住院病历示例
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
病历模板【范本模板】
首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性,53岁,病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1。
5×1cm大小增大至约3。
5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年,血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”，血压控制尚可。
3、查体：T 36.5℃,P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑,界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L,N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大.胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论:初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清,与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样"改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1。
5×1×1cm.（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
住院病历模板
住院病历模板
1. 病人信息
•姓名：[病人姓名]
•性别：[病人性别]
•年龄：[病人年龄]
•职业：[病人职业]
•住院号：[住院号]
•入院日期：[入院日期]
2. 主诉
•[病人主诉内容]
3. 现病史
•[病人现在的病情描述，包括症状、持续时间等] 4. 既往史
•[病人的既往病史，包括手术、疾病、药物过敏等]
5. 体格检查
•[医生对病人的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位等]
6. 实验室检查
•[对病人进行的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等] 7. 影像学检查
•[对病人进行的影像学检查结果，包括X光、CT、MRI等]
8. 诊断
•[医生对病人的初步诊断]
9. 治疗方案
•[医生制定的病人的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
10. 护理计划
•[医生制定的病人的护理计划，包括饮食安排、休息调整等]
11. 预后评估
•[医生对病人的预后进行评估，包括治愈、好转、恶化等]
12. 出院建议
•[医生对病人出院后的建议，包括复诊、康复训练等]
13. 注意事项
•[医生对病人的注意事项，包括生活、饮食、药物使用等] 14. 病案质控
•[病案质控专责人员对病历进行评估和审核的结果]
以上内容仅为住院病历模板的参考，具体根据病人情况进行适当调整。
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是记录儿童在住院期间诊疗过程的重要文书，是医务人员对患儿病情的综合记录和管理工具。
在儿科住院大病历中，包含了患儿的基本信息、主诉和既往病史、体检和实验室检查结果、诊断和治疗方案等内容。
通过仔细填写和保存儿科住院大病历，可以帮助医护人员更好地了解患儿的病情和治疗进展，提供及时的医疗服务和护理。
第一页是患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。
同时还要填写家长或监护人的姓名和联系方式，以便医护人员在需要时联系。
第二页是主诉和既往病史的记录。
主诉是患儿就诊时所反映的症状和不适，如发热、咳嗽、呕吐等；既往病史包括患儿以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对于医生判断病情和选择治疗方案都至关重要。
接下来是体格检查和实验室检查的结果记录。
体格检查包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察病儿的皮肤、粘膜、肢体活动情况，以及心肺听诊等；实验室检查则包括血常规、生化检查、影像学检查等，这些检查结果可以帮助医生明确患儿的病情和病因。
诊断和治疗方案是儿科住院大病历中最重要的部分。
根据患儿的临床表现和检查结果，医生会做出初步诊断，并制定相应的治疗方案。
治疗方案包括药物治疗、手术治疗、营养支持、康复治疗等内容，医护人员需要严格按照医嘱执行，确保患儿能够及时得到有效治疗。
儿科住院大病历还要记录患儿在住院期间的病情变化和治疗效果。
医护人员需要每天定时进行体温、血压等生命体征监测，观察患儿的病情变化，并及时调整治疗方案。
患儿的饮食、排泄、睡眠、心理状态等也要进行记录，以便了解患儿的全面情况。
最后一页是出院小结和建议，记录患儿在住院期间的治疗效果和康复情况，包括疾病的痊愈程度、用药情况、饮食调理、康复训练等内容。
医生还会给出患儿的出院指导和饮食建议，以帮助患儿顺利康复。
