内科完整入院记录示例

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中医内科住院病历范文30份

中医内科住院病历范文30份姓名：李某。

性别：男。

年龄：45岁。

民族：汉。

婚姻状况：已婚。

职业：公司职员。

入院时间：[具体日期]记录时间：[具体日期]主诉：反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，空腹时较明显，进食后可稍缓解，伴有嗳气、反酸，未予重视。

此后胃脘部疼痛间断发作，自行服用胃药（具体不详）后症状时轻时重。

1周前因工作劳累，饮酒后胃脘部疼痛加重，疼痛呈胀痛，连及两胁，嗳气频繁，反酸烧心，食欲减退，进食后胃脘部胀满不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。

遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入院。

患者自发病以来，精神尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认手术、外伤史。

预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居本地，生活规律。

吸烟10余年，每日约10支；饮酒10余年，每周约2 3次，每次白酒约2两。

婚育史：25岁结婚，配偶身体健康，育有1子。

家族史：家族中无遗传性疾病史。

体格检查：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg。

神志清楚，精神可，面色微黄。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

双下肢无水肿。

中医辨病辨证依据：患者以胃脘部疼痛为主症，故中医辨病为胃脘痛。

患者因工作劳累，饮酒后发病，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，故胃脘胀痛，连及两胁；肝胃气滞，胃气上逆，则嗳气频繁；胃酸随胃气上逆，则反酸烧心；脾胃运化失常，则食欲减退，进食后胃脘部胀满不适。

舌淡红，苔薄白，脉弦，均为肝胃气滞之象。

西医诊断依据：1. 中年男性，反复胃脘部疼痛1年，加重1周。

心内科入院大病历模板

心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。

入院日期为2013年4月20日13时40分。

主诉为突发胸痛和胸闷6小时。

患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。

无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。

患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。

患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。

否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。

对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。

个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。

月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。

婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。

家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。

体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。

患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。

皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。

淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。

入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。

一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。

二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。

内科病历范本

内科病历范本1.内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史：未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。

心内科入院病历书写范文

心内科入院病历书写范文一、一般项目。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业，如教师、工人等]籍贯：[省份 + 城市]现住址：[详细地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这心口就像揣了只小兔子，蹦跶得可厉害了，还老是觉得喘气费劲，这情况都好几天了，实在受不了就来医院了。

”（以心慌、气短为主诉，持续数日）三、现病史。

患者在入院前[X]天，无明显诱因出现心慌症状。

那感觉就像是突然有人在心里敲小鼓，“咚咚咚”的，一阵一阵的，没个规律。

与此同时，还觉得气短，就好像有个无形的大手掐着自己的气管似的，稍微活动一下，比如从卧室走到客厅，就喘得不行，得停下来歇好久才能缓过劲儿来。

没有咳嗽、咳痰，也没有发热、头疼这些情况。

刚开始以为是累着了，就休息了两天，可这症状一点没减轻，反而好像还有点加重的趋势。

在家自己量了血压，也没发现什么异常，但是这心里头总是不踏实，就像有块大石头悬着，所以今天就赶紧来咱们医院了。

患者发病以来，精神状态不太好，老是担心自己得了什么大病，饭也吃不太香，睡眠也受到影响，晚上老是翻来覆去的，感觉刚要睡着就又被心慌给弄醒了。

大小便倒是正常的。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。

在[具体年份]的时候得过一次感冒，当时咳嗽得挺厉害的，在社区医院打了几天针才好。

另外，有高血压家族史，患者的爸爸、爷爷都有高血压，所以患者平时也比较注意这方面，尽量少吃咸的东西。

不过之前量血压都是正常范围的。

没有糖尿病、冠心病这些慢性病史。

也没有做过什么手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，在医院缝了几针，这应该也算不得什么大事吧。

没有药物过敏史，平常生病吃个感冒药啥的也都没什么不良反应。

五、个人史。

患者出生在本地，一直在这里生活。

不抽烟，他说一闻到烟味就咳嗽，可受不了那味儿。

偶尔会喝点小酒，就是逢年过节的时候和亲戚朋友聚一聚，喝个一两杯啤酒，平时基本不沾酒的。

一份完整内科住院病历范文

一份完整内科住院病历范文标题：慢性肾衰竭住院病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：60岁就诊日期：2022年5月10日入院日期：2022年5月11日主治医生：王医生主诉：患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降，尿量减少，面部和下肢水肿。

