骆菲 新生儿呼吸治疗技术

新生儿呼吸治疗技术复旦大学附属妇产科医院骆菲新生儿肺功能的特点•肺功能监测主要指标：肺顺应性、气道阻力及呼吸功•顺应性：新生儿呼吸系统顺应性主要为肺顺应性，呼吸系统疾病使肺顺应性降低（RDS,肺水肿，肺炎）•气道阻力：正常新生儿比较小，肺实质、间质疾病时气道阻力增加（MAS，BPD）•时间常数：气道近端压力与肺泡内压力达到平衡所需的时间单位：顺应性×气道阻力新生儿肺功能的特点•呼吸功：包括克服弹性阻力和呼吸阻力所做的功•潮气量：较小，5-7ml/kg，增加呼吸频率保证每分钟通气量•功能残气量：稳定肺泡气体分压，减少通气间歇对肺泡内气体交换的影响 RDS：肺泡萎陷，功能残气量减小，易发生呼吸衰竭，CPAP在呼吸末保持气道正压，防止肺泡萎陷MAS：功能残气量增加，机械通气时用较低的呼气末正压以防气漏发生新生儿呼吸治疗技术•一般吸氧•无创通气（nCPAP，BiPAP，NIPPV）•常频机械通气•高频机械通气（HFO）•体外膜肺（ECMO）•肺表面活性物质（PS）•吸入一氧化氮（NO）无创呼吸治疗技术有创与无创的区别：人机连接界面选择方式不同无创通气：通过鼻塞、鼻罩、面罩和喉罩等相对无创方式与呼吸机连接或无需建立人工气道的通气方法无创通气的优点•鼻塞法可避免气管插管•减少机械通气应用•减少院内感染，减少并发症•提高早产儿存活率•是新生儿最基本的呼吸管理技术无创通气的作用原理•增加跨肺压：使气道持续保持正压，间接增加跨肺压•增加功能残气量，扩张肺泡：改善氧合，改善肺顺应性，避免肺泡塌陷•减少肺表面活性物质消耗：肺泡塌陷时肺泡面积减少，PS消耗增加•减少气道阻力：减轻上气道和小气道塌陷，减少气道阻力•减少呼吸做功：肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气-血流比值•增加呼吸驱动力•胸部震动无创通气类型•高流量鼻导管吸氧（HFNC）•持续气道正压通气（nCPAP）•双水平气道正压通气（Biphasic CPAP）•经鼻间歇正压通气（nIPPV）经鼻同步间歇正压通气（nSIPPV）•鼻塞高频机械通气（nHFV）高流量鼻导管吸氧（HFNC）•一种舒适有效的呼吸治疗方法•通过无需密封的鼻塞导管直接经鼻输入经过加温湿化的混合呼吸气体•流量>2L/min会产生PEEP•使用简单方便，易于在基层医院开展•但压力难以控制，需要多中心研究Di Mauro A, Capozza M, Cotugno S, et al. Nasal high flow therapy in very low birth infants with mild respiratory distress syndrome: a single center experience. Ital J Pediatr.2017 Dec 28.116CPAP、HFNC、氧疗比较模式是否密封流量氧气经鼻CPAP是6-10/L加温湿化HFNC否新生儿最高8L/min加温湿化氧疗否<2L/min干冷医用气体鼻塞小，婴儿可以很好地耐受，容易使用，提供湿度，可能减少气管插管的需要持续气道正压通气•Continuous positive airway pressure (CPAP)•在呼气相保持气道正压，防止肺泡萎陷常用CPAP种类Infant Flow SiPAP 菲萍 medin 科曼CPAP与病人的连接•鼻塞CPAP最常用•鼻导管有直式和弯式，鼻腔内的导管长度约0.5-1cm•优点：容易安装，避免气管插管，方便护理和治疗，压力过大时气体可从口腔逸出•缺点：可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死，不易固定，压力大时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，易吞人空气导致腹胀，应放置胃管CPAP与病人的连接•使用鼻罩的目的是平均鼻腔周围所有组织的压力•鼻塞不适合用于躁动不安的病人，鼻罩更适合•鼻罩是小早产儿在产房或运输途中的第一选择•太多的压力会导致压疮，鼻梁塌陷，皮肤坏死•不平均的压力会导致气体泄露双水平气道正压通气•Bi-level positive airway pressure , Bi-PAP•吸气相和呼气相均存在持续气流•吸气相和呼气相皆允许自主呼吸存在•优点：允许自主通气和控制通气同时存在，避免了人机协调不良的缺点，气道压力稳定可以减少肺部损伤，可以用于从急性期到恢复期不同病人的呼吸支持，缩短机械通气时间，降低BPD、肺炎、感染的发生Biphasic CPAP•2个流量决定2个压力水平•2个压力水平都可以自主呼吸Biphasic