儿科住院大病历是儿科医生和护士对患儿进行全面记录和管理的重要文书，它是医疗服务和护理的重要参考依据，也是患儿家长了解患儿病情和治疗进展的重要渠道。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
中医内科住院病历示例完全版
中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。
5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。
病历模板使用范本示例
病历模板使用范本示例患者姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉xxx（请填写具体主诉，如头痛、发热等）。
现病史：患者于xxxx年xx月xx日（填写具体时间）出现xxx症状，病情逐渐加重，并伴有xxxx（如伴随呕吐、乏力等）。
未采取任何治疗措施。
既往史：1. 个人史：患者无重大个人史。
2. 家族史：患者家族中无重大疾病史。
3. 过敏史：患者无特殊过敏史。
基本体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，表情自如，面色正常，步态稳定。
2. 体温：患者体温为xxx℃。
3. 心肺听诊：患者心率正常，心音有力，无异常杂音。
肺采用以听到两肺基底呼吸音为主。
4. 血压：患者血压为xxx/xxmmHg。
诊断：根据患者的主诉、现病史和体格检查，结合以下辅助检查结果，初步诊断为xxx（请填写初步诊断结果，如感冒、高血压等）。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白：xxx g/L白细胞计数：xxx /L血小板计数：xxx /L2. 尿常规：无异常发现。
3. 胸部X光片：无明显异常。
治疗：对患者进行xxx治疗（根据诊断结果填写具体治疗方法，如药物治疗、物理治疗等）。
随访：患者预约下次随访时间为xxxx年xx月xx日。
请患者注意病情变化并按时前来复诊。
签字：医生签字（签字处）：_______患者签字（签字处）：_______日期（签字处）：_______以上为病历模板的简要示例，具体的填写内容和格式可根据实际情况进行调整。
在填写病历时要注意准确、简明地描述患者的病情，避免出现歧义或模棱两可的词语。
同时，要确保患者信息的保密性，不得将病历模板泄露或用于其他非医学目的。
以上内容仅供参考，谢谢。
（此处不再重复标题和其他内容）。
住院病历示例
住院病历示例入院记录姓名:XＸX职业:XXX性别:男住址:XXXXXＸXXXX年龄:5０岁出生日期:XXＸX年X月X日婚姻状况:已婚出生地:XXＸXXXXXＸ民族:汉邮政编码:ＸXXＸXX入院日期:2007年5月1７日09:０0时记录日期:20０7年5月1７日1１:00时主诉:咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。
现病史:三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约1０~30mｌ,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点(具体剂量不详)及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,每天5～6次,每天约10mｌ左右。
在当地医院行胸部CＴ检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。
既往史:平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史:出生于ＸX,长期居住于XXＸ,否认去过流行病与传染病地区。
吸烟史20余年,每天超过20支,有嗜酒爱好,每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚,育有一子,一女。
配偶与子女均健康。
家族史:父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温:３７、5℃脉搏:95次/分呼吸:20次/分血压:13０／80 mｍHg一般情况:发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅:颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
外科入院记录示例
外科入院记录示例入院记录姓名：王××出生地：××省××市性别：女职业：工人年龄：42岁入院日期：2010.3.10 9：00民族：汉族记录日期：2010.3.10 9：30婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：大便习惯改变半年，伴大便带血1月余。
现病史：患者半年前无明显诱因出现大便次数增多，5~6次/日，以软便和稀便交替出现，排便不尽感，未诊治；后患者大便出现变扁变细，便前肛门有下坠感；近1月来出现大便带血，为鲜血，附着于大便表面，并伴有少量黏液。
无恶心、呕吐、泛酸、嗳气；无腹痛、腹胀；无头晕、乏力、心慌；无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症状。
入我院就诊，行肠镜（2010年3月9日）并病理检查示：“直肠腺癌”，今为进一步诊治以“直肠癌”收入院。
患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠可，小便正常，体重减轻约5Kg。
