24小时内出入院记录

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24小时出入院记录

24 小时出入院记录24小时入出院记录【要求】1．患者入院不足24 小时出院者，如病情危重，家属放弃治疗或欺也理由放弃住院者，应书写24 小时入出院记录。

2 ．书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业等一般资料。

3．入院时间和出院时间应写明年、月、日、时。

4．主诉应写明本次患者就诊时的主要症状和/ 或体征及其持续时间。

5．现病史同“入院记录”。

6．住院经过：内容包括入院情况，入院诊断，诊疗经过（包括经何种检查，主要结论是什么，用过何种药物及治疗手段，应写明药物名称剂量，给药途径及治疗效果），出院情况，应表明患者病情状况，家属反映是否要求出院或放弃治疗等。

7．出院诊断应写明主要诊断，出院医嘱包括出院途中、出院后的建议及主要治疗方法，注意事项及主管医师签名。

格式】姓名职业性别婚姻年龄籍贯住址民族主诉入院日期现病史出院日期住院经过出院诊断出院医嘱医师签名：××【示例】姓名：彭某某职业：农民性别：男婚姻：已婚年龄：36岁民族：汉族籍贯：湖南宁远人住址：湖南省宁远县太平乡太平村6 组入院日期：2003.5.23.10:00 出院日期：2003.5.24.1:00主诉：间常腹胀、纳差8年，加重3月，呕血、便血2天。

现病史：患者自1995 年开始间常出现右上腹胀痛不适，饭后明显，多持续2～3小时后缓解，伴有乏力纳差，体力不支，有时有厌油感，曾在当地县医院检查，乙肝呈“大三阳”，转氨酶升高，诊断为活动性乙型肝炎，曾服“肝太乐”、“肌苷”，注射“干扰素” 3 个月，症状逐渐缓解，复查肝功能正常，但乙肝指标阴转。

此后因多在劳累后症状出现，服护肝药和休息后症状减轻，故几年来间常治疗。

2003 年春节后腹胀加剧，食欲明显下降，来本院门诊检查，B 超发现肝实质光点增粗，脾脏大。

肝功能示转氨酶升高，乙肝指标异常。

诊断为慢性乙肝，肝炎后肝硬化，继续门诊护肝治疗，症状时轻时重，近两天患者感恶心、频繁呕呕出食物及胃内容物4 ～6次。

24小时内入出院记录书写要求及格式

24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一) 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

(二) 在病人出院后24小时内完成。

由经治医师书写。

(三) 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

(四) 如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

（五）患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入出院记录格式24小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 人院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院情况:出院诊断:出院医嘱:医师签名：三、24小时内入出院记录示例24小时内入出院记录姓名: 李××职业: 学生性别: 男人院时间:2010-03-02,15:00年龄: 7岁出院时间: 2010-03-03,13:30主诉: 右腹股沟部可复性包块5年余。

入院情况: 5年前其家长发现患儿右腹股沟部有一包块，不痛，扪之质软，平卧后自行消失。

以后在哭闹，咳嗽和用力时出现，并增至拳头大小，但无腹痛、呕吐。

也无发热，家长用手按摩局部也可消失。

未用过其他方法治疗。

今住院要求手术治疗。

查体：发育、营养良好，肺、心、腹无异常发现。

站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块，约4×3×3 cm，达阴囊上方，质软，不透光，在包块处可听到肠鸣音。

病人仰卧，用手法很容易将包抉还纳，腹股沟外环可容2指。

入院诊断: 右侧腹股沟斜疝诊疗经过: 入院后，给予询问病史、查体及对症处理治疗。

因家中有急事，不能继续住院治疗，故要求出院。

出院诊断: 右侧腹股沟斜疝出院医嘱: 1.避免剧烈运动。

2.择期手术。

王××附：表格式24小时内入出院记录X X 医院科室：24小时内入出院记录住院号：姓名：职业：性别：入院时间：年龄：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院诊断：：出院情况出院医嘱：医师签名：。

