胆管结石伴有(或无)胆囊炎腹腔镜下手术临床路径与表单(2020年版)

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六、术前检查 （一）必需的检查项目： 1.三大常规、血型、大便潜血、血糖、血尿淀粉酶、血脂、 肝肾功能、血电解质、凝血功能、感染性疾病筛查； 2.腹部 B 超、腹部 CT、心电图、超声心动图、胸部平片。 （二）根据病情可选择的检查项目： 1.肿瘤标记物检查（含 CA19-9、CEA）； 2.肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱 患者）； 3.ERCP，MRCP/MRA。 七、抗菌药物选择 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。建议使用第二 代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌 酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养， 获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。 3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠 道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药 物。 八、手术 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉 2.手术方式：腹腔镜下手术，手术术式为胆囊切除+胆管切开 取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+胆总管 T 管引流术。 3.术中用药：麻醉药物，抗菌药物。
长期医嘱：
□ 普外科三级护理常规
□ 普外科二级护理
□ 低脂饮食
□ 低脂饮食
□ 术前根据患者病情使用治疗情抗 □ 术前根据患者病情使用治疗情抗菌药物
菌药物
□ 术前用药
□ 续患者既往基础用药
临时医嘱
临时医嘱：
□ 术前医嘱：
□ 三大常规、血型、大便潜血、凝 □ 1）常规准备明日在气管内全麻腹腔镜下行◎胆
血功能、血电解质和肝功能、肾
□ 术中特殊用药带药
□ 备血
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时间
主要 护理 工作
病情 变异 记录
住院第 1 天
住院第 2 天（术前 1 天）
□ 入院宣教 □ 入院评估、制定护理计划 □ 健康教育、服药指导、活动指导 □ 饮食指导：◎低脂饮食，根据病
胆管结石伴有（或无）胆囊炎腹腔镜下手术临床路径
（2020年版）
一、适用对象 第一诊断为胆管结石（伴有或无胆囊炎、胆管炎）（ICD-10： K80.3） 腹腔镜下行胆总管切开取石术（ICD-9-CM-3： 51.88003） 二、诊断依据 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006 年，第 1 版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社， 2008 年，第 7 版）。 三、治疗方案选择 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006 年，第 1 版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社， 2008 年，第 7 版）。 四、标准住院天数≤10 天 五、进入路径标准 1.第一诊断必须符合 ICD-10：K80.3 胆管结石（有或无胆囊 炎、胆管炎）疾病编码。 2.有手术治疗指征，无手术禁忌症并符合手术条件。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影 响第一诊断的临床路径流程实施时，可以#43;T 管引流术
功能、感染性疾病筛查
□ 2）备皮、药物过敏试验
□ 腹部 B 超、心电图、超声心动图、 □ 3）术前禁食 4-6 小时，禁饮 2-4 小时
胸部平片、腹部 CT、
□ 4）必要时行肠道准备（清洁肠道）
□ 根据病情可考虑：MRCP/MRI、ERCP □ 5）麻醉前用药
□ 血气分析、肺功能、（必要时） □ 6）术前留置胃管和尿管
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胆汁性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期，则进入相应路 径。
3.围手术期由于营养不良、脓毒血症、糖代谢异常以及合并 症，需延期外科手术，住院时间延长。
4.围手术期的并发症和/或合并症（如术后残留结石），需要 进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长。
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胆管结石有或无胆囊胆管炎腹腔镜下手术临床路径表单
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4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 九、术后治疗 1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、经 T 管胆管造影、腹部 B 超等。 2.术后用药：抗菌药物、制酸剂、肠外营养（视情况）。 3.各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、腹腔引 流管。 4.T 管处理（一般原则）：拔管时间须在术后 2 周以上，拔 管前试夹 T 管 24-48h 无异常，T 管造影显示胆管下段通畅，无狭 窄，无胆管内残余结石；T 管窦道造影提示窦道形成完整（必要 时）。 5.康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道 功能恢复情况、指导患者术后饮食。 6.伤口护理。 十、出院标准 1.伤口无感染、腹腔引流管拔除。 2.无发热等感染征象、生命体征平稳。 3.可进半流食，无呕吐等不适，无需肠外营养补充。 4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎 等。 十一、变异及原因分析 1.患者存在合并症及并发症，如全身重要器官功能不全等， 手术风险增高，需要进行相关的诊断和治疗。 2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌、肝脓肿，或伴有
适用对象：第一诊断为胆管结石伴有或无胆管炎、胆囊炎（ICD-10： K80.3）
腹腔镜下行胆总管切开取石术（ICD-9-CM-3： 51.88003）
姓名：
性别： 年龄： 住院号：
住院日期：
年 月日
出院日期：
年 月日
伴发（并发）病主要诊断：
时间
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
住院第 1 天
住院第 2 天（术前 1 天）
术中注意事项等） □ 完成术前准备 □ 手术医嘱 □ 术前手术风险评估 □ 向患者及家属交待病情、手术方式、手术风险
及围手术期可能发生的并发症及注意事项 □ 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用
品协议书、输血同意书、授权委托书 □ 麻醉师察看患者，签署麻醉同意书 □ 必要时预约 ICU
长期医嘱：
□ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 开检验检查单 □ 上级医师查房 □ 病情评估 □ 邀请相关科室会诊 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项
目
□ 上级医师查房，术前评估 □ 核查检验检查结果 □ 结合相关科室会诊意见，完善相关检查检验 □ 完成上级医师查房记录、术前小结 □ 科内术前病例讨论，确定治疗方案 □ 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、