现病史：患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭。

曾口服利尿药物和钙剂治疗，但症状未缓解。

近两个月来，患者尿量减少，面部和下肢水肿明显加重，伴有头痛、恶心等不适感。

既往史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无手术史。

患者无吸烟和饮酒史，无过敏史。

家族史：患者无家族史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，全身皮肤湿润。

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

头颈部：头颅无畸形，眼结膜无黄染，颈部无抵抗。

胸部：双肺呼吸音清晰，无湿性啰音。

心脏：心率齐，无杂音。

腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。

四肢：双下肢可见水肿，压痛明显。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白降低，血小板计数正常。

2. 尿常规：尿比重升高，蛋白尿2+，红细胞3+，白细胞3+。

3. 血生化：血肌酐升高，尿素氮升高，血钾正常，血钠正常。

4. 肾功能：尿酸升高，血尿素氮正常，血肌酐升高。

5. 肾影像学：B超检查显示肾小球滤过率降低，肾脏大小正常。

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床资料，确诊患者为慢性肾衰竭。

治疗方案：1. 给予利尿药物：口服呋塞米20mg，每日2次。

2. 控制高血压：口服降压药物，如硝苯地平10mg，每日1次。

3. 蛋白质限制饮食：每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。

4. 补充钙剂和维生素D：口服钙剂和维生素D，如碳酸钙600mg，每日2次。

5. 肾脏替代治疗：如血液透析或腹膜透析。

随访计划：1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。

2. 每日监测尿量，观察尿色、尿比重变化。

内科住院病历模板

内科住院病历模板
病例基本信息
•姓名：
•年龄：
•性别：
•住院号：
•入院日期：
•主治医师：
临床表现
•病史回顾：
•初步诊断：
•疾病诊断依据：
•住院前主要治疗情况：
•入院诊断：
•入院体格检查：
•入院辅助检查：
•入院诊断依据：
诊疗经过
手术情况（如有手术请填写）
•手术名称：
•手术日期：
•术前、术后诊断：
•手术方式：
医疗情况
•入院后处理：
•住院期间主要病情变化：
•各项治疗措施及效果：
•药物治疗：
•出院医嘱：
诊断与鉴别诊断
•诊断：
•鉴别诊断：
注意事项
•营养支持：（保证足够能量和营养摄取）
•体位护理：（避免有并发症的发生）
•疾病知识教育：（提醒患者自我预防疾病）
•放松心情：（避免紧张情绪对疾病的影响）
经过全面诊疗，本院医护人员对患者进行了全方位护理和治疗，患者病情已经明显好转。

出院时，患者、家属已经完全理解诊疗情况，顺利离院。

中医内科住院病历示例完全版

中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。

5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。

内科住院病历范文30份

内科住院病历范文30份病历类型：住院病历患者基本信息：姓名：张三年龄：55岁性别：男就诊时间：2024年1月1日籍贯：山东省科室：内科入院日期：2024年1月1日主诉：患者因近期乏力、体重下降明显，并出现呼吸困难，伴有咳嗽、发热等症状。

现病史：患者于2个月前开始感到乏力，体力活动能力逐渐下降。

最近一个月体重下降约5公斤，伴有咳嗽，有时咳痰带有血丝。

入院前一周开始出现呼吸困难，尤其活动时明显加重，休息时稍有缓解。

既往史：患者有高血压病史20年，未按时服药。

否认糖尿病、冠心病、肝炎、肾脏病等重要疾病史。

无过敏史。

体格检查：神经：神志清楚，颅神经无异常。

心脏：心率78次/分，心律齐，无心律失常。

心尖搏动良好。

肺部：左上肺闻及少许湿啰音，其余肺部及胸骨全部区域无异常。

腹部：腹部平坦，无压痛，无肝脾肿大。

四肢：四肢无浮肿，无肌力异常。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比75%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.95×10^12/L，血小板计数160×10^9/L。

2.胸部X线片：左肺上叶见不规则肿块，心影增大。

3.心电图：窦性心律，QRS波群、ST-T波正常。

4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaCO2 40mmHg，PaO2 80mmHg，SaO2 92%。