既往史：否认乙肝、结核等重大传染病史及其密切接触史。
否认高血压、糖尿病及冠心病病史。
否认手术外伤史。
否认药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，无烟酒嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经及婚育史：月经规律，15 2010.3.4，月经量中等，无明显痛经。
26岁结婚，育有2子，配偶及孩子均体健。
家族史：父母健在，无兄弟姐妹，否认家族中类似病史及重大遗传病史记载。
体格检查T 36.6℃P 78次/分R 19次/分Bp 125/80mmHg中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻未见畸形，口唇无紫绀，扁桃体无肿大及化脓。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。
住院病历书写模版
住院病历书写模版
住院病历的书写模板如下：
1. 一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。
2. 病史主诉：描述患者本次就诊最主要、最明显的症状（或体征）及其性质和持续时间。
主诉应由患者自身描述，而不是医生诊断。
同时，如果一个人患多种疾病，主诉应写本次就诊的原因，而不是所有疾病或最严重的疾病。
3. 现病史：详细记录从发病至就诊时的进展、转变及治疗经过。
包括发病时间、起病时情况、主要症状特点、伴随症状、病情进展情况、诊治经历等。
可记录与目前疾病有重要关系的伴发疾病。
4. 既往史：记录患者的一般健康情况、预防接种史、传染病史、过敏史、外伤史、手术史及各系统回顾等。
5. 个人史：简要记录患者的生长史、生活条件、饮食、嗜好、居住与工作环境及精神状态等。
6. 婚姻史：记录婚姻情况、配偶健康状况、夫妻关系等。
7. 月经及生育史：记录月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血的量和色、经期症状、末次月经时间及闭经年龄、妊娠与生育胎次、人工或自然流产史等（适用于女性患者）。
8. 家族史：记录直系亲属的健康状况、疾病症状或死亡原因，有无遗传病、家族性疾病及传染病等情况。
9. 体格检查：包括生命体征如体温、脉搏、呼吸、血压等；一般状况如发育、营养、体位、步态等；皮肤和黏膜的颜色、湿度、弹性，是否有水肿、出血等；淋巴结有无肿大及其部位、大小等；头部及其器官如眼耳鼻喉等。
以上信息仅供参考，病历书写需要根据患者的具体情况进行适当调整。
低钾血症住院病历模板
低钾血症住院病历模板以下是低钾血症的住院病历模板，注意这只是一个示例，实际使用时可能需要根据医院的规范和患者具体情况进行调整：住院病历患者基本信息：姓名：[患者姓名]年龄：[患者年龄]性别：[患者性别]入院日期：[入院日期]主治医生：[主治医生姓名]主诉：[患者主诉，如疲劳、肌肉无力等]现病史：[详细描述患者当前的症状、病程和发病过程]既往史：过敏史：[有无过敏史]疾病史：[患者的过往疾病史，包括慢性疾病、手术史等]个人史：[生活方式、饮食习惯、吸烟、饮酒等]体格检查：生命体征：[血压、心率、呼吸等]皮肤：[皮肤状态、有无黏膜瘀斑等]神经系统：[神经系统检查结果，如肌力、反射等] 实验室检查：血常规：[血红蛋白、白细胞计数等]生化检查：[血钾水平、血电解质等]尿常规：[尿液检查结果]辅助检查：心电图：[心电图结果]放射学检查：[如有X光、CT等检查结果]诊断：低钾血症（ICD编码：[具体编码]）治疗方案：补充口服或静脉注射钾盐。
调整饮食，增加富含钾的食物。
观察生命体征，密切监测血钾水平。
如有心脏、肾脏等并发症，及时处理。
护理措施：监测生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
定期检测血钾水平。
饮食护理，提供富含钾的食物。
定期进行电解质监测。
配合医嘱进行药物治疗。
病程记录：[记录患者在住院期间的病程，包括症状的变化、治疗效果、并发症等]出院建议：定期复查血常规、电解质等指标。
遵循医嘱，继续钾盐补充。
注意饮食，增加富含钾的食物摄入。
如有异常症状，及时就医。
随访计划：[规划患者出院后的随访计划，包括复诊时间、随访频率等]医师签名：[主治医生签名及日期]请注意，病历内容应根据患者具体情况和医院规范进行个性化调整。
病历应符合法规要求，确保记录准确、完整。
中医住院病历书写模板范文
中医住院病历书写模板范文模板范文1：《中医住院病历书写模板》中医住院病历书写是中医治疗的关键环节，准确详细的病历是确诊治疗的基础。
下面，为大家提供一份中医住院病历书写的模板，希望对大家有所帮助。
基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：主要症状及持续的时间现主诉：既往病史：个人史：家族史：合并症和并发症治疗经过：检查结果：诊断：中医诊断：治疗方法：医嘱：注：以上为中医住院病历书写的基本内容，具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。
模板范文2：《中医住院病历书写模板示例》入院时间：****年**月**日姓名：***性别：***年龄：***住院号：***主治医生：***病情回顾：患者*年前出现心悸头晕，四肢麻木等症状，未得到有效治疗。
