住院病历示例
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
病历模板【范本模板】
首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性,53岁,病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1。
5×1cm大小增大至约3。
5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年,血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”，血压控制尚可。
3、查体：T 36.5℃,P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑,界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L,N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大.胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论:初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清,与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样"改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1。
5×1×1cm.（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
住院病历模板
住院病历模板
1. 病人信息
•姓名：[病人姓名]
•性别：[病人性别]
•年龄：[病人年龄]
•职业：[病人职业]
•住院号：[住院号]
•入院日期：[入院日期]
2. 主诉
•[病人主诉内容]
3. 现病史
•[病人现在的病情描述，包括症状、持续时间等] 4. 既往史
•[病人的既往病史，包括手术、疾病、药物过敏等]
5. 体格检查
•[医生对病人的体格检查结果，包括生命体征、病灶部位等]
6. 实验室检查
•[对病人进行的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、生化指标等] 7. 影像学检查
•[对病人进行的影像学检查结果，包括X光、CT、MRI等]
8. 诊断
•[医生对病人的初步诊断]
9. 治疗方案
•[医生制定的病人的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
10. 护理计划
•[医生制定的病人的护理计划，包括饮食安排、休息调整等]
11. 预后评估
•[医生对病人的预后进行评估，包括治愈、好转、恶化等]
12. 出院建议
•[医生对病人出院后的建议，包括复诊、康复训练等]
13. 注意事项
•[医生对病人的注意事项，包括生活、饮食、药物使用等] 14. 病案质控
•[病案质控专责人员对病历进行评估和审核的结果]
以上内容仅为住院病历模板的参考，具体根据病人情况进行适当调整。
儿科住院大病历
儿科住院大病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：儿科住院大病历是记录儿童在住院期间诊疗过程的重要文书，是医务人员对患儿病情的综合记录和管理工具。
在儿科住院大病历中，包含了患儿的基本信息、主诉和既往病史、体检和实验室检查结果、诊断和治疗方案等内容。
通过仔细填写和保存儿科住院大病历，可以帮助医护人员更好地了解患儿的病情和治疗进展，提供及时的医疗服务和护理。
第一页是患儿的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病历号等。
同时还要填写家长或监护人的姓名和联系方式，以便医护人员在需要时联系。
第二页是主诉和既往病史的记录。
主诉是患儿就诊时所反映的症状和不适，如发热、咳嗽、呕吐等；既往病史包括患儿以往的疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息对于医生判断病情和选择治疗方案都至关重要。
接下来是体格检查和实验室检查的结果记录。
体格检查包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，观察病儿的皮肤、粘膜、肢体活动情况，以及心肺听诊等；实验室检查则包括血常规、生化检查、影像学检查等，这些检查结果可以帮助医生明确患儿的病情和病因。
诊断和治疗方案是儿科住院大病历中最重要的部分。
根据患儿的临床表现和检查结果，医生会做出初步诊断，并制定相应的治疗方案。
治疗方案包括药物治疗、手术治疗、营养支持、康复治疗等内容，医护人员需要严格按照医嘱执行，确保患儿能够及时得到有效治疗。
儿科住院大病历还要记录患儿在住院期间的病情变化和治疗效果。
医护人员需要每天定时进行体温、血压等生命体征监测，观察患儿的病情变化，并及时调整治疗方案。
患儿的饮食、排泄、睡眠、心理状态等也要进行记录，以便了解患儿的全面情况。
最后一页是出院小结和建议，记录患儿在住院期间的治疗效果和康复情况，包括疾病的痊愈程度、用药情况、饮食调理、康复训练等内容。
医生还会给出患儿的出院指导和饮食建议，以帮助患儿顺利康复。
儿科住院大病历是儿科医生和护士对患儿进行全面记录和管理的重要文书，它是医疗服务和护理的重要参考依据，也是患儿家长了解患儿病情和治疗进展的重要渠道。
标准病历书写模板
标准病历书写模板【病历基本信息】。
姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。
住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
【主诉】。
患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。
【现病史】。
患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。
【既往史】。
患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。
【个人史】。
