企业融资需求登记表

拟融资金额
融资期限
可承受年利率
资金用途
□补充流动资金 □购买土地 □扩建厂房
周转 □其它（
）
□购置设备 □债务置换
□临时
还款来源
增信方式
□可提供资产抵押 □可提供权益质押 □可提供第三方担保
押 □无 □其它（
）
□可提供股权质
融资方式 □接受股权投资
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股权退出年限
融资后效益
□明显 □不明 显
可出让股权比 例
说明： 1、请如实填写，保证信息的真实、有效。
2、如有内容需补充的，请在“其它”字样后的括弧内填写。 3、借款中，包括 银行贷款、往来借
投资年回报率
股权退出方式
□大股东回购 □上市公开转让 □其它（ ）
融资后年收入
融资后年利润
理想年收入
理想年利润
需要后续融资 □是 □否
希望股交中心 □协助进行企业诊断、设计融资方案 □协助企业制定融资计划书 □提供股权支
支持 持的融资增信 □组织资金方对接活动 □其它（
）
联系人
职务
联系电话
电子邮箱
QQ
企业名称 成立时间 所属行业 公司主营 总资产 2012年收入 2012年利润
贷款单位
现有借款（含 往来借款）
企业融资需求登记表
办公地址
注册资本
员工人数
高新技术企业 □是 □否 专利技术数量
总负债 2013年收入 2013年利润 借款金额
贷款年限
固定资产 2014年收入 2014年利润 还款时间
增信方式