**日晚，因上述症状加重，失眠等问题，来我院就诊。
查体发现：心率**次/min，尿常规、心电图、胸片正常。
中医病证分析：肝阳上亢，风热壅盛，营血不足等。
诊断：1.二度心动过速2.肝胆湿热3.脾阳虚损治疗方案：1. 中药口服和外敷。
2. 饮食疗法注意事项：1.休息好，避免紧张。
2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。
模板范文3：《中医住院病历书写模板范文》患者姓名：***性别：***年龄：***在院时间：****年**月**日主治医师：***主要症状及持续时间：患者于某日入院。
患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。
晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝，即来我院就诊。
中医诊断：肺热咳嗽。
体格检查：心率**次/min，呼吸频率**次/min, 血压**左右，查体肺部双下段呼吸音减弱，左下叶干湿性啰音，肝肋下6左侧有压痛,其他正常，中西医结合下确诊肺癌晚期转移，并有分泌物滞留成。
中医诊断：肺热咳嗽。
治疗方案：1.中药治疗及推拿治疗2.纳氧治疗3.通便治疗注意事项：1.注意保持休息。
2.注意病情观察及治疗。
对于中医住院病历书写，我们需要注意以下几点：1. 病历要详实中医诊疗注重辨证论治，需要从病人的病史、症状、舌象、脉象、证型等多个方面进行综合分析，因此需要在病历中写得详实。
住院病历示例
住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。
近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。
在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。
吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚，育有一子，一女。
配偶与子女均健康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
病历示例总
姓名张春花住院号003389765普通病历姓名张春花籍贯河南省内黄县王庄乡张村性别女现住址石家庄市万信花园5-1-502年龄38岁入院日期2007-10-27，16：00民族汉记录日期2007-10-27，16：40婚姻已婚病史陈述者患者本人职业自由职业者主诉：劳累后心慌、气短6年,不能平卧1周。
现病史：患者于6年前无明显诱因而体力下降，每于体力劳动后即出现心慌气短，但稍事休息很快即可缓解。
当时曾去县医院就诊，发现心尖部有杂音，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。
此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。
于2年前常因较重的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。
经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗，症状好转，水肿消退，但已不能坚持日常工作。
于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌、气短，不能平卧及下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽、咳痰、咯痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。
来我院门诊透视见心脏扩大伴有肺瘀血征象。
心电图示有二尖瓣型P波，遂收住院治疗。
入院前半月内，除服用“速效感冒胶囊”外，未用过洋地黄或其他药物。
患者发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、鼻衄、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍年等情况。
近2以来已不能从事任何劳动，食欲明显减退。
大便正常，小便减少、体重无减轻，精神状态尚可，睡眠欠佳。
既往史：4岁时患过“麻疹”。
自10岁以后经常患咽痛，曾去县医院耳鼻喉科就诊诊为“扁桃腺炎”，未经手术治疗。
18岁时患过两膝关节及踝关节游走性疼痛，同时伴有红肿，手足小关节无肿痛，亦无心慌、气短。
此后经常发作，每次均经医院诊为“风湿性关节炎”，给以“阿司匹林”等抗风湿治疗后缓解，缓解后从事重体力劳动亦无心慌气短。
无其他传染病史、过敏史及手术史。
系统回顾：呼吸系统：无经常咳嗽咯痰、咯血、发热、盗汗等。
循环系统：无心慌气短发绀、心前区疼痛、下肢水肿及高血压等。
消化系统：无食欲不振、烧心、反酸、咽下困难、呕吐、腹痛、腹泻及柏油样便等。
中医住院完整病历示例
住院完整病历示例姓名：xxXX 出生地：xx性别：男地址：xxXX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史xx：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。
现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。
入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。