患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。
【家族史】。
患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。
【体格检查】。
一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。
生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。
专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。
【辅助检查】。
根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。
【诊断】。
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。
【治疗方案】。
根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。
【随访计划】。
对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。
【注意事项】。
对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。
【医生签名】。
医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。
以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。
在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。
中医内科住院病历示例完全版
中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。
5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。
护理病历范文示例
护理病历范文例如【病人资料】姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定〔先锋VI号〕胶囊等药物后，病症好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高〔160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均安康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa 〔160/100mmHg〕，发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
病历模板使用范本示例
病历模板使用范本示例患者姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：xxxx年xx月xx日主诉：患者主诉xxx（请填写具体主诉，如头痛、发热等）。
现病史：患者于xxxx年xx月xx日（填写具体时间）出现xxx症状，病情逐渐加重，并伴有xxxx（如伴随呕吐、乏力等）。
未采取任何治疗措施。
既往史：1. 个人史：患者无重大个人史。
2. 家族史：患者家族中无重大疾病史。
3. 过敏史：患者无特殊过敏史。
基本体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，表情自如，面色正常，步态稳定。
2. 体温：患者体温为xxx℃。
3. 心肺听诊：患者心率正常，心音有力，无异常杂音。
肺采用以听到两肺基底呼吸音为主。
4. 血压：患者血压为xxx/xxmmHg。
诊断：根据患者的主诉、现病史和体格检查，结合以下辅助检查结果，初步诊断为xxx（请填写初步诊断结果，如感冒、高血压等）。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白：xxx g/L白细胞计数：xxx /L血小板计数：xxx /L2. 尿常规：无异常发现。
3. 胸部X光片：无明显异常。
治疗：对患者进行xxx治疗（根据诊断结果填写具体治疗方法，如药物治疗、物理治疗等）。
随访：患者预约下次随访时间为xxxx年xx月xx日。
请患者注意病情变化并按时前来复诊。
签字：医生签字（签字处）：_______患者签字（签字处）：_______日期（签字处）：_______以上为病历模板的简要示例，具体的填写内容和格式可根据实际情况进行调整。
在填写病历时要注意准确、简明地描述患者的病情，避免出现歧义或模棱两可的词语。
同时，要确保患者信息的保密性，不得将病历模板泄露或用于其他非医学目的。
以上内容仅供参考，谢谢。
（此处不再重复标题和其他内容）。
住院病历示例
住院病历示例入院记录姓名:XＸX职业:XXX性别:男住址:XXXXXＸXXXX年龄:5０岁出生日期:XXＸX年X月X日婚姻状况:已婚出生地:XXＸXXXXXＸ民族:汉邮政编码:ＸXXＸXX入院日期:2007年5月1７日09:０0时记录日期:20０7年5月1７日1１:00时主诉:咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。
现病史:三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约1０~30mｌ,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点(具体剂量不详)及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,每天5～6次,每天约10mｌ左右。
在当地医院行胸部CＴ检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿”收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。
既往史:平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史:出生于ＸX,长期居住于XXＸ,否认去过流行病与传染病地区。
吸烟史20余年,每天超过20支,有嗜酒爱好,每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚,育有一子,一女。
