编710048

户口地址西安市碑林区邮编710048

入院日期时间2005.1.5

联系人张X关系夫妻地址碑林区XX小学电话8780xxxx

病历书写日期时间2005.1.5

病史叙述者:患者本人,可靠

主诉间断性上腹痛10年,呕血,黑便1天

现病史10年前无明显诱因出现上腹部隐痛,以剑突下偏右为甚,呈间歇性,多在餐后3-4小时和夜间发生,进食后可缓解.伴反酸,暖气,无恶心,呕吐.在我院行胃镜检查示"十二指肠溃疡(活动期)",给予雷尼替丁150mg,2次/日抑酸治疗2周后,症状缓解.此后常在冬春季节交替时发作,自服雷尼替丁后缓解.1天前不明原因出现呕吐咖啡样物,量约150ml ,解柏油样成形便2次,量约100克,伴反酸,暖气,无头氏,心悸,黑目蒙,大汗淋漓及晕厥,自服雷尼替丁,症状无缓解.为进一步诊治来我院,门诊以"十二指肠溃疡,上消化道出血"收住.发病以来,患者食欲下降,睡眠差,小便正常,无腹泻,发热,消瘦,皮肤眼睛发黄.

既往史平素体健,否认有肝炎,结核等急慢性传染病史,无药物及食物过敏史,无手术和外伤史,无输血史.

系统回顾

呼吸系统无咽痛,慢性咳嗽,咳痰,咯血,哮喘,呼吸困难,胸

痛.

本文来自范文大全网，转载请保留此标记。循环系统无心悸,活动后气促,下肢水肿,心前区痛,血压增高,晕厥.

消化系统见现病史.

泌尿生殖系统无腰痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,血压增高,颜面水肿.

内分泌与代谢系统无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着和性功能改变.

造血系统皮肤苍白,无头晕,眼花,耳鸣,记忆减退,心悸,舌痛,皮肤粘膜出血,黄疸,淋巴结肝脾大和骨骼痛史

肌肉骨关节系统无关节疼痛,红肿,畸形,无肢体活动障碍及肌无力,肌肉萎缩.

神经系统无头痛,晕厥,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识

障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.

精神状态无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常史.

个人史出生并生活在西安,无外地长期居住史.高中文化程度.无烟酒嗜好.否认有性病和冶游史.

婚姻史25岁结婚,爱人原配体健.夫妻关系和睦.

生育史现有一子,身体健康.

月经史12经量中等,色暗红,无血块.

家族史父母均健康,一兄身体健康,家族中无结核病,高血压,糖尿病等病史,无类似疾病史.

体格检查

体温36.5℃,脉搏108次/分,呼吸20次/分,血压100/70mmHg

一般状况发育正常,营养中等,呈正力型,贫血貌,自主体

位,神志清楚,查体合作.

皮肤粘膜温度正常,未见黄疸,皮疹和出血点.

淋巴结全身浅表淋巴结未触及.

头部头颅无畸形,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕,无压痛.

眼:眼睑无水肿,睑结

膜未见出血点,眼球运动自如,无震颤,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳,白斑,双侧瞳孔等大等圆,直径等于3mm,对光反射灵敏,调节反射存在.

耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力无异常.

鼻:外形正常,通畅,鼻中隔无偏曲,无分泌物和鼻翼扇动,鼻副窦区无压痛.

口腔:口唇稍苍白,无发绀,舌质红,苔白,伸舌居中.牙齿排列整齐,无龋齿和义齿,牙龈无红肿和溢脓.扁桃体不大,咽部无充血,声音无嘶哑.

颈部无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中.

胸部胸廓对称,无畸形,两侧乳房对称,无硬结和红肿.

肺脏:

视诊:呼吸频率20次/分,节律规整.双侧呼吸运动一致,无增强和减弱.

触诊:两侧胸廓扩张度相等,无增加和减弱.双侧语音震颤一致.未触及胸膜摩擦音.

叩诊:呈清音,肺界均位于右侧锁骨中线上第6肋间,腋中线上第8肋间和肩胛下角线上第肋间,左侧肩胛下角线上第10肋间,移动度均为6cm.

听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及异常呼吸音和干湿性啰音.

未闻及胸膜摩擦音.

心脏:

视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm,波动范围直径约1.5cm.

触诊:心尖搏动范围同视诊,未触及震颤和心包摩擦感.

叩诊:心相对浊音界不大,见下表.

右(cm)

肋间

左(cm)

2

Ⅱ

2

2

Ⅲ

3.5

3

Ⅳ

5

Ⅴ

7

左锁骨中线距前正中线8.5cm

听诊:心率108次/分,律齐,各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音.

周围血管征:无毛细血管搏动,枪击音,水冲脉和动脉异常搏动.

腹部

视诊:腹平坦,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹,瘢痕,肠型,蠕动波及局限性隆起.

触诊:腹壁柔软,剑突下压痛阳性,无反跳痛,无振水音及液波震颤.胆囊未触及.肝脾和肾未触及.

叩诊:鼓音,肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋本文来自范文大全网，转载请保留此标记。间,肝区无叩击痛,无移动性浊音,双肾区无叩击痛.

听诊:肠鸣间9次/分,未闻及血管杂音.

外生殖器及肛门阴毛分布正常,外阴发育正常,无疤痕及溃疡,无脱肛及痔核.

脊柱弯曲度正常,无畸形,无杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩及骨折,四肢运动正常,无红肿,压痛和畸形,关节活动不