既往xx：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。
个人xx：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10支／天，性情急躁。
婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。
家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。
中医望、闻、切诊xx：神识清，精神不振，表情痛苦。
望色：面色略红。
望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。
住院病历模板
住院病历模板基本信息病历号：住院号：姓名：性别：年龄：入院日期：主诉患者何以就诊? 患者自称怎么样？现病史患者何时发病？发生了什么症状？就诊之前有没有过其他病史？是否有病因？既往史1.个人病史•急性疾病史：是否有过手术、输血等病历记录；•慢性疾病史：是否有慢性疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等；•过敏史：是否出现过过敏反应；•遗传史：是否有遗传疾病；•长期用药史等：患者以往有没有长期用药。
2.家族病史•直系亲属是否有患有和患者相同或相似的疾病。
体格检查1.意识状态：清醒/昏睡/模糊等；2.体温：℃；3.呼吸频率：次/分钟；4.心率：次/分钟；5.血压：mmHg；6.皮肤及黏膜：全身皮肤是否有异常？有瘀斑、出血点或紫癜的部位，如何排列和数量等；7.神经系统：反应灵敏度等。
辅助检查1.血液学检查：血常规、红细胞沉降率、凝血功能等；2.生化检查：肝肾功能、电解质等；3.影像学检查：胸片、CT、MR等；4.病理检查；5.其他（示例：感染学检查、骨髓（外）排除法）。
诊断和治疗诊断：入院初步诊断病情，待排除推断诊断。
治疗：包括药物和其他治疗，如手术。
注意事项1.编写人员应保证病历书写的真实性、准确性和完整性；2.以上病历描述应该是客观和简洁的；3.在注明各项永久症状和体征的时候，最好配合一些客观性检查结果进行描述，这样有利于医生诊治时进行综合分析；4.病例历览过一遍后，需要在末尾另外空出一些位置，预留一些可供处理医生添加补充信息和插入信息的空框。
中医住院完整病历示例
住院完整病历示例姓名：李XX出生地：长沙性别：男地址：长沙市XX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史陈述者：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。
现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2 粒无效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3 时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，□服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。
入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。
个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10支/天，性情急躁。
婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。
家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。
中医望、闻、切诊望神：神识清，精神不振，表情痛苦。
望色：面色略红。
望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。
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【病历示例】住院记录姓名： X X X 出生地：X X市性别：男常住地址：X X市X X 街X X号年龄：59岁单位：X X市X X厂民族：汉族入院时间：1999年2月23日9时10分婚况：已婚病史采集时间：1999年2月23日9时30分职业：干部病史陈述者：患者本人发病节气：雨水前1天可靠程度：可靠主诉：突发左侧半身不遂，伴口角歪斜5天。
现病史：1999年2月17日由于家庭纠纷而生闷气，次日10时许在工作时，突感心悸、气促、胸部闷痛，即去医务室就诊，予“硝酸甘油”0．3mg舌下含服，“氨茶碱”0．1g口服，半小时后症状略有好转。
下楼时，骤然心悸加重，头晕倒地。
被扶起时，发现左侧肢体完全不能活动，失语，口角向右歪斜，两眼向左凝视，冷汗频出，双手发冷，喘促，烦躁不安。
即送X X人民医院急诊，当时查BP l6/20kPa，心率132次／分，心律绝对不齐，心尖区闻及双期杂音，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。
西医诊断为“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房纤颤”。
予“烟酰胺”200mg加“10％葡萄糖”250mL 静滴，1次／日；“维生素E”0．1S，2次／日；“阿司匹林”40mg，1次／日；“三磷酸腺苷”20mg，3次／日；“20％甘露醇”125mL，静滴，1次／8小时。