溺水24小时内入出院记录模板

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入院诊断：xxx
诊疗经过：依据：①主因：溺水20分钟。②查体:xxx。③辅助检查：xxx。诊断为xxx。治疗上给予xx治疗。患者及家属要求出院，向其交待患者需继续住院治疗，患者及家属仍坚持出院，予以办理出院。
出院情况：患者仍有咳嗽及咳痰，痰中带血，昨日夜间发热38℃，口服自备xxxx后体温将至正常。查体：xxx
出院诊断：xxx
出院医嘱：1.继续住院治疗。2.治疗后复查胸部CT。3.若有病情变化随诊。
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主治医生签字：住院医生签字：
入院时间：2017年ຫໍສະໝຸດ 9月20日09时07分出院时间：2017年09月21日08时10分
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主诉：溺水20分钟。
入院情况：20分钟前患者于钓鱼过程中不慎掉入水中，当时意识不清，旁人将其救出，待120到达现场后患者意识清楚，出现咳嗽及咳痰，痰中带血丝，心慌，胸闷及气短，伴有头蒙，无视物旋转，全身发冷，寒战，急诊行胸部CT两肺炎症，两侧胸膜局限性增厚，急诊以“溺水”收入院。

24小时出入院记录

24小时入出院记录（一）姓名熊和平民族汉性别女籍贯湖南岳阳年龄56岁职业下岗职工婚否已婚住址岳阳市老城坡社区入院时间2010-12-02 09:00 出院时间2010-12-03 09:00病史陈述者患者本人主诉：胸闷、胸痛、心悸1年，再发1周。

现病史：患者自诉于1年前无明显诱因出现胸闷，胸痛，为心前区阵发性胀痛，无放射痛，伴心悸、乏力。

无压榨感，无气促，呼吸困难，无恶心、呕吐、腹胀，无畏寒，发热，咳嗽，咳痰。

持续约数分钟休息后症状稍缓解。

近一年上诉症状反复发作，持续时间数分钟至数天不等，曾于湘雅医院就诊，诊断心血管神经症，予活血化瘀治疗后症状稍缓解。

1周前受凉后上述症状再发，伴乏力，自行服用倍他乐克缓释片，复方丹参滴丸等药物后症状无明显改善，今为求进一步诊治遂至我院，门诊以“心悸查因”收住我科。

患者此次起病以来，精神、食欲可、睡眠欠佳，大小便正常。

患者既往有“甲亢”病史，曾规律服药治疗2年。

入院查体：T36.5°C P82次/分R19次/分Bp130/70mmHg神清双肺呼吸音清，无干湿啰音。

心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及心脏杂音。

腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

布氏征、克氏征(－)，巴氏征(－)。

24小时入出院记录（二）入院后完善相关检查：BR：示白细胞 3.77*109/L，余正常，建议复查，不排除治疗甲亢药物影响。

电解质，肝肾功能，血糖，凝血常规均正常，血脂示：总胆固醇6.54mmol/L,低密度脂蛋白4.01mmol/L，考虑高脂血症。

心电图正常，冠状动脉造影检查亦无明显异常，甲状腺功能检查提示FT3，FT4正常，TSH0.05mIU/L，考虑甲状腺功能亢进，建议内分泌科门诊随诊。

目前患者症状考虑心血管神经症，入院予调节植物神经功能，改善睡眠，调节血脂，心理护理等对症支持治疗，今患者要求出院，予签字办理。

出院查体：心肺腹无特殊。

出院诊断：1 心血管神经症2 高脂血症3 甲状腺功能亢进症出院医嘱：1注意加强户外运动，加强外界交流2 服药巩固：谷维素30mg 口服每天三次辛伐他汀10mg 口服每晚一次3 内分泌科随诊4 一月后复查血脂常规王琴2010-12-3。

24小时内入出院记录

24小时内入出院记录入院记录：XX年XX月XX日X时，患者YY，男性，XX岁，汉族，XX省XX市人。

主诉XX小时前出现胸闷、气短，伴有咳痰，自测体温37.5℃。

患者随即就诊于本院急诊科，并在辅助检查及专科会诊的指导下，决定入院治疗。

入院当日患者意识清楚，神志清晰，生命体征稳定。

体格检查发现患者面色发绀，双肺呼吸音减弱，散在湿啰音，心率为X次/分，心律齐，心律无杂音，肝浊音界Xcm，腹软，无压痛，肠鸣音正常。

血液生化、血常规、心电图等检查结果如下：（具体数值根据患者情况填写）1. 血液生化检查：血红蛋白XXg/L，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞XX%，血小板XX×10^9/L，血浆肌酸激酶XXU/L，血清肌酸激酶同工酶MBXU/L，血清谷丙转氨酶XXU/L，血清谷草转氨酶XXU/L，血尿素氮XXmmol/L，血肌酐XXumol/L。

2.血常规检查：红细胞计数XX×10^12/L，血红蛋白XXg/L，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞XX%，血小板计数XX×10^9/L，淋巴细胞XX%。