CPAP参数设置•Plow（CPAP）：低压力水平•Phigh：高压力水平•Ti：高压力水平维持时间•频率：每分钟多少个循环，并不是呼吸频率•I：E：I：高压力水平维持时间，E：低压力水平维持时间Biphasic CPAP参数设置NCPAP/PRESS LOW-设定P LOWPRESS HIGH-设定P HIGH 高压+低压=总流量NCPAP和Biphasic初设参数NCPAP Biphasic最低设定最高设定最低设定最高设定流量812815P Low（cmH2O)6868P High (cmH2O)8-911T high （sec）13频率1030FiO2根据NICU SPO2指南或医嘱鼻塞间歇正压通气（nIPPV）•Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation•是一种新的无创呼吸支持方法•CPAP叠加机械通气的结合通气模式•通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力•比CPAP可减少呼吸暂停的发生•减少再次插管率，减少氧依赖，减少BPD发生Lemyre B，Davis PG，De Paoli AG，et al. Nasal intermittent positive pressure ventilation(NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation. Cochrane Database Syst Rev.2017nIPPV的改进•经鼻同步间歇正压通气（nSIPPV）•经鼻同步间歇指令通气（nSIMV）同步无创通气•最佳的无创通气模式•可使用低的吸气峰压，使通气气体的分布更好，增加气体交换，减少气胸和BPD的发生•当正压的产生跟自主呼吸的声门打开同步，气体可以更有效地进入下气道到达肺部•避免进入食道，减少胃肠穿孔的危险性•比CPAP提供更多呼吸支持，减少患儿呼吸做功无创高频通气•Nasal high frequency ventilation，NHFV•RDS患者，CPAP和NIPPV效果不理想可以使用HFOV•无创高频震荡通气使用率有增加趋势（欧洲NICU约17%，用于CPAP治疗失败的患儿）•文献推荐参数：I：E为1：1-1：2，MAP初设为8cmH2O或等同于PEEP、MAP，振幅为MAP的2倍，频率6-10Hz•需要随机对照研究证明有效性和安全性无创通气适应症•有自主呼吸：•1、PaCO2<60-70mmHg, FiO2>0.5-0.6时，PaO2才能>50mmHg•2、呼吸频率增快，三凹征，呻吟•3、胸片：弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张，支气管充气征，肺水肿，毛玻璃样改变，肺膨胀不全等无创通气的临床应用•早产儿产房呼吸支持：早期无创通气—从产房开始•2014年美国儿科学会指南：早产儿出生时或生后早期如出现呼吸困难、呻吟，应先使用nCPAP，压力5cmH2O •欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南（2016版）：有自主呼吸者使用经面罩或鼻塞CPAP稳定呼吸，压力至少6cmH2O(A1)•APP：存在RDS证据，使用PS（不提倡气管插管-PS-CPAP）•欧洲：早期使用PS（生后2小时内）：胎龄<26周，FiO2>0.30,胎龄>26周，FiO2>0.40（B2)AAP. Respiratory support infants at birth. Pediatrics.2014;133(1):171Neonatology,2016,111:107-125出生后早产儿应用SLI•早产儿生后持续肺膨胀技术（Sustained lung inflation,SLI)能使肺更好的复张（PIP 25cmH20 15s T组合复苏器），增加功能残气量•应用NCPAP前应用SLI可以降低MV使用Lista G，Maturana A，Moya FR. Achieving and maintaining lung volume in the preterm infant:from the first breath to the NICU. Eur. J.Pediatr. 