下午6时眼球已无偏斜，但心悸、半身不遂未好转。
至2月23日，半身不遂仍无好转，遂由亲友抬来我院求治，门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。
现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷，气促，心悸，难于平卧，咳嗽，咯黄稠痰，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，2月18日以来未解大便。
既往史：既往体质较差，1979年2月起有咽部疼痛反复发作及“风湿性关节炎”病史，但1990年3月以来无关节肿痛。
1989年5月因心悸、气短，曾在××医院经心脏超声检查诊为“风湿性心脏病”，经治(具体不详)未愈，症状时有发作。
否认药物、食物及其他过敏史。
个人史：居住地潮湿。
喜食辛辣，吸烟10余年(约10支／日)，嗜酒(约250mL／日)。
性情急躁。
家族史：父因“脑出血”于××××年64岁时去世。
体格检查T36．5℃ P 96次／分 R 21次／分 BP l6／20kPa 神志清楚，诊查合作。
急性病容，表情痛苦，神疲倦怠。
被动斜坡卧位。
面白颧红，呈二尖瓣面容。
语言不清，声音低怯，呼吸短促，咳声时作，痰黄粘稠。
舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左歪斜。
舌质暗，苔中心黄而腻。
舌底脉络色紫暗迂曲。
脉促。
双目欠神。
眼球活动自如，无震颤或斜视。
瞳孔正常，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟变浅。
口角向右歪斜，伸舌偏左。
颈软，肝颈静脉回流征阳性。
双肺叩诊清音，下界正常，呼吸音略低，下部可闻及散在细湿啰音。
心尖搏动位于左锁骨中线上第4、5肋间，心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。
桡动脉脉率96次／分，律不齐，脉搏短拙。
腹平软，无静脉曲张、无压痛。
叩诊鼓音。
肠鸣音l～2次／分。
肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。
未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。
双肾区无压痛、叩击痛。
四肢关节无红肿、疼痛。
双下肢轻度水肿。
左侧肢体不能活动。
左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退。
左侧膝反射亢进，Babinski氏征阳性。
脑膜刺激征阴性。
实验室检查：血常规：Hbl2.0g／L；WBC 7.5×109／L，N 0.75，L0.25。
尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。
肝功能、HBsAg、脑脊液均正常。
心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。
辨病辨证依据：(1)患者起病急，主要表现为左侧半身不遂，口舌歪斜，可诊为“缺血中风”；神志清醒，故属中经络。
(2)患者久有心悸、气短，此次发病又有胸部闷痛，冷汗频出，唇舌暗，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促，为“心痹”之表现。
久居湿地，风寒湿邪内侵为痹。
痹久伤心气致心络痹阻，故心悸、胸闷；心病及脾，脾失健运，痰浊内生，复加性情急躁，肝阳易亢，一遇情志相激，肝风内动，风痰瘀血阻滞经脉，发为中风，而见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩；阳气不振，水湿内停，泛溢肌肤，故肢肿尿少；痰热阻肺致咳喘痰稠；痰热扰心则夜寐不安；痰结火郁，腑气不通则大便秘结；痰浊内阻，清阳不升，则头痛沉胀如裹；气机失调，胃气上逆，故食少恶心；舌暗，苔黄腻，舌底脉络色紫暗迂曲，唇暗，脉促，均为心气不足，痰热、瘀血阻滞之象。
综观舌、脉、症，主病在心、脑，涉及肺、肝、脾、胃。
以心气不足为本，痰热、瘀血、肝阳上扰为标，为本虚标实之证，总属痰热动风、瘀阻脑络之缺血中风；气虚痰结、心血瘀阻之心痹。
患者年近花甲，宿疾病程日久，新病发病急骤，预后欠佳。
中医鉴别诊断：发病时虽头晕倒地、冷汗频出，双手发冷，但神志清楚，且无四肢逆冷，可与厥证鉴别；虽头晕倒地、两眼向左凝视，但无四肢抽搐、两目上视、口吐涎沫、昏不知人等表现，可与痫证鉴别。
西医诊断依据：(1)脑栓塞(右侧)：患者起病急骤，左侧半身不遂、浅感觉减退、鼻唇沟变浅，口舌歪斜，两眼向左凝视，语言不利，左侧膝反射亢进、Babinski氏征阳性，神志清楚，脑脊液检查正常，无颅内压增高或脑膜刺激征，有“风湿性心脏病”病史。
(2)风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并关闭不全、心房纤颤、心功能Ⅲ级)：心悸，胸闷，气促，难于平卧，血压正常，二尖瓣面容，肝颈静脉回流征阳性，心浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期病理性杂音，脉搏短拙，下胶水肿，心电图示“二尖瓣P波，心房纤颤”。
西医鉴别诊断：患者于活动时发病且发病急骤，无高血压、糖尿病等病史，可与脑血栓形成鉴别；神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，脑脊液检查正常，无脑膜刺激征，可与脑出血、蛛网膜下腔出血鉴别。