配偶与子女均健康。
家族史:父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温:３７、5℃脉搏:95次/分呼吸:20次/分血压:13０／80 mｍHg一般情况:发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅:颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛。
眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
住院病历示例
住院病历例如入院记录XX：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。
现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。
曾去当地医院给予头孢类抗生素静点〔具体剂量不详〕及止咳退热药物断续治疗一个月，病症有所好转。
近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。
在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞〞。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿〞收住我科。
该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。
既往史：平素身体安康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史。
个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。
吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史。
无冶游史。
已婚，育有一子，一女。
配偶与子女均安康。
家族史：父母、兄弟、姐妺、子女安康，无与患者同样的疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
word版淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。
眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等XX圆，直接及间接对光反射正常。
卵巢恶性入院记录病历
卵巢恶性入院记录病历病历记录患者姓名：XXX性别：女年龄：XX岁住院号：XXX入院日期：XX年XX月XX日主诉：上腹疼痛、腹胀、恶心、乏力半年。
现病史：患者于半年前开始出现上腹疼痛，无明显诱因，性质为隐痛，时轻时重，时有放射至右腰背部，伴有腹胀、恶心、乏力等症状。
此后症状逐渐加重，患者感到身体变得虚弱，并且出现食欲减退以及体重减轻。
既往史：患者以前身体健康，无手术史，婚后未生育。
家族史：父母及兄弟姐妹无类似疾病。
体格检查：患者一般情况一般，神志清楚，气色中等，消瘦。
查体发现腹部略膨隆，肝浊音界向下移动1指，无压痛。
双侧卵巢区可触及结节样肿块，质硬，移动度差。
其他系统未见明显异常。
辅助检查：1.实验室检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数稍低，血红蛋白稍低，血小板计数正常。
肝功能、肾功能：正常。
肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125）均明显升高。
2.影像学检查：腹部B超：双侧卵巢见巨大囊性结节，内壁分隔不规则，囊内见混浊假性囊壁，提示卵巢肿瘤可能。
CT扫描：双侧卵巢占位，边缘模糊，囊内浸润结节形成实性部分。
磁共振成像（MRI）：双侧卵巢见囊实性混合性肿块，囊内壁分隔不规整。
3.组织病理学检查：经手术取材，活检结果显示卵巢恶性肿瘤。
诊断：卵巢恶性肿瘤（待进一步明确）治疗经过：手术：患者接受了卵巢恶性肿瘤剖腹探查术。
手术中发现双侧卵巢肿大，边缘模糊，囊内见多个实性结节。
组织学检查结果确认为高度恶性乳头状囊腺癌。
术后，患者转入重症监护室，密切监测生命体征。
术后治疗：根据病理学类型和分期，患者随后接受了全盆腔放疗和化疗。
放疗方案为盆腔适形放疗，总剂量5000cGy，分为25次进行，同时进行化疗。
化疗方案为顺铂联合紫杉醇化疗，每3周一疗程，连续6个疗程。
并发症及处理：无。
随访：患者出院后定期进行复查，包括身体检查、血常规、肿瘤标志物检测、影像学检查等，以评估治疗效果和判断疾病的进展情况。
中医住院完整病历示例
住院完整病历示例姓名：李XX出生地：长沙性别：男地址：长沙市XX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史陈述者：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。
现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2 粒无效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3 时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，□服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。
入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。
个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10支/天，性情急躁。
婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。
家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。
中医望、闻、切诊望神：神识清，精神不振，表情痛苦。
望色：面色略红。
望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。
中医住院病历书写模板范文