3.心电图：窦性心律，心率XX次/分，T波改变。

4.胸部X光片：双肺纹理增多，右肺下叶有模糊阴影。

5.其他辅助检查：无。

诊断：本次入院，患者以胸闷、气短为主要症状，体格检查发现发绀、双肺呼吸音减弱，结合影像学表现，初步考虑为右肺下叶感染所致肺炎。

治疗过程：入院后，立即给予氧疗（NC 2L/min），静脉给予抗生素（XX）和支持治疗（XX）。

同时监测患者体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，并密切观察病情变化。

经过治疗，患者症状逐渐好转，胸闷、气短缓解，体温恢复正常。

入院第X天，患者体温稳定在37.0℃以下，呼吸困难消失，胸部X光片示肺实质病变吸收明显。

血液生化、血常规等检查结果也逐渐恢复正常。

出院记录：对患者进行了多日的治疗和观察后，患者体温稳定，胸闷、气短症状消失。

24小时内入出院记录

24小时内入出院记录
姓名：黄云珍性别：女性
年龄：33 岁职业：会计
入院时间：2005-l0-10,15:00
出院时间：2005-10-11,08:00
主诉：停经37天．下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。

入院情况：患者末次月经：2005年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛．伴阴道少许出血而收入住院。

入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。

查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。

舌质淡红，苔白，脉滑。

心肺无异常。

腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。

妇检：宫体如孕40天左右。

尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。

入院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。

出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。

神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。

出院诊断：
中医诊断：胎动不安
气血虚弱
西医诊断：先兆流产
出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗。

住院医师：龙正英
（患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

）。

24小时内出入院死亡记录簿

24小时内出入院死亡记录姓名：xxx 职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。

以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。

于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。

患者求治于县医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。

之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。

以上3年来呈反复发作。

于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。

并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见喷射性呕吐。

入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

入院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。

查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：6.8mmol/L。

入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

24小时内入出院记录书写要求及格式

24小时内入出院记录书写要求及格式一、24小时内入出院记录的书写要求(一)患者院不足24小时出院的,可书写24小时内入出院记录。

(二)在患者出院后24小时内完成。

由经治医师书写。

(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

(四)如在患者出院前已书写完成入院记录、首次病程记录的书写,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入出院记录格式24 小时内入出院记录姓名: 职业:性别: 入院时间:年龄: 出院时间:主诉:入院情况：入院诊断：诊疗经过:出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：三、24小时内入出院记录示例24 小时内入出院记录姓名:蓝X X 职业:学生性别:男入院时间:2017-12-12 09:40年龄:10岁出院时间:2017-12-13 08:00主诉:背部肿物3年,加重伴红肿疼痛3天。

入院情况:患者于3年前无明显诱因发现背部肿物,起初约“黄豆”大小,无红肿、破溃,无发热、疼痛,未在意,后肿物逐渐増大至“鸡蛋”大小,近期红肿伴疼痛不适,进食“辛辣食物及海鲜”后症状加重,无咳嗽、咳痍,无胸闷、憋气,无运动障碍,未曾诊治,今来我院门诊就诊,行B超检查提示:皮脂腺囊肿并感染可能,今住院要求手术治疗。

查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。

背部可见一约7mx4m×3cm描圆形肿块,活动度好,红肿、压痛明显。

入院诊断:背部肿物并感染。

诊疗经过：入院后,完善相关检查,告知患者疾病风险性及手术必要性,签署手术知情同意书后,给予在局麻下行背部肿物切除术,手术顺利,米后肿物给患者及家属展示后送病理,患者病情平稳,对症补液、消肿治疗,患者氵予出院,回家休养。

出院诊断:背部肿物并感染出院医嘱:1、注意休息。

2.避免体力劳动,口服抗炎药物,避免感染。

24小时出入院记录模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除24小时出入院记录模板篇一：24小时出入院记录模板南华大学附属第二医院病历记录姓名：病室34床号住院号主诉：现病史：患者诉住院经过：入院后出院诊断出院医嘱：出院记录及门诊病历已交病人南华大学附属第二医院呼吸科东院734-8288054新院篇二：24小时内出入院记录科别：内科病床号：435-28住院号：20xx00770姓名：刘喜文性别：男年龄：46职业：无婚姻：已婚住址及电话：和龙市病史叙述者：本人（可靠）入院时间：20xx-06-05出院时间：20xx-06-05主诉：间断性排尿困难1天。

入院情况（简要叙述现病史，有意义的既往史，过敏史，个人史，月经史，生育史，家庭史及查体所见）该患于1天前无明显诱因腹泻腹痛症状并伴有发热后，继而出现性排尿困难，淋漓不尽，一直未系统诊治，因症状一直持续，于今日为进一步治疗目的逐到我院，经门诊以“癃闭”收入我科，现症：排尿困难，淋漓不尽，灼痛，饮食及睡眠尚可，二便正常。