5.肺功能检查：FEV1/FVC70%，FEV12.20L。

初步诊断：心源性呼吸困难处理与治疗：1.低盐饮食，禁忌咸鲜食物。

2. 给予抗高血压治疗，口服西酞普兰10mg/d。

3.给予支持治疗，镇静、止咳、降温、氧疗。

后续处理：1.继续观察患者的症状变化和体征表现。

2.根据病情变化，调整药物治疗方案。

3.参加心功能康复训练，提高身体机能。

随访计划：1.3天后复查血常规、心电图等相关检查项目。

2.每周住院期间，随访患者病情，及时调整治疗方案。

3.出院后每月复查病情一次，定期复查心电图、动脉血气分析、胸部X线片等相关检查，调整治疗方案。

入院记录样板_共10篇.doc

★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

心血管内科住院记录

X X医院装订线心血管内科住院记录（一）病案号：姓名：性别：出生：年月日年龄婚姻状况：职业：出生地：省（市）县民族：国籍：身份证号：工作单位及地址：电话：邮政编码：户口地址：邮政编码：供史者：在本院第次住院入院时情况：危急一般入院时间：年月日时记录日期：年月日时主诉：现病史：既往史：平素健康状况良好、一般、较差传染病史：（无、有）手术史：（无、有）外伤史：（无、有）过敏史：（无、有过敏原：）输血史：（无、有）既往疾病：个人史：出生地到过疫区（否、是）冶游史：（无、有）嗜烟：有、无约年，平均支/日戒烟：有、无约年嗜酒：无偶有经常约年，平均两/日其它：月经史：初潮：岁周期：未次月经：年月日绝经年龄：婚姻史：结婚年龄岁配偶健康情况：家族史：父健康：是否患病（病名）已故（死因）母健康：是否患病（病名）已故（死因）子女健康：是否（）家族传染、遗传性病史（无、有：）注：上述病史记录经陈述者认同。

陈述者签字：与患者关系：签字时间：医疗表格统一编号X-XXX X 医院装订线心血管内科住院记录（二）姓名：病案号：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶液质面容：无病容急性病容慢性病容表情：自如痛苦忧虑淡漠体位：自主半卧位其他（）步态：正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤粘膜：色泽：正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着其他（）皮疹：无、有（类型及分布）皮下出血：无、有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿皮肤弹性：正常减退水肿：无、有（部位与程度）肝掌：无、有（）淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无、有（部位及特征）头部：头颅大小：（正常大小）畸形：无、有（）眼：眼睑：正常水肿下垂结膜：正常充血水肿出血巩膜：黄染（无、有）角膜：正常混浊（左右）溃疡（左右）瞳孔：等大等圆不等（左mm，右mm）对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）耳：耳廓：正常异常（）外耳道异常分泌物：无、有（左右性质：）乳突压痛：无、有（左右）听力障碍：无、有（左右）鼻：鼻翼扇动：无、有（）异常分泌物：无、有（）鼻窦压痛：无、有（）口腔：唇：红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜：正常异常（）舌运动：自如不自如舌伸出：居中偏左偏右咽充血、水肿：无、有（）扁桃体肿大：无、有（）其他：颈部：颈静脉：正常充盈怒张颈动脉搏动：正常增强减弱（左右）医疗表格统一编号X-XX装订线姓名：病案号：肝颈静脉回流征：阴性阳性气管：居中偏左偏右甲状腺：正常肿大（左右）震颤：无有血管杂音：无有（部位）腹部：视诊：外形：正常异常触诊：柔软肌紧张（无、有）压痛：无、有（部位）反跳痛：无、有（部位）肝脾：未触及触及（）包块：未触及触及（部位）胆囊：Murphy征：阴性阳性其他：叩诊：肝浊音界：存在缩小消失（）移动性浊音：无、有听诊：肠鸣音：正常亢进减弱消失气过水声：无、有血管杂音：无、有（部位）肛门及外生殖器：未查正常异常脊柱四肢：脊柱：正常畸形（）四肢：正常畸形（）足背动脉搏动（左：正常减弱消失右：正常减弱消失）神经系统：肌萎缩：无、有（部位）肌张力：正常异常（）肌力（0-5）：肢体瘫痪：无、有（左右上下）浅反射：腹壁反射（正常异常：）足跖反射（正常异常：）深反射：肱二头肌（正常异常：）膝腱反射（正常异常：）跟腱反射（正常异常：）Hoffman 征（左＋－右＋－）Babinski 征（左＋－右＋－）Kernig 征（左＋－右＋－）其它：专科检查胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右心前区）肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常：左右（增强减弱）肋间隙: 正常增宽变窄（部位：）触诊：语颤：正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感：无、有（部位：）皮下捻发音：无、有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音（部位）过清音鼓音医疗表格统一编号X-XX装订线姓名：病案号：肺下界肩胛线：右肋间左肋间听诊：呼吸：规整不规整呼吸音：正常异常（部位及性质）啰音：无有干性：鼾音哨笛音湿性：（大中小）水泡音捻发音：无有语音传导：正常异常：减弱增强（部位）胸膜摩擦音：无、有（部位）心脏：视诊：心前区隆起：无、有心尖搏动：正常未见增强弥散心尖搏动位置：正常移位（距左锁骨中线内cm、外cm）其他部位搏动有无（部位：）触诊：心尖搏动：正常增强抬举感触不清心包摩擦感：无、有震颤：无、有（部位：时期：）叩诊：相对浊音界：正常扩大（右左）右（cm）肋间左（cm）IIIIIIVVMCL 距前正中线（cm）听诊：心率：次/分心律：齐不齐绝对不齐心音：S1 正常增强减弱分裂S2 正常增强减弱分裂S3 无有S4 无有A2 P2额外心音：无、有奔马律（舒张期收缩期重叠）开瓣音其他杂音：二尖瓣区收缩期级性质向传导舒张期级性质向传导主动脉瓣区医疗表格统一编号X-XXX X 医院装订线心血管内科住院记录（五）姓名：病案号：收缩期级性质向传导舒张期级性质向传导肺动脉瓣区三尖瓣区心包摩擦音：无、有（胸骨缘第肋间）周围血管征：无异常血管征大血管枪击音Duroziez双重杂音毛细血管搏动征脉搏短绌奇脉水冲脉交替脉其他辅助检查血常规：RBC：WBC：血型：出凝血时：尿常规：乙肝九项：心电：B 超：其它：病历小结临床确定诊断：临床初步诊断：医师（签名）医师（签名）年月日年月日医疗表格统一编号X-XX 注：医师签字前添加职称，左侧由经治医师签名，右侧由上级医师签名。