中医住院病历书写模板范文模板范文1：《中医住院病历书写模板》中医住院病历书写是中医治疗的关键环节，准确详细的病历是确诊治疗的基础。
下面，为大家提供一份中医住院病历书写的模板，希望对大家有所帮助。
基本信息姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：主要症状及持续的时间现主诉：既往病史：个人史：家族史：合并症和并发症治疗经过：检查结果：诊断：中医诊断：治疗方法：医嘱：注：以上为中医住院病历书写的基本内容，具体内容可以根据患者的实际情况进行适当陈述。
模板范文2：《中医住院病历书写模板示例》入院时间：****年**月**日姓名：***性别：***年龄：***住院号：***主治医生：***病情回顾：患者*年前出现心悸头晕，四肢麻木等症状，未得到有效治疗。
**日晚，因上述症状加重，失眠等问题，来我院就诊。
查体发现：心率**次/min，尿常规、心电图、胸片正常。
中医病证分析：肝阳上亢，风热壅盛，营血不足等。
诊断：1.二度心动过速2.肝胆湿热3.脾阳虚损治疗方案：1. 中药口服和外敷。
2. 饮食疗法注意事项：1.休息好，避免紧张。
2.嘱患者避免饮茶、喝咖啡等刺激性饮料。
模板范文3：《中医住院病历书写模板范文》患者姓名：***性别：***年龄：***在院时间：****年**月**日主治医师：***主要症状及持续时间：患者于某日入院。
患者原有咳嗽、胸痛、咳血以及气促等病症经过多日治疗仍未见改善。
晚上因剧烈咳嗽咳出的痰混有血丝，即来我院就诊。
中医诊断：肺热咳嗽。
体格检查：心率**次/min，呼吸频率**次/min, 血压**左右，查体肺部双下段呼吸音减弱，左下叶干湿性啰音，肝肋下6左侧有压痛,其他正常，中西医结合下确诊肺癌晚期转移，并有分泌物滞留成。
中医诊断：肺热咳嗽。
治疗方案：1.中药治疗及推拿治疗2.纳氧治疗3.通便治疗注意事项：1.注意保持休息。
2.注意病情观察及治疗。
对于中医住院病历书写，我们需要注意以下几点：1. 病历要详实中医诊疗注重辨证论治，需要从病人的病史、症状、舌象、脉象、证型等多个方面进行综合分析，因此需要在病历中写得详实。
全程住院病历模板范文
全程住院病历模板范文一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 岁住院号：XXX 入院时间：XXX 年 XX 月 XX 日出院时间：XXX 年 XX 月 XX 日主治医师：XXX二、主要检查结果1. 体格检查•体温：XXX ℃•血压：XXX/XXX mmHg•心率：XXX 次/分•呼吸频率：XXX 次/分•体重：XXX kg•身高：XXX cm•一般情况：XXX2. 实验室检查•血常规：–血红蛋白：XXX g/L–白细胞计数：XXX ×10^9/L–血小板计数：XXX ×10^9/L•生化检查：–血糖：XXX mmol/L–肝功能：•谷丙转氨酶（ALT）：XXX U/L•谷草转氨酶（AST）：XXX U/L•白蛋白：XXX g/L•总胆红素：XXX umol/L–肾功能：•血尿素氮（BUN）：XXX mmol/L•肌酐：XXX umol/L•尿酸：XXX umol/L•其他检查：–XXX（检查名称）：XXX 结果值三、入院诊断XXX（诊断名称）四、病程记录1. 入院记录XXX（记录内容）2. 病程记录•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•XX 月 XX 日：–XXX（记录内容）•…3. 出院记录XXX（记录内容）五、治疗方案及效果1. 诊断治疗方案•XXX（治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）2. 手术方案及效果•XXX（手术方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（手术效果）：–XXX（效果描述）3. 特殊治疗方案及效果•XXX（特殊治疗方案）：–步骤一：XXX–步骤二：XXX–…•XXX（治疗效果）：–XXX（效果描述）六、随访记录1. 出院后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…2. 术后随访•XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •XX 月 XX 日：–随访内容：XXX–随访结果：XXX •…七、诊断结论•主要诊断：XXX•次要诊断：XXX•…八、医嘱•XXX（医嘱内容）•XXX（医嘱内容）•…以上是全程住院病历模板范文，用于记录患者的基本信息、检查结果、诊断治疗方案、治疗效果以及随访记录等重要内容。
病历示例总
姓名张春花住院号003389765普通病历姓名张春花籍贯河南省内黄县王庄乡张村性别女现住址石家庄市万信花园5-1-502年龄38岁入院日期2007-10-27，16：00民族汉记录日期2007-10-27，16：40婚姻已婚病史陈述者患者本人职业自由职业者主诉：劳累后心慌、气短6年,不能平卧1周。
现病史：患者于6年前无明显诱因而体力下降，每于体力劳动后即出现心慌气短，但稍事休息很快即可缓解。
当时曾去县医院就诊，发现心尖部有杂音，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。
此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。
于2年前常因较重的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。
经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗，症状好转，水肿消退，但已不能坚持日常工作。
于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌、气短，不能平卧及下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽、咳痰、咯痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。
来我院门诊透视见心脏扩大伴有肺瘀血征象。
心电图示有二尖瓣型P波，遂收住院治疗。
入院前半月内，除服用“速效感冒胶囊”外，未用过洋地黄或其他药物。
患者发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、鼻衄、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍年等情况。
