新生儿呼吸支持治疗

氧疗的副作用
呼吸抑制和CO2潴留 吸收性肺不张 氧中毒:肺损害 早产儿视网膜损害（ROP) 神经损害
吸 氧
严格控制吸入氧浓度、纯氧吸入不超过24h 监测血氧饱和度或血气 调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大
维持PaO2 50～80mmHg，或TcSO2 90％～95％ TcSO2 (%) 72 83 89 92 95 PaO2 (mmHg) 40 50 60 70 80
肺泡-动脉氧分压差P (A-a)O2：
肺泡气公式: P (A-a)O2 = PAO2-PaO2
PAO2=FiO2(PB-PH2O)-PaCO2/R =FiO2(760-47)-PaCO2/0.8 儿童＜20mmHg，新生儿＜50mmHg
肺氧合功能的评估
氧含量(CaO2) ：单位容量血液携带的氧气，包括溶解在
呻吟：呼气时为保持呼气末正压，会厌只部分关闭，
气流通过时就产生呻吟
肋间隙凹陷：由于胸腔内负压增加所致。 胸骨凹陷：由于胸腔内负压增加所致 喘息：中枢缺氧的征兆，表现为深的、单次或一连
串慢的、不规则的终末期呼吸
肺氧合功能的评估
PaO2：＜60mmHg，低氧血症 SaO2： 正常值：95%～97%
病理：肺泡和肺微血管
源自文库
发育不良
早产儿后期主要死亡原
因
早产儿严重CLD
呼吸功能评估与监测

临床一般情况
肤色、呼吸费力、异常呼吸音（啰音、喘息、喘鸣) 呼吸频率 呼吸模式： 呼吸暂停、周期性呼吸、窒息、喘息

气体交换的评估
肺氧合、氧供
呼吸费力
说明存在呼吸窘迫、呼吸困难或呼吸功增加
鼻翼煽动 ：目的是吸进更多空气到肺内


吸窘迫会恶化

病情通常在72h 后，即在 内源性PS的产生和释放功 能建立后好转
胎粪吸入综合症（MAS)
气道阻塞，肺部炎症，PS失活和通气/血流
比失调
通常发生于过期产儿、足月儿，有时也发生
于近足月儿（胃肠道功能比较成熟）
表现为不同程度的呼吸窘迫和需氧 可以伴有新生儿持续肺动脉高压 严重的MAS可危及生命，需及时处理
新生儿无创呼吸通气
无创呼吸支持方式指不经气管插管进行的任何
方式的呼吸支持 包括：nCPAP、BiBAP、NIPPV、湿化的高流 量鼻导管给氧（HHFNC）、NHFO
新生儿无创呼吸通气
高流量通气(HHFNC）
出生体重<1KG者湿化混合空气流量通常设定在 2-4L/min，
出生体重较大者设定在4-6L/min
血液内的氧和 以化学结合形式存在的氧。

CaO2(%)
=SaO2×Hb(g%)×1.34+ PaO2×0.0031
正常值：18～21ml% 临床意义：较可靠的诊断缺氧和低氧血症的客观指标 CaO2 ↓：缺氧/低氧血症。
氧合指数（PaO2/ FiO2）
正常值：﹥400 临床意义：﹤300 提示肺损伤，﹤200 考虑RDS
气
胸
肺 炎
肺部炎性渗出，间质性和弥漫性病变较叶性病变 常见
多存在败血症高危因素（长时间胎膜早破、母亲
产道GBS定植或羊膜炎） 病初不一定有全身症状，但病程可呈暴发性进展 从临床表现和胸片难以排除肺炎，新生儿存在呼 吸窘迫应考虑抗生素应用
新生儿持续肺动脉高压

出生后肺血管阻力不能下降，导致肺血流减少，卵圆孔
T
吸气相 呼气相 吸气相 呼气相
控制性通气
Controlled Mechanical Ventilation(CMV) 原理 •固定的呼吸周期 •固定的呼吸频率 •预置的呼吸方式 结果 病人—呼吸机不同步
呼吸机
呼吸系统
~
~
基本通气方式
—辅助通气
呼吸机辅助患儿完成通气需要 常用模式：IMV SIMV PSV SIMV+PSV
使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式
促进肺泡的复原与稳定、减少肺内分流 增加肺容量，预防肺不张 增加早产RDS患儿FRC 早产儿呼吸暂停，拔管后的辅助呼吸和RDS的治疗
鼻塞双水平正压通气（BiPAP）
一种新的无创呼吸支持方法，是指吸气相（高
压相）和呼气相（低压相）中皆存在持续气流
常频 高频 高频＋常频
机械通气适应症
• 严重通气功能不良 (高碳酸血症PaCO2>70mmHg)
• 严重换气功能不良
(FiO2=0.6，低血症PaO2<50mmHg) • 严重或药物治疗无效的呼吸暂停 • 严重循环功能不良 • 神经肌肉麻痹
• 心肺大手术后
• 窒息、心肺复苏后 • ＜1000 g 早产儿
容量伤模式图
Athelectotrauma
RDS 患儿肺顺应性下 降、功能残气量不足
导致气道阻塞或塌陷
的肺组织不张)
处理：采取足够的 PEEP、体位
早产儿 RDS 右上肺肺不张
控制通气方式（CMV）
病人—呼吸机不同步
脑 血 流 紊 乱 气 漏 综 合 征
肺 出 血
神 经 系 统 并 发 症
和动脉导管水平存在分流，三尖瓣返流

