住院病历示例

【病历示例】

住院记录

姓名： X X X 出生地：X X市

性别：男常住地址：X X市X X 街X X号

年龄：59岁单位：X X市X X厂

民族：汉族入院时间：1999年2月23日9时10分

婚况：已婚病史采集时间：1999年2月23日9时30分

职业：干部病史陈述者：患者本人

发病节气：雨水前1天可靠程度：可靠

主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5天。

现病史：1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0．3mg舌下含服，“氨茶碱”0．1g口服，半小时后症状略有好转。下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右歪斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。即送X X

人民医院急诊，当时查BP l6/20kPa，心率132次／分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭

不全，心房纤颤”。予“烟酰胺”200mg加“10％葡萄糖”250mL 静滴，1次／日；“维生素E”0．1S，2次／日；“阿司匹林”40mg，1次／日；“三磷酸腺苷”20mg，3次／日；“20％甘露醇”125mL，静滴，1次／8小时。下午6时眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。至2月23日，半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷，气促，心悸，难于平卧，咳嗽，咯黄稠痰，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以来未解大便。

既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病”，经治(具体不详)未愈，症状时有发作。否认药物、食物及其他过敏史。

个人史：居住地潮湿。喜食辛辣，吸烟10余年(约10支／日)，嗜酒(约250mL／日)。性情急躁。

家族史：父因“脑出血”于××××年64岁时去世。

体格检查

T36．5℃ P 96次／分 R 21次／分 BP l6／20kPa 神志清楚，诊查合作。急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。被动斜坡卧位。面白颧红，呈二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，

呼吸短促，咳声时作，痰黄粘稠。

舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左歪斜。舌质暗，苔中心黄而腻。舌底脉络色紫暗迂曲。脉促。

双目欠神。眼球活动自如，无震颤或斜视。瞳孔正常，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅。口角向右歪斜，伸舌偏左。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音。

心尖搏动位于左锁骨中线上第4、5肋间，心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次／分，律不齐，脉搏短拙。

腹平软，无静脉曲张、无压痛。叩诊鼓音。肠鸣音l～2次／分。肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。双肾区无压痛、叩击痛。

四肢关节无红肿、疼痛。双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动。左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退。左侧膝反射亢进，Babinski氏征阳性。脑膜刺激征阴性。

实验室检查：

血常规：Hbl2.0g／L；WBC 7.5×109／L，N 0.75，L0.25。

尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。

肝功能、HBsAg、脑脊液均正常。

心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。

辨病辨证依据：

(1)患者起病急，主要表现为左侧半身不遂，口舌歪斜，可诊为“缺血中风”；神志清醒，故属中经络。

(2)患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，为“心痹”之表现。

久居湿地，风寒湿邪内侵为痹。痹久伤心气致心络痹阻，故心悸、胸闷；心病及脾，脾失健运，痰浊内生，复加性情急躁，肝阳易亢，一遇情志相激，肝风内动，风痰瘀血阻滞经脉，发为中风，而见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩；阳气不振，水湿内停，泛溢肌肤，故肢肿尿少；痰热阻肺致咳喘痰稠；痰热扰心则夜寐不安；痰结火郁，腑气不通则大便秘结；痰浊内阻，清阳不升，则头痛沉胀如裹；气机失调，胃气上逆，故食少恶心；舌暗，苔黄腻，舌底脉络色紫暗迂曲，唇暗，脉促，均为心气不足，痰热、瘀血阻滞之象。综观舌、脉、症，主病在心、脑，涉及肺、肝、脾、胃。以心气不足为本，痰热、瘀血、肝阳上扰为标，为本虚标实之证，总属痰热动风、瘀阻脑络之缺血中风；气虚痰结、心血瘀阻之心痹。患者年近花甲，宿疾病程日久，新病发病急骤，预后欠佳。

中医鉴别诊断：发病时虽头晕倒地、冷汗频出，双手发冷，但神志清楚，且无四肢逆冷，可与厥证鉴别；虽头晕倒地、两眼向左凝视，但无四肢抽搐、两目上视、口吐涎沫、昏不知人等表

现，可与痫证鉴别。

西医诊断依据：

(1)脑栓塞(右侧)：患者起病急骤，左侧半身不遂、浅感觉减退、鼻唇沟变浅，口舌歪斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进、Babinski氏征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有“风湿性心脏病”病史。

(2)风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、心功能Ⅲ级)：心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面容，肝颈静脉回流征阳性，心浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期病理性杂音，脉搏短拙，下胶水肿，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。

西医鉴别诊断：患者于活动时发病且发病急骤，无高血压、糖尿病等病史，可与脑血栓形成鉴别；神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，脑脊液检查正常，无脑膜刺激征，可与脑出血、蛛网膜下腔出血鉴别。

初步诊断：

中医：1．缺血中风

痰热动风、瘀阻脑络证

2．心痹

气虚痰结、心血瘀阻证

西医：1．脑栓塞(右侧)

2．风湿性心脏病