近2以来已不能从事任何劳动，食欲明显减退。
大便正常，小便减少、体重无减轻，精神状态尚可，睡眠欠佳。
既往史：4岁时患过“麻疹”。
自10岁以后经常患咽痛，曾去县医院耳鼻喉科就诊诊为“扁桃腺炎”，未经手术治疗。
18岁时患过两膝关节及踝关节游走性疼痛，同时伴有红肿，手足小关节无肿痛，亦无心慌、气短。
此后经常发作，每次均经医院诊为“风湿性关节炎”，给以“阿司匹林”等抗风湿治疗后缓解，缓解后从事重体力劳动亦无心慌气短。
无其他传染病史、过敏史及手术史。
系统回顾：呼吸系统：无经常咳嗽咯痰、咯血、发热、盗汗等。
循环系统：无心慌气短发绀、心前区疼痛、下肢水肿及高血压等。
消化系统：无食欲不振、烧心、反酸、咽下困难、呕吐、腹痛、腹泻及柏油样便等。
中医住院完整病历示例
住院完整病历示例姓名：xxXX 出生地：xx性别：男地址：xxXX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史xx：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。
现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。
入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。
既往xx：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。
个人xx：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10支／天，性情急躁。
婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。
家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。
中医望、闻、切诊xx：神识清，精神不振，表情痛苦。
望色：面色略红。
望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。
住院病历模板
住院病历模板基本信息病历号：住院号：姓名：性别：年龄：入院日期：主诉患者何以就诊? 患者自称怎么样？现病史患者何时发病？发生了什么症状？就诊之前有没有过其他病史？是否有病因？既往史1.个人病史•急性疾病史：是否有过手术、输血等病历记录；•慢性疾病史：是否有慢性疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等；•过敏史：是否出现过过敏反应；•遗传史：是否有遗传疾病；•长期用药史等：患者以往有没有长期用药。
2.家族病史•直系亲属是否有患有和患者相同或相似的疾病。
体格检查1.意识状态：清醒/昏睡/模糊等；2.体温：℃；3.呼吸频率：次/分钟；4.心率：次/分钟；5.血压：mmHg；6.皮肤及黏膜：全身皮肤是否有异常？有瘀斑、出血点或紫癜的部位，如何排列和数量等；7.神经系统：反应灵敏度等。
辅助检查1.血液学检查：血常规、红细胞沉降率、凝血功能等；2.生化检查：肝肾功能、电解质等；3.影像学检查：胸片、CT、MR等；4.病理检查；5.其他（示例：感染学检查、骨髓（外）排除法）。
诊断和治疗诊断：入院初步诊断病情，待排除推断诊断。
治疗：包括药物和其他治疗，如手术。
注意事项1.编写人员应保证病历书写的真实性、准确性和完整性；2.以上病历描述应该是客观和简洁的；3.在注明各项永久症状和体征的时候，最好配合一些客观性检查结果进行描述，这样有利于医生诊治时进行综合分析；4.病例历览过一遍后，需要在末尾另外空出一些位置，预留一些可供处理医生添加补充信息和插入信息的空框。
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住院病历示例入院记录姓名:XXX职业:XXX性别:男住址:ＸXXXＸＸＸXXＸ年龄:50岁出生日期:XXXX年X月Ｘ日婚姻状况:已婚出生地:ＸXXＸＸXXＸX民族:汉邮政编码:XXＸXXX入院日期:2007年5月１7日09:00时记录日期:200７年5月17日11:00时主诉:咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。
现病史:三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约10～3０ｍl,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛、曾去当地医院给予头孢类抗生素静点(具体剂量不详)及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,每天5~６次,每天约10ml左右。
在当地医院行胸部ＣＴ检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。
为近一步诊断来我院。
门诊以“左肺脓肿"收住我科、该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。
既往史:平素身体健康。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。
否认结核病、肝炎等传染病史。
无外伤、手术、输血史。
预防接种史不详。
无药物及食物过敏史、个人史:出生于XX,长期居住于XXX,否认去过流行病与传染病地区。
吸烟史２0余年,每天超过2０支,有嗜酒爱好,每天3两。
无工业毒物、粉尘及放射线接触史。
无重大精神创伤史、无冶游史、已婚,育有一子,一女、配偶与子女均健康。
家族史:父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样得疾病。
家族中无肝炎、结核等传染病人。
无家族性遗传病史。
体格检查体温:3７、5℃脉搏:９５次/分呼吸:20次／分血压:130/８0 mmＨg一般情况:发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点、无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。
锁骨上窝淋巴结未触及。