心内科入院记录

心内科入院记录患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：心内科主诉：心悸、胸闷、呼吸困难入院诊断：1. 冠心病2. 心功能不全3. 心律失常入院检查结果：1. 心电图：显示心律失常，心动过缓2. 血常规：无明显异常3. 胸部CT：正常4. 心脏彩超：心功能降低，左室收缩功能减弱，未见明显异常腔隙扩张入院经过：患者于XXXX年XX月XX日下午入院，入院时主诉心悸、胸闷、呼吸困难，症状出现已有一周左右，伴有气促、乏力。

查体时发现患者心率缓慢，并伴有心律失常的表现。

经详细询问患者病史，了解到患者曾有冠心病与心功能不全的诊断。

入院后立即给予患者氧疗，并进行进一步检查。

心电图显示有心律失常的表现，且心动过缓，提示患者可能存在心脏传导系统问题。

血常规未见明显异常，胸部CT显示正常。

心脏彩超检查显示心脏功能降低，左室收缩功能减弱，未见明显异常腔隙扩张。

综合上述检查结果，患者心功能不全的程度较为明显。

治疗方案：1. 给予患者特定治疗，以恢复心脏功能和稳定心律。

包括给予药物治疗，监测心率和心电图变化。

2. 进一步观察患者病情变化，进行必要的调整和干预。

入院后持续给予患者氧疗，同时根据患者的病情，制定了个体化的治疗方案。

给予了相关药物治疗，包括利尿剂、强心药等，旨在改善心脏功能和稳定心律。

患者心率、心律和血压等生命体征进行了密切监测，以及定期查看心电图变化。

治疗效果：经过数日的治疗，患者症状明显改善，心悸、胸闷、呼吸困难等不适感减轻。

心脏彩超检查显示左室收缩功能有所好转，无明显异常腔隙扩张。

心电图显示心律失常的情况逐渐减少，心率逐渐恢复正常。

出院计划：根据患者目前的病情变化和治疗效果，计划继续观察患者数日，并咨询心内科专家给出出院建议。

总结：本次入院患者主要症状为心悸、胸闷、呼吸困难，经相关检查和治疗，确诊为冠心病、心功能不全和心律失常。

入院期间，给予了特定治疗，包括药物治疗和生命体征监测。

24小时出入院记录模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除24小时出入院记录模板篇一：24小时出入院记录模板南华大学附属第二医院病历记录姓名：病室34床号住院号主诉：现病史：患者诉住院经过：入院后出院诊断出院医嘱：出院记录及门诊病历已交病人南华大学附属第二医院呼吸科东院734-8288054新院篇二：24小时内出入院记录科别：内科病床号：435-28住院号：20xx00770姓名：刘喜文性别：男年龄：46职业：无婚姻：已婚住址及电话：和龙市病史叙述者：本人（可靠）入院时间：20xx-06-05出院时间：20xx-06-05主诉：间断性排尿困难1天。

