再次入院记录示例

（7）再次入院记录示例

再次入院记录

姓名：XXX 出生地：河北省石家庄市*县***村

性别：男现住址：河北省石家庄市*县***村

年龄：72岁工作单位：无

婚姻：已婚入院时间：2013-3-7 13:11:12

民族：汉族记录时间：2013-3-7 13:20:00

职业：退休工人病史陈述者：XXX 与患者关系：患者儿子

主诉：慢性咳嗽、咳痰10余年，心悸、气短2年加重半天。

第1次住院情况：患者主因慢性咳嗽、咳痰9余年，心悸、气短1年，加重2周于2012-02-19以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性肺源性心脏病”第一次入院。患者于入院前9年无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，无咳血、胸痛，多于秋末冬初，经口服抗菌药物（具体不详）治疗后症状可缓解，每次持续时间在1-2周，每年发作2-3次，2年前出现心悸、气短症状，呈新进行呼吸困难，，入院前2周因受凉出现咳嗽，咳痰症状。伴喘憋症状，自服“先锋霉素、咳必清、氮茶碱”药物治疗后无好转，痰颜色变为黄色黏贴，不易咳出，休息时易出现心悸、气短，入院查体R21次/分，BP150/92mmHg，桶状胸，颈静脉怒张，两肺呼吸音低，可闻及干湿罗音，心律76次/分，律齐，下肢轻度指凹性水肿，肺CT示：两肺肺气肿，右肺上叶尖后段、下叶背段、左肺舌段多发条索，心脏彩超示：左房扩大、主动脉掰钙化伴中度狭窄，少量心包积液，入院后给予注射用美洛西林舒巴坦、多索茶碱、溴己新抗感染、解痉平喘化痰，予丹参川穹嗪，低分子肝素改善循环、抗凝，予莎美特罗替卡松粉吸入解痉平喘等治疗后患者病情好转，予2012-03-02出院。

本次住院情况：患者自上次出院后，规律应用“莎美特罗替卡松粉吸入剂（50/250ug）”1吸2/日解痉平喘共3个月，自诉安静状态下无明显胸闷气短，故停用。半天缘接触消毒液等刺激性物质后突发喘息、气短明显加重，不能平卧，伴咳嗽、咳白痰，量不多，不易咳出，无发热，无胸痛、咳血，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，于当地医院给以输液治疗（具体不详），效果欠佳，现为求进一步诊治如我科。

患者自发病以来，精神、睡眠、饮食欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。

既往史、个人史、婚姻史、家族史：同第一次住院记录，病历号为：0694144，入园时间为：2012-2-19

体格检查

T 35.6 ℃P 84次/分 R 25次/分BP 135/92mmHg

发育正常，营养良好，身高170cm，体重65kg BMI 23.04kg㎡，神志清楚，言语流利，表情自如，自主体位，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染.双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无畸形，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛；口唇轻度紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，未见颈静脉怒张级颈动脉异常搏动.肝颈静脉回流征阴性，颈软无抵抗.气管居中，甲状腺不大。桶状胸，两侧对称，双侧呼吸动度一致，触觉语颤两侧均等，均减弱；两肺叩过清音，肥肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅵ肋间；听诊双肺呼吸音低，可闻及广泛哮鸣首。心前区无隆起；心尖搏动不明显，无弥散，未触及震颤级心包摩擦感；叩诊心界不大；心率84次/分，律齐，心音有力，A2

辅助检查

心电图（2013-03-07）：1窦性心律，2正常心电图

血气分析（2013-03-07）：PH7.39，PaCO242mmHg，P a O2113mmHg，S a O298%，FiO237%。

血BNP（2013-03-07）：89.9pg/ml

出院诊断：初步诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并支

2.支气管哮喘气管哮喘

3.慢性肺源性心脏病 2.慢性肺源性心脏病

4.高血压3级极高危张XX/彭XX

5.甲状腺肿物 2013-3-7

张XX/彭XX 补充诊断：

2013-3-16 高血压3级极高危

张XX/彭XX

2013-3-9

补充诊断：

甲状腺肿物

张XX/彭XX

2013-3-11