头颅:颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛、眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常。
耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,粗测听力正常。
鼻:无畸形,通气良好,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。
口:口唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿及义齿,牙龈无红肿,无渗血,口腔粘膜无溃疡,舌质淡红,舌苔薄白,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中。
颈部:双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。
胸部:胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气肿、肺脏:视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:双侧呼及运动均等,左下后胸部语颤增强,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:呈清音,肺下界位于右锁中线第6肋间,双侧肩胛线第9肋间。
肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm,在右侧肩胛线8。
0cm。
听诊:双肺呼吸音清,左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。
无胸膜摩擦音。
心脏:视诊:心前区无隆起与凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
触诊:心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处,搏动直径约1.０ｃm,无抬举性心尖搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感、叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下右(cm) 肋间左(cm)2、５Ⅱ2、５3.5 Ⅲ4、０４.５Ⅳ 6.０Ⅴ８。
０注:左锁中线与前正中线距离约8。
5cｍ。
听诊:心率95次/分,节律规整,心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音、大动脉及周围血管:双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率9５次／分,无奇脉。
无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音。
腹部:视诊:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。
触诊:腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。
叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器:未查。
脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛、四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无凹陷性水肿、神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常,克氏征、布氏征及巴氏征阴性、专科检查:无呼吸急促,无口唇发绀,无杵状指(趾),左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,无明显管状呼吸音,但可闻及痰鸣音及水泡音。
辅助检查心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、ａＶF导联及V1~V５导联SＴ段水平下移０。
1mｖ。
(2007年５月10日XX医院) 胸部ＣT:左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
(2007年5月10日XX医院)病历小结ＸXX,男性,5０岁。
三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,后咳脓痰,每天约10～30ml,无明显乏力、盗汗,间断应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,量不大。
在当地医院行胸部CT检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。
门诊以“左肺脓肿"收住院。
患病以来饮食欠佳,体重有所下降。
既往健康,否认结核病史,吸烟史20余年,每天超过20支,嗜酒、体格检查:体温:３7、5℃脉搏:95次／分血压:130/80 mmHg 无呼吸急促,无口唇发绀,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。
心音纯整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,软,肝脾未触及。
辅助检查:心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~Ｖ5导联ＳT段水平下移０.1mv、胸部ＣT:左肺下叶背段见一约３X３cm２大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结、临床确定诊断: 临床初步诊断:左肺下叶脓肿左肺下叶肺脓肿冠心病冠心病主治医师:范XX 住院医师:吴XX2007年５月１9日20０7年5月17日修正诊断:左肺下叶肺癌Ⅱ期主治医师:王XX2０0７年5月22日ﻬ2０07年5月1７日14:00首次病程记录XXX,男性,50岁、三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,后咳脓痰,每天约10~３0ml,无明显乏力、盗汗,间断应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,量不大。