初步诊断：中医：1．缺血中风痰热动风、瘀阻脑络证2．心痹气虚痰结、心血瘀阻证西医：1．脑栓塞(右侧)2．风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级首次病程记录1999年2月23日10时30分×××，男性，59岁，因突发左侧半身不遂、伴口角歪斜5天，于1999年2月23日9时10分由门诊收入住院。
患者于1999年2月18日10时30分左右突感心悸、气促、胸部闷痛，头晕倒地后出现左侧半身不遂，失语，口舌歪斜，两眼向左凝视，喘促不安等症，随即在××人民医院急诊以“脑栓塞；风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全；心房纤颤”收治4天，半身不遂无好转，遂于今日来我院就诊，经门诊以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”收住院治疗。
现左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢水肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。
既往有“风湿性关节炎”、“风湿性心脏病”史。
T 36．5℃，P 96次／分，R 21次／分，BP l6／20kPa。
神志清楚，神疲倦怠。
被动斜坡卧位。
二尖瓣面容。
语言不清，声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左歪斜。
舌质暗，苔中心黄而腻。
舌底脉络色紫暗迂曲。
脉促。
眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在。
左侧鼻唇沟变浅。
口角向右歪斜。
颈软，肝颈静脉回流征阳性。
双肺下部可闻及散在细湿啰音。
心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。
挠动脉脉率96次／分，律不齐，脉搏短拙。
腹软，无压痛。
肝于右锁骨中线肋下4cm、剑突下6cm 可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛。
未扪及脾、肾、胆囊及膀胱。
四肢关节无红肿、疼痛。
双下肢轻度水肿。
左侧肢体不能活动。
左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减迟。
左侧膝反射亢进，Babinski氏征阳性。
脑膜刺激征阴性。
实验室检查：血常规：Hbl20g/L；WBC 7．5×109/L，N 0．75，L 0．25。
尿常规：黄、清，蛋白微量，镜检无异常。
肝功能、HBsAg、脑脊液均正常。
心电图：二尖瓣P波，心房纤颤。
入院诊断：中医诊断：1．缺血中风痰热动风、瘀阻脑络证2．心痹气虚痰结、心血瘀阻证西医诊断：1．脑栓塞(右侧)2．风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全心房纤颤心功能Ⅲ级诊疗计划：1．内科护理常规，一级护理。
2．低盐低脂饮食。
3．吸氧。
4．保暖，避风寒，调情志，忌生冷辛辣。
5．完善各项入院检查，尽早做头部CT检查，进一步明确诊断。
6．治以化痰、通络、清热、熄风，方予温胆汤合通窍活血汤加减。
法夏10g 竹茹10g 茯苓15g 黄芩10g僵蚕10g 生大黄6g 炒枳实10g 地龙10g丹参15g 全瓜蒌12g 钩藤15g (后下) 炙远志6g桃仁10g 红花5g 川芎10g7．静滴活血化瘀中药：复方丹参注射液20mL加入10％葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次。
医师：(签名)病程记录1999—02—24—10Am患者入院第2日，已服化痰通络、清热熄风汤药1剂，精神稍有好转，咳嗽咯痰有所减轻，小便量略有增加，大便仍未解，仍感恶心、纳少。
T 36．5℃ P 96次/分 R 21次／分 BP l6／20kPa 瘫肢肌力无明显变化。
伸舌左歪。
舌暗，苔中心黄腻。
脉促。
心肺情况同昨日。
患者治疗1日，病情有所改善，说明前拟诊疗措施得当。
治疗不变，继续观察。
目前患者病情稳定，拟于今日下午作头部CT检查，明晨抽血查血脂、血糖、肾功能。
医师：×××阶段小结1999—03—25—9Am×××，男，59岁，干部，因突发左半身不遂伴口角歪斜5日，于1999年2月23日9时以“缺血中风，心痹；脑栓塞，风湿性心脏病”经门诊入院，已住院治疗30日。
入院时左侧肢体不能活动，语言欠流利，口角歪斜，头痛沉胀如裹，胸闷、心悸，气促、难于平卧，咳嗽、咳痰、痰稠色黄，食少，恶心，下肢浮肿，夜寐不安，神疲倦怠，尿少，大便5日未解。
体格检查：T 36．5℃，P 96次／分，R 21次／分，BP l6／10kPa；神志清楚，神疲倦怠；被动斜坡卧位；二尖瓣面容；语言不清，声音低怯；舌胖边齿痕，舌左歪；舌暗，苔中心黄而腻；脉促；双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，口角右歪。
颈软，肝颈静脉回流征阳性；双肺下部可闻及散在细湿啰音；心浊音界向左右两侧扩大，心率126次／分，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及双期杂音；桡动脉脉律不齐；腹软，无压痛。