查体：t：36.4℃p：72次/分R：18次/分bp：120/80mmhg 神志清楚，营养正常，查体合作，舌质红，苔白，脉细。

辅助检查结果：血常规白细胞11.6*109/l。

腹部立位片：考虑右下腹部不全梗阻。

电解质：钠离子121.8*mmol/l,氯离子80.1mmol/l,钙离子1.99mmol/l。

入院诊断：中医：癃闭脾气不升西医：1、无尿原因待查2、右下腹部不全梗阻3、低钠血症4、低氯血症5、低钙血症治疗经过（简单的检查，治疗经过）给予消炎，防治电解质紊乱等并发症等支持，对症治疗。

出院诊断：中医：癃闭脾气不升西医：1、无尿原因待查2、右下腹部不全梗阻3、低钠血症科别：内科病床号：435-28住院号：20xx007704、低氯血症5、低钙血症出院后注意事项：有病情变化随诊。

审阅者（签字）记录者（签字）记录日期：20xx年06月05日篇三：24小时内入出院记录模板24小时入出院记录姓名：性别：年龄：民族：出生地：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：职业：婚况：入院时间：20xx-03-21，15:00出院时间：20xx-04-11，09:0024小时入出院（死亡）记录书写说明一、.书写原则：①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。

24小时出入院病历书写模板

24小时出入院病历书写模板【病历书写模板】姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：出院时间：主诉：患者主诉XX症状X天。

现病史：1.以疾病或症状为轴线，重点陈述与本次入院相关的病史。

2.XX疾病：自X年前X月X日以来，因XX症状就诊于XX医院，确诊为XX疾病，随后经药物治疗/手术治疗/其他治疗（如放疗、化疗等）效果未佳。

既往史：1.详细记录与本次入院无关，但对病情有重要影响的既往病史，如高血压、糖尿病等。

2.详细记录药物过敏史、手术史、外伤史等。

个人史：1.详细记录与本次入院无关但对病情有重要影响的个人史，如吸烟、饮酒、暴露于化学物质等。

2.详细记录家族史。

体格检查：1.病人全身情况：意识（清醒/嗜睡/昏迷）、体型（消瘦/正常/肥胖）、营养状态（好/中/差）、面容（正常/憔悴/充血等）、皮肤（正常/黄染/潮红/苍白/紫绀等）。

2.生命体征：血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等。

3.系统检查：详细记录各系统检查结果，如心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等。

辅助检查：1.X光、CT、MRI等影像学检查结果。

2.实验室检查结果。

诊断：1.入院诊断：首先要写明患者入院时的主要诊断。

2.其他待排除诊断：需注意待排除其他可能疾病的并发症或鉴别诊断。

治疗：1.对病情进行治疗的措施，包括药物治疗、手术治疗、支持性治疗等。

2.详细记录药物使用情况，如剂量、频次、疗程等。

观察与护理：1.对患者进行的观察项目，如生命体征、症状等。

2.护理措施，如饮食、卧床、伤口护理等。

出院情况：1.出院指征：详细描述病情好转情况，并经各项检查提示病情稳定，无需继续住院治疗。

2.出院医嘱：详细记录出院后的医嘱，包括用药、饮食、锻炼、复诊等。

注意事项：1.XX问题需要注意的事项，如病情变化、处理意见等。

2.XX问题需要注意的事项，如病情观察、监测等。

签名：医生签名：日期：。

24小时内入出院记录

南方医科大学南方医院24小时内入出院记录样板入院记录科别:呼吸科病室:801 床号: 2 病案号:⨯⨯⨯⨯⨯⨯24小时内入出院记录何敏芳，女，26岁，农民，2005-3-15，8：00入院，2005-3-15，16：00出院。