在当地医院行胸部CＴ检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞"。
门诊以“左肺脓肿"收住院。
患病以来饮食欠佳,体重有所下降。
既往健康,否认结核病史,吸烟史２０余年,每天超过20支,嗜酒。
体格检查:体温:3７、5℃脉搏:95次/分血压:１30/80 mmHｇ无呼吸急促,无口唇发绀,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。
心音纯整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,软,肝脾未触及。
辅助检查:心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V１～Ｖ5导联ST段水平下移０.1mv。
胸部CＴ:左肺下叶背段见一约3X３ｃm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
病历特点:1、中年男性,平素吸烟。
2、咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。
３、查体:左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。
临床初步诊断:左肺下叶肺脓肿冠心病诊断依据:1、病史:曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月,近一个月咯血。
无乏力、盗汗。
吸烟史2０年,2０支/日。
２、查体:左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。
３、辅助检查:胸部ＣT:左肺下叶背段见一约３Ｘ3cm２大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结、心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aＶＦ导联及V1～V5导联ST段水平下移０。
１mv。
鉴别诊断:1、空洞性肺结核继发感染:长期咳嗽,乏力,盗汗,午后发烧,消瘦,多发上叶、厚壁空洞,空洞周围炎性病变较少。
主要依靠痰结核菌检查,血沉,结明试验等。
２,肺癌:往往较难鉴别,多数为分叶,边缘毛刺,偏心性厚壁空洞,主要依靠血肿瘤系列,纤维支气管镜检查。
3,肺囊肿继发感染:往往为薄壁空洞,周围有炎性病变,吸收后呈现光滑整齐得囊壁。
诊疗计划:1、血常规,血沉,痰培养抗生素敏感试验,结明试验,肿瘤系列,复查心电图,ＣT为近一个月内,暂不用复查。
2、可先行应用克林霉素1.2g/天,静点。
同时甲硝唑0、4g静点,待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。
3、应用化痰药、止血药。
沐舒坦口服,云南白药口服。
4、待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。
吴XＸ2００7年５月18日化验回报:血常规:血红蛋白１2７ｇ／L, 白细胞１5.５X１０9/L,中性粒细胞9０％,淋巴细胞15%. 血沉:２5mｍ/h,结明试验阴性,肿瘤系列均为正常范围。
心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aＶF导联及V１～V5导联SＴ段水平下移０。
1mv。
痰培养尚未出结果。
吴XＸ2007年5月19日8:30 ＸXX主治医查房记录汇报病史:XXX,男性,5０岁。
三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,后咳脓痰,每天约10～３0mｌ,无乏力、盗汗,应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。
近一个月出现咯血,量不大、在当地医院行胸部ＣＴ检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”、门诊以“左肺脓肿”收住院。
患病以来饮食欠佳,体重有所下降、既往健康,否认结核病史,吸烟史20余年,每天超过2０支,嗜酒。
体格检查:体温:３７。
5℃脉搏:95次/分血压:１３0/８0ｍmHg无呼吸急促,无口唇发绀,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。
心音纯整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,软,肝脾未触及。
辅助检查:心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aＶF导联及V1～V5导联SＴ段水平下移０、１mv。
胸部ＣT:左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
临床确定诊断:左肺下叶脓肿,冠心病。
诊断依据:１、病史:曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月,近一个月咯血。
无乏力、盗汗。
吸烟史2０年,2０支/日。
2、查体:左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。
3、辅助检查:胸部CＴ:左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。
心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1～V5导联ST段水平下移0、1mv。
病情分析:鉴于目前体温稍高,白细胞高,核左移,左肺水泡音。
鉴于偏心空洞,待炎症控制后可行纤维支气管镜检查。
范XX/吴XX 2０07年5月20日XXX主任医师查房记录汇报病史:XXX,男性,50岁、三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,咳脓痰,每天约1０～３0ml,无明显乏力、盗汗,间断应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。