通常伴有肺血管床发育异常 通常继发于呼吸系统疾病，如MAS、RDS、肺炎等，也 可在没有肺部疾病的情况下发生，即不能顺利完成从宫 内到宫外的转变 表现为低氧性呼吸衰竭，氧饱和度监测可表现出导管前 后氧合水平的差异。需做心脏彩超以排除心脏解剖结构 的异常


PPHN可以危及生命，需要立即处理
时间循环压力限制通气
（Time-cycled Pressure-limited ventilation）
吸气峰压 = 压力限制水平
P PIP F
PIFR
25% 15% OFF
T
T
吸气时间
吸气末终止触发敏感度
呼吸机持续气流
吸气相
呼气相
基本通气方式
—间歇正压通气
P
( IPPV)
与控制呼吸有相同的含义
新生儿呼吸支持治疗
郑州大学第三附属医院新生儿科 河南省新生儿重症救护网络中心
徐发林
内容提要

新生儿呼吸问题与呼吸评估 无创呼吸支持


有创呼吸支持
新生儿呼吸治疗应用策略
新生儿呼吸系统问题


新生儿暂时性呼吸增快（TTN） RDS 呼吸暂停 肺炎 胎粪吸入综合症 气胸 持续肺动脉高压（PPHN） 肺发育不良 支气管肺发育不良
气
气体进入胸膜腔
胸
常发生于存在肺部病变（吸入综合征、RDS）并接受呼
吸支持（CPAP和机械通气）的新生儿。也可发生于自 主呼吸和没有肺部病变的新生儿（通常在生后最初几 次自主呼吸时发生）
表现为急性的呼吸窘迫和需氧
张力性气胸可表现为心血管功能的突然恶化 少量的气胸症状可不明显，可密切观察 中到大量的气胸需要放置胸腔引流管引流
机械通气禁忌证
无绝对禁忌症 相对禁忌症 气漏综合征 气管、支气管异物
机械通气的目的
1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO2
2、尽可能减少肺损伤 3、尽可能减少血流动力学变化 4、尽可能避免其他损害（如脑损伤） 5、尽可能减少呼吸功（work of breathing）
机械通气应用时机
MV的依据：血气分析？ 呼吸衰竭趋势 动脉血气尚属正常，循环状态不稳定，短时间
新生儿暂时性呼吸增快（TTN）
• 肺液清除延迟
• (近)足月儿，剖宫产 尤其在择期剖宫产更 常见
• 表现轻到中度呼吸窘 迫，需氧量常＜40%
• 症状常在生后几分钟 或数小时后好转
呼吸窘迫综合症（RDS）

