住院病历示例

住院病历示例

入院记录

姓名:XXX职业:XXX

性别:男住址:ＸXXXＸＸＸXXＸ

年龄:50岁出生日期:XXXX年X月Ｘ日

婚姻状况:已婚出生地:ＸXXＸＸXXＸX

民族:汉邮政编码:XXＸXXX

入院日期:2007年5月１7日09:00时记录日期:200７年5月17日11:00时

主诉:咳嗽、咳脓痰三个月,咯血一周。

现病史:三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽加重,咳粘液性痰,后出现脓性痰液,每天约10～3０ｍl,痰咳出后体温稍有好转,但无明显乏力、盗汗,亦无胸痛、曾去当地医院给予头孢类抗生素静点(具体剂量不详)及止咳退热药物断续治疗一个月,症状有所好转。近一个月出现咯血,每天5~６次,每天约10ml左右。在当地医院行胸部ＣＴ检查,回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。为近一步诊断来我院。门诊以“左肺脓肿"收住我科、该患自患病以来饮食欠佳,睡眠尚可,二便正常,体重有所下降。

既往史:平素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史、

个人史:出生于XX,长期居住于XXX,否认去过流行病与传染病地区。吸烟史２0余年,每天超过2０支,有嗜酒爱好,每天3两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史、无冶游史、已婚,育有一子,一女、配偶与子女均健康。

家族史:父母、兄弟、姐妺、子女健康,无与患者同样得疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。无家族性遗传病史。

体格检查

体温:3７、5℃脉搏:９５次/分呼吸:20次／分血压:130/８0 mmＨg

一般情况:发育正常,营养尚好,神志清,体型正常,自主体位,查体合作。

皮肤黏膜:全身皮肤色泽正常,弹性好,无水肿,无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点、无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。锁骨上窝淋巴结未触及。

头颅:颅形正常,发黑浓密,分布均匀,未触及包块,无压痛、

眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,结膜无充血、苍白,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡,眼球无突出,运动自如,粗测视力正常,调节、辐凑反射存在,双瞳孔

等大同圆,直接及间接对光反射正常。

耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,粗测听力正常。

鼻:无畸形,通气良好,鼻翼无扇动,鼻窦区无压痛,无流涕及出血。

口:口唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿、缺齿及义齿,牙龈无红肿,无渗血,口腔粘膜无溃疡,舌质淡红,舌苔薄白,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中。颈部:双侧对称,颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音。

胸部:胸廓双侧对称,无畸形,无局部隆起或凹陷,无压痛,呼吸节律规整,无胸壁静脉曲张及皮下气肿、

肺脏:

视诊:双侧呼吸运动对称,肋间隙无增宽或变窄。

触诊:双侧呼及运动均等,左下后胸部语颤增强,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊:呈清音,肺下界位于右锁中线第6肋间,双侧肩胛线第9肋间。肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm,在右侧肩胛线8。0cm。

听诊:双肺呼吸音清,左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。无胸膜摩擦音。

心脏:

视诊:心前区无隆起与凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。

触诊:心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处,搏动直径约1.０ｃm,无抬举性心尖搏动,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感、

叩诊:心界不大,心脏相对浊音界如下

右(cm) 肋间左(cm)

2、５Ⅱ2、５

3.5 Ⅲ4、０

４.５Ⅳ 6.０

Ⅴ８。０

注:左锁中线与前正中线距离约8。5cｍ。

听诊:心率95次/分,节律规整,心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音、

大动脉及周围血管:双侧脉搏搏动有力、对称,节律规则,脉率9５次／分,无奇脉。无水冲脉及毛细血管搏动征,无股动脉枪击音及双重杂音。

腹部:

视诊:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波,无皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。

触诊:腹软,无肌卫,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,麦氏点及上、中输尿管点无压痛。

叩诊:呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。

听诊:肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器:未查。

脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛、四肢关节无畸形及肿胀,双下肢无凹陷性水肿、

神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常,克氏征、布氏征及巴氏征阴性、

专科检查:无呼吸急促,无口唇发绀,无杵状指(趾),左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,无明显管状呼吸音,但可闻及痰鸣音及水泡音。

辅助检查

心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、ａＶF导联及V1~V５导联SＴ段水平下移０。1mｖ。(2007年５月10日XX医院) 胸部ＣT:左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。(2007年5月10日XX医院)

病历小结

ＸXX,男性,5０岁。三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,后咳脓痰,每天约10～30ml,无明显乏力、盗汗,间断应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。近一个月出现咯血,量不大。在当地医院行胸部CT检查,发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。门诊以“左肺脓肿"收住院。患病以来饮食欠佳,体重有所下降。既往健康,否认结核病史,吸烟史20余年,每天超过20支,嗜酒、体格检查:体温:３7、5℃脉搏:95次／分血压:130/80 mmHg 无呼吸急促,无口唇发绀,左下后胸部语颤增强,左肺下野呼吸音减弱,可闻及痰鸣音及水泡音。心音纯整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平坦,软,肝脾未触及。辅助检查:心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~Ｖ5导联ＳT段水平下移０.1mv、胸部ＣT:左肺下叶背段见一约３X３cm２大小、高密度阴影,内有一小空洞,纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结、

临床确定诊断: 临床初步诊断:

左肺下叶脓肿左肺下叶肺脓肿

冠心病冠心病

主治医师:范XX 住院医师:吴XX

2007年５月１9日20０7年5月17日

修正诊断:左肺下叶肺癌Ⅱ期

主治医师:王XX

2０0７年5月22日

ﻬ2０07年5月1７日14:00首次病程记录

XXX,男性,50岁、三个月前由于感冒后发烧,逐渐咳嗽,后咳脓痰,每天约10~３0ml,无明显乏力、盗汗,间断应用头孢类抗生素一个月,症状有所好转。近