临床路径—急性胆囊炎(非手术)

入院第 6 天
费用
1. 抗生素: 2、根据病情掌握液体量。 3. 液体量:
; ML;
1.观察病情及疼痛情况;2.输液治疗。
1.出院指导：饮食与活动指导。
低脂饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
ห้องสมุดไป่ตู้
低脂饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
入院日期 科别：
入院第2天 月 日 费用 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、上级医师查房，与患者及家属沟通 2. 体格检查重点检查腹部情况； 3、完成病程记录。
出院日期
入院第 3天 月 日 内 容 费用 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医师查房， 2. 体格检查重点检查腹部情况； 3、完成病程记录。
临床 评估
诊查 处置
1、血、尿、粪常规； 2. 胸透、心电图； 检查 3. 肝功、肾功 .电解质,血脂、血糖; 4、腹部B超 会诊 1. 抗生素:头孢菌素或喹诺酮类合并厌 氧菌时可加用甲硝唑. 2. 解痉止痛; 药物 4 营养支持治疗. 治疗 5、根据病情掌握液体量。 ML; 6 液体量: 手麻 术醉 手 治 术 疗 其它 1.物理降温. 治疗 2.头孢皮试( 1. 抗生素: 2. 解痉止痛: 4 营养支持治疗. 5、根据病情掌握液体量。 6 液体量: ; ; 1. 抗生素: 2. 解痉止痛: 4 营养支持治疗. 5、根据病情掌握液体量。 6 液体量: ; ;
预期住院天数 床号：
入院第 4天 月 日 内 容 费用 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医师查房，与患者及家属沟通; 2. 体格检查重点检查腹部情况. 3、完成病程记录。
实际住院天数 住院号：
入院第 5 天 日 内 容 费用 费用 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良 好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医师查房， 2. 体格检查重点检查腹部情况. 3、完成病程记录。 月
□有
□无
□有
□无
□有
□无
□有
□无
□有
□无
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
白班:
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□一般 □好转 □良好 □恶化 □治 愈
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入院第7 天 入院第 8 天 入院第 9 天 入院第 10 天 日 月 日 月 日 月 日 月 日 内 容 内 容 内 容 内 容 内 容 费用 费用 费用 费用 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 1、医师查房， 1、医生查房； 2. 体格检查重点检查腹部情况. 2、体格检查； 4、完成病程记录。 4、完成病程记录。 5. 与患者及家属沟通; 准备出院. 5、出院指导,出院带药。 6、完成出院病历、门诊病历。 月 1.血常规. 2.B超
血常规
根据治疗效果调整抗生素及其他药物
1. 抗生素: 2、根据病情掌握液体量。 3. 液体量:
; ML;
ML;
ML;
) 1.观察病情及疼痛情况,对症护理;2.心 理指导;3.饮食指导;4.讲解化验检查结 果;5.输液治疗;6.住院基础护理。 低脂半流食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □普通间□双人间□单间 □有 □无 1.观察病情及疼痛情况,对症护理;2.输 液治疗;3.做好基础护理。 1.观察病情及疼痛情况,对症护理;2.讲 解用药情况;3.指导饮食;4.输液治疗;5. 住院基础护理。 低脂饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □普通间□双人间□单间 □有 □无 1.观察病情及疼痛情况;2.输液治疗 。
1.介绍住院须知;2.进行护理评估;3.观 察病情及疼痛情况,对症护理;4.讲解化 护理 验检查的注意事项;5.输液治疗;6.指导 饮食;7.住院基础护理。 饮食 低脂流食 营养 排泄 □通畅□未解□腹泻 活动 □不受限制□卧床休息□限制活动 床位 □普通间□双人间□单间 其它 变异 □有 □无 康复 □一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈 评估 医生 签名 护士 白班: 签名 合计 小夜: 大夜:
低脂半流食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □普通间□双人间□单间 □有 □无
低脂饮食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □普通间□双人间□单间 □有 □无
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
□一般 □好转 □良好 □恶化 □治愈
通用医师版临床路径
疾病名称:急性胆囊炎(非手术) 疾病名称:急性胆囊炎(非手术) 姓名：
日程 入院第1天 月 日 内 容 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1、采集病史、体格检查. 2. 下达医嘱、开具各种检查化验单； 3、完成住院病历、首次病程记录、 4、向上级医师汇报； 5. 签署相关医疗文书和知情同意书
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