缺乏PS, 肺泡和终末细支 气管进行性萎缩 早产儿常见疾病，发生率 与胎龄成反比 缺乏适当的呼吸支持，呼
新生儿呼吸治疗技术
一般吸氧 无创通气
常频机械通气
高频机械通气
肺表面活性物质
一氧化氮吸入
体外膜肺（ECMO)
氧疗的指征
卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》
临床上有呼吸窘迫的表现
吸空气时 PaO2 < 50 mmHg ，或TcSO2 < 85%
氧疗的适应症
换气障碍 以缺氧为主 呼吸道梗阻、肺泡和肺间质疾病、RDS 氧疗效果好 通气障碍：缺氧伴 CO2潴留 慢性气道阻塞性疾病、CNS疾病、通气限制性疾病 改善通气、低浓度氧 耗氧量增加：高热、代谢率增加 非低氧血症引起的组织缺氧：缺血性贫血
一种新的无创呼吸支持方法，通过产生间歇升高的咽部
压力来增加上呼吸道的压力，通过喉部的间歇性膨胀来 激发呼吸运动
产生比CPAP更高的平均气道正压，可增加肺泡的充盈
在减少呼吸暂停、再次插管率、减少氧依赖、减少BPD
发生率方面效果优于CPAP
可能的并发症是胃肠穿孔，可通过放置胃管来避免
机械通气
湿化混合气体流量>2L/min即可产生一定的PEEP，但此数值
较难定量
缺少有效性及安全性的研究证据，广泛推广前须与CPAP进
行进一步的评估
持续正压通气(ＣＰＡＰ)
P
PEEP ＰＥＥＰ 吸气相 吸气相 吸气相
呼气相
呼气相
CPAP应用途径： 气管插管、鼻塞或口鼻罩
nCPAP
CPAP是在自主呼吸条件下，提供一定的压力水平，
与CPAP相比，可设定一个PIP压力，相当于简单
的机械通气，能大大的改善氧合和通气，降低
呼吸做功和提高功能残气量
在基本CPAP基础上，可设定同期频率，显示吸
呼比、平均压等
持续双水平正压通气(BiPAP)
Phigh Plow
Pinsp
CPAP
Ti=Thigh 1/f
Te=Tlow
鼻塞间歇正压通气（niPPV）
间歇指令通气(IMV)
传统定义：
设置频率≤控制通气（IPPV）频率的50%； 吸气压力／吸气时间／潮气量与控制通气相同
间歇指令通气(IMV)
间歇指令通气＝控制呼吸＋自主呼吸
机械呼吸
自主呼吸
ＰＥＥＰ ＩＭＶ周期
同步间歇指令通气(SIMV)
同步间歇指令通气＝辅助／控制呼吸＋自主呼吸
机械呼吸 自主呼吸
机械通气并发症
• • • • 直接肺损伤 病人－呼吸机不同步 感染机会增加（VAP） 神经系统
呼吸机相关性肺损伤
(Ventilator–Induced-Lung-Injury)
• • • •
压力伤 容量伤 肺不张损伤 生物伤
机械通气并发症
—直接肺损伤
氧供过度
肺过度扩张
病变肺区域复原、健康肺区域损伤 肺容量伤（气压伤）
肺发育不良
• 气道和气体交换的面积（肺泡囊、肺泡）较少 • 由于宫内胎儿肺扩张不良所致，包括 下列原因所致的严重羊水过少：孕中期的胎膜早破、 肾脏不发育、尿道堵塞 先天性横膈疝 • 出生当时即表现严重的呼吸窘迫 • 气胸和PPHN的机会增加
支气管肺发育不良（BPD）
需要持续氧疗超过28天
氧疗的方法
鼻导管吸氧：0.5-1.0 L/分 头罩吸氧：4 - 5 L / 分 暖箱吸氧 面罩吸氧
氧帐吸氧
气管插管导管内给氧
吸氧浓度的控制
1、呼吸机空氧混合： 空气压缩泵，呼吸机，CPAP，一氧化氮 2、头罩空氧混合：
头罩 + 空氧混合仪
3、墙壁空氧混合： 中心供氧和空气 + 空氧混合仪
呼吸功能评估与监测
氧供（ DO2）：每分钟由心血管系统转运到组织的氧气量 DO2=CI× CaO2 × 10 CI :心脏指数（ml/min.m2） • 正常值：650 ml/min.m2 PaCO2 （动脉血CO2分压）：呼吸性酸碱失衡的指标 • 正常值：35～45mmHg，均值40mmHg ， • PaCO2= (0.863 ×VCO2 )/VA 高碳酸血症：PaCO2≥50mmHg
ＰＥＥＰ 设置ＩＭＶ周期
TS
实际SIMV周期
辅助-控制通气（A/C）
容量与压力的选择
定压型通气潮气量不稳定，当肺顺应性显著 改善时（用PS后）可致过度通气 以容量为目标的通气模式：PRVC和容量保证 模式（VG） 与定压型模式相比 潮气量稳定 能达到相同气体交换而气道峰压（PIP）却低 得多， 减少了MV时间、气胸和3-4级IVH的发生
难以改善；内环境严重失衡；MODS早期
低出生体重儿病情进行性加重时，及时给予支
持性机械通气，不要拘泥于血气
婴幼儿呼吸机的特点
Time-cycled Pressure-limited Ventilation (TCPLV) 持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机 气管插管不带气囊 PEEP的维持需要采用持续气流、压力限制、 时间切换通气方式 一般不具有呼气流量监护
慢 性 肺 部 疾 病
机械通气并发症
—病人－呼吸机不同步
呼吸肌疲劳过度 气压伤危险增加 延长撤机过程