眼科入院记录示例

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眼科入院记录示例

入院记录

姓名：伍x X 籍贯：黑龙江省齐齐哈尔市

性别：男 家庭住址：x X X 院29号家属楼2门 201号 年龄：55岁 入院日期：2003-05-12，10：30

婚否：已婚 记录日期：2003-05-12，14：30

民族：汉族 病情陈述者：本人

职业：北京x x 院皮肤科医生 可靠程度：可靠

主诉：左眼渐进性视物不淸半年。

现病史：患者于半年前开始无明显诱因经常发现左眼看远时视物不淸，开始时休息后可暂时缓解，无明显虹视、雾视、眼痛、头痛等伴随症状。曾经在我院眼科系统检查，诊断为“左眼白内障”，未经任何药物治疗；之后自觉左眼视物模糊逐渐加重，且明显影响日常工作。为进一步治疗来诊。我院眼科门诊以“左眼白内障”收入院手术治疗。发病以来，精神好，饮食、睡眠和大小便均正常。

既往史：患“髙血压病”4年，最髙时血压为150/96 mmHg ，曾间断服用“复方降压片”治疗，目前血压基本正常。否认其他全身性疾病。否认“结 核”、“肝炎”等传染病史；否认外伤、手术和药物过敏史。曾行免疫预防接种。

个人史：生于原籍，无明确疫区、疫水接触史。否认“非典型肺炎”及“疑似非典型肺炎”接触史；吸烟每日1包。有时少量饮酒。29岁结婚，生育一女。

家族史：爱人及女儿均健康。否认家族性遗传病史。

体格检査

体温 36.6℃ 脉搏 80/min 呼吸 20/min 血压 130/80mmHg

发育正常，营养中等，自动体位，神志淸楚，语言流利，查体合作。皮肤、 巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，五官端正，鼻唇沟对称，外耳道无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈浅静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓双侧对称，无畸形。呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊淸音，呼吸音淸晰，双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心前区未触及细震颤， 心脏浊音界不扩大，心率80/min ，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，无移动性浊 音，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未査。脊柱及四肢无畸 形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，无杵状指（耻）；双侧膝腱反射正常，未引出病理反射。

专科检査：视力：右眼0.5，-1.25DS 联合-2.75DCX 90°=1.2；左眼 0.1，矫正视力不提髙，光定位和色觉正常，眼压：右眼16.5 mmHg ，左眼 19.6 mmHg 。双眼未见明显异常，泪小点位置和大小正常，泪囊区无红肿，扪压泪囊区未见异常分泌物反流，泪道冲洗通畅。睑、球结膜无明显出血。角膜清；周边前房深度>1/2 CK ，中轴部深度约3.5 CK ；KP （-），房闪

（-），虹膜纹理清，瞳孔圆形，直径约2.5 mm，直接和间接对光反射存在，左眼晶状体皮

玻璃体未见明质均匀一致性灰白色混浊，后节窥不见。右眼晶状体周边部皮质轻度楔形混浊

；

眼底：视乳头边界清，色正常，C/D<0.3。视网膜血管比例和走行基本正常。后极部显混浊

；

视网膜未见明显出血、渗出和水肿，黄斑中心凹反光存在。

辅助检查：血、尿、便常规、生化全套、乙型肝炎八项、凝血三项、视觉诱发电位、X 线胸片、心电图均未见明显异常。

初步诊断

1.双眼白内障（右眼初发期，左眼成熟期）

2.右眼屈光不正

3.高血压病

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