入院情况（简要叙述现病史，有意义的既往史，过敏史，个人史，月经史，生育史，家庭史及查体所见）该患于1天前无明显诱因腹泻腹痛症状并伴有发热后，继而出现性排尿困难，淋漓不尽，一直未系统诊治，因症状一直持续，于今日为进一步治疗目的逐到我院，经门诊以“癃闭”收入我科，现症：排尿困难，淋漓不尽，灼痛，饮食及睡眠尚可，二便正常。

查体：t：36.4℃p：72次/分R：18次/分bp：120/80mmhg 神志清楚，营养正常，查体合作，舌质红，苔白，脉细。

辅助检查结果：血常规白细胞11.6*109/l。

腹部立位片：考虑右下腹部不全梗阻。

电解质：钠离子121.8*mmol/l,氯离子80.1mmol/l,钙离子1.99mmol/l。

入院诊断：中医：癃闭脾气不升西医：1、无尿原因待查2、右下腹部不全梗阻3、低钠血症4、低氯血症5、低钙血症治疗经过（简单的检查，治疗经过）给予消炎，防治电解质紊乱等并发症等支持，对症治疗。

出院诊断：中医：癃闭脾气不升西医：1、无尿原因待查2、右下腹部不全梗阻3、低钠血症科别：内科病床号：435-28住院号：20xx007704、低氯血症5、低钙血症出院后注意事项：有病情变化随诊。

审阅者（签字）记录者（签字）记录日期：20xx年06月05日篇三：24小时内入出院记录模板24小时入出院记录姓名：性别：年龄：民族：出生地：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：职业：婚况：入院时间：20xx-03-21，15:00出院时间：20xx-04-11，09:0024小时入出院（死亡）记录书写说明一、.书写原则：①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。

(完整版)完整病历范文

内科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历(一)姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。

遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。

前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。

咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。

后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。

不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。

于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。

今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。

自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。

有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

预防接种史按计划进行。

系统回顾：呼吸系统：详见现病史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。

消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。

否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)

一份完整内科住院病历范文(优选8篇)一份完整内科住院病历范文第1篇现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况，应当按时间挨次书写。

内容包括发病的主要症状特点及其进展变化状况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要仔细认真进行，按诊断学入院记录的要求书写好。

重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈反抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查状况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情状况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

一份完整内科住院病历范文第2篇吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

7、急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。

内科完整病历范文(完整)

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。
最后诊断（2008-3-12）初步诊断
同右1．风湿性心脏病
二尖瓣狭窄及关闭不全
主动脉瓣狭窄及关闭不全
心房纤颤
充血性心力衰竭
心功能Ⅳ级
2．心源性肝硬化
3．慢性支气管炎，感染加重
4．龋病7∣6
病程记录
2008-3-11
病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。
鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。
胸部
胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

内科病历范文入院记录

内科病历范文入院记录(总6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--入院记录姓名：XXXXXX 职业：农民性别：男住址：XXXXXXXXXXXXX年龄：59岁病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年09月12日12时00分籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。

现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。

患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。

既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。

个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。

家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。

体格检查T ℃ P 68次/分 R 22次/分 BP 110/84mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。

头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。

胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形，杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

内科完全病历范文[1]

内科完全病历范文[1] -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1完整病历（一）姓名：王X X性别：女年龄：39岁婚姻：已婚民族：汉职业: 职工出生地：湖南湘潭住址：湘潭县河口镇白求村入院日期：2006年4月5日记录日期：2006年4月5日病史叙述者：患者自述主诉：心悸、乏力、头昏10余天现病史：患者自诉于10余天前，无明显诱因出现心悸，活动后不适感明显，伴乏力、头昏，无明显焦虑、怕热、多汗、口干，于2006年3月28日来我院门诊诊治，门诊以“GD、肝损害”收入我科。

患者自起病以来，无畏寒咳嗽，食欲可，无明显多食，精神睡眠可，小便正常，大便1次每天。

体重下降十余斤。

既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，无性病冶游史，预防接种史不详。

系统查询：1.呼吸系统：无气喘、咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛。

2．循环系统：无心悸、心前区疼痛、有头昏乏力、头痛、晕厥、多尿。

3．消化系统：既往无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘。

无黄疸，无体重下降。

4．泌尿系统：既往无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛，尿色无改变。

5．血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大史，无骨骼疼痛史。

完全病历（二）6．代谢、内分泌系统：既往无肌肉震颤，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。

7．神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。

8．关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。

腰椎情况见既往史。

个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，有长期吸烟史，每日2－3包，烟龄10余年，少量饮酒，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。