2017 Oct.1287-1293无创通气的临床应用•治疗RDS•使肺泡稳定扩张，增加肺功能残气量，改善氧合•开始气道压力5-6cmH20•病情需要可每次提高1-2cmH2O，一般不超过8cmH2O无创通气的临床应用•减少早产儿呼吸暂停发作•治疗新生儿湿肺：避免机械通气，重症湿肺较多•感染性肺炎•治疗肺水肿：肺泡压力增加，防止肺泡内液体渗出，增加功能残气量•气管插管拔管后无创通气禁忌症•肺气肿：肺泡明显扩张，有肺泡破裂的危险•气胸：肺泡破裂处加大或更不易配合•腹胀：CPAP抑制胃肠蠕动，气道正压将气体压向胃内•局部损伤•相对禁忌症：使用CPAP时心搏出量减少，休克、循环血量不足时慎用常频机械通气•机械通气指征：明显呼吸困难，呼吸暂停，无创通气治疗无效严重胎粪吸入综合征、气漏等，吸氧不能缓解肺出血、心跳呼吸暂停、循环衰竭FiO2>60%,SPO2<89%PaCO2>60-70mmHg，PH<7.22机械通气目标•维持适当的气体交换，PaO2，PaCO2•尽可能减少肺损伤•尽可能减少血流动力学变化•尽可能避免其他损害（如脑损伤）•尽可能减少呼吸功机械通气工作方式•定压型：压力控制每次送气时气道内压力设定•定容型：容量控制，每次送气时潮气量设定•传统的新生儿通气理念：压力限制通气：固定的PIP，潮气量变化很大导致呼吸机相关肺损伤压力限制通气—容量导向（改良的定压型通气模式）：VG、PRVC容量保证益处：较低的气道压力和稳定的通气，潮气量的变化减少，较少发生低碳酸血症和过大的潮气量，保护肺免于过度吸气或吸气不足，呼吸驱动力变化时维持更稳定的血气，肺部状况改变时维持更稳定的血气压力控制型通气与容量控制通气的比较•在减少高容量机械呼吸次数的同时提供有效的气体交换Herrera CM,Gerhardt T,Claure N,et al.Effects of volume-guaranteed synchronized intermittentmandatory ventilation in preterm infants recovering from respiratory failure. Pediatrics 2002;110:529•维持潮气量更接近于目标值，并减少低碳酸血症的发病率Keszler M, Abubakar. Volume guarantee: stability of tidal volume and incidence of hypocarbia. Pediatr Pulmonol 2004;38:240•维持目标潮气量的同时降低触发通气的PIPMcCallion N, Lau R, Morley CJ, et al. Neonatal volume guarantee ventilation: effects of spontaneous breathing, triggered anduntriggered inflations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008; 93:F36•定容型通气导致的联合主要结局（死亡或BPD）发生率更低•气胸发生率、通气平均天数、低碳酸血症、严重神经系统损伤的发生率均降低Klingenberg C, Wheeler KI, McCallion N, et al. Volume-targeted versus pressure-limited ventilation in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10:CD003666澳大利亚、新西兰、北欧•50家NICU•50%常规使用VG模式•分别使用AC叠加VG及SIMV+VG•结论：降低BPD，CO2水平稳定，减少气漏，减少血气分析次数，便于撤机通气模式•IMV 间歇指令通气•SIMV 同步间歇指令通气•IPPV 间歇正压通气•SIPPV （A/C）：同步间歇正压通气（辅助/控制通气）•PTV：患者触发通气•PSV：压力支持通气•PRVC：压力调节容量控制•VG：容量保证通气模式•IMV=CMV=IPPV•PC=AC=SIPPV=PTV•SIMV、AC用得多•CMV有人机对抗，不同步，不该用•VG越来越被重视IPPV=IMV=CMV•人机对抗不同步•NICU中不使用•常用于转运暖箱SIPPV or A/C=PC=PTV•设置指令通气频率•患儿每次触发阈值均会触发指令通气•自主呼吸情况下，呼吸频率>设定频率•无自主呼吸按指令通气•优点潮气量稳定•支持足SIMV•触发窗•不应期•每个呼吸周期一次控制通气•自主呼吸在触发窗内，即给予一次控制通气，触发窗外CPAP通气•无自主呼吸，触发窗无呼吸，下个呼吸周期控制通气PSV•每个达到触发阈值的吸气都会触发呼吸机送气•吸气气流降至峰值气流量的预设比例时（通常15-20%），呼吸机支持呼吸就会终止•Ti患者决定•与SIMV合用可以通过减少指令通气频率和MAP来降低呼吸功，并增加分钟通气量•撤机拔管前使用PRVC、VG•PRVC（pressure regulated volume control，压力调节容量控制）MAQET 呼吸机：定时，限压，持续气流，容量控制，在设定的潮气量情况下以最低的压力维持肺膨胀。