住院8小时。

主诉：右侧胸痛咳嗽3周、发热2周。

入院情况：于入院前3周开始无何诱因出现间歇性干咳和右侧胸部刺样痛，深吸气及咳嗽时胸痛明显。

此后渐感全身倦怠不适，咳嗽加重，无痰。

2周来午后出现畏寒、发热，无鼻塞、咽痛。

就诊于当地镇卫生所，按“上感”处理，症状不缓解，仍每日午后发热38―39℃、盗汗、乏力、胃纳差，咯少量白色粘痰，不咯血。

今日晨来我院诊治，在门诊作胸部X线摄片检查见右胸腔积液，收住院。

近一年来，偶有咳嗽、咯痰、盗汗的情况，服些“感冒、消炎药”就好。

家庭成员中无慢性咳嗽的病人。

入院时检查体温37.8℃、脉搏84次/分、呼吸28次/分、血压15/10kPa。

皮肤粘膜未见异常，浅表淋巴结无肿大。

气管向左侧偏移，右侧胸腔饱满，呼吸动度减弱。

右胸部锁骨中线第4肋以下、腋中线第5肋以下、肩胛线第7肋以下叩诊呈浊音。

浊音区语颤减弱，浊音区上方语颤增强。

浊音区呼吸音消失，右胸前第4肋间隙以上可闻及支气管肺泡呼吸音。

心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm处，叩诊心浊音界略向左移，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部检查未见异常。

外生殖器未查。

脊柱四肢未见异常。

肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射存在。

巴彬斯基征、克尼格征未引出。

入院时诊断：右胸腔积液原因待查诊疗经过：为尽快明确诊断，入院后即查血常规，白细胞12.0G/L、中性78%、淋巴22%；入院2小时做右胸腔穿刺，抽取胸腔积液20ml，呈深黄色，比重1.022，细胞数1500⨯106/L，以中性粒细胞为主，涂片染色找到抗酸杆菌。

阅看胸部X线摄片，见右胸腔中等量积液，右肺尖有4⨯3cm大小斑片状阴影，边缘模糊不清，有条索样、网状改变，并可见有钙化点。

24小时内出入院记录

24小时内出入院记录东莞港湾医院DONGGUAN GANGWAN HOSPITAL24小时内出入院记录姓名: 潘奇性别:男年龄:30岁病室:外三床号:33床住院号:9963 入院日期:2011,12,14,19:08 出院日期:2011,12,15,17:00 住院天数: 1天主诉:外伤致左手疼痛、麻木、出血伴活动受限制1小时。

入院时情况:患者今日夜间外伤致头部、左手疼痛、出血、麻木，活动受限。

无头晕、头痛，呕心、呕吐等不适。

自行简单包扎后急来我院。

行X片检查示:左手第三掌骨骨折粉碎，移位明显。

专科情况:生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。

枕部头皮血肿，可见2cm 皮肤裂伤。

左手背肿胀明显，第三掌指关节水平可见皮肤裂伤3处，长约1cm左右。

骨擦音、骨擦感可及。

指端感觉减退，颜色红润。

屈伸活动受限。

入院诊断:1(左手第三掌骨开放性骨折伴肌腱、神经损伤;2(头皮裂伤。

治疗经过:完善相关术前检查，未见明显手术禁忌。

急诊臂丛麻醉下行“左手清创，骨折复位内固定，肌腱、神经探查修复，石膏托外固定术，头部清创缝合术”，术后给予预止血、预防感染、营养神经及对症支持治疗。

出院时情况:生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

左手伤口换药，见少许血性渗出，指端感觉减退，颜色红润。

石膏托固定牢固。

出院前患者呕吐两次，行CT检查未见颅内损伤。

告知患者伤口感染，骨折移位，颅内迟发型损伤，可出现生命危险。

病人执意签字出院。

出院医嘱:1(全休4周;2(有头痛、呕心、呕吐，则急来我院就诊;3(加强患指被动屈曲活动;4(伤口隔日换药，左手术后14日拆线，石膏固定3周，头部6日拆线。

继续静脉预防感染治疗;5(定期复查，不适随诊。

东莞港湾医院DONGGUAN GANGWAN HOSPITAL24小时内出入院记录姓名: 潘奇性别:男年龄:30岁病室:外三床号:33床住院号:9963。

24小时出入院记录

24小时出入院记录日期：[日期]住院号：[住院号]患者姓名：[患者姓名]年龄：[年龄]性别：[性别]主治医生：[主治医生]入院时间：[时间]主诉：[主诉]查体：1.体温：[体温]℃2. 血压：[收缩压]/[舒张压]mmHg3.心率：[心率]次/分钟4.呼吸：[呼吸]次/分钟5. 身高：[身高]cm6. 体重：[体重]kg7.皮肤：[皮肤状况]8.瞳孔：[瞳孔大小、形状]9.神经系统检查：[神经系统检查结果]10.其他相关查体指标：[指标及结果]初步诊断：[初步诊断]处理及观察：1.给予相关治疗：[给药、剂量、途径]2.观察患者病情变化：[观察项目及结果，如意识状态、体温、血压、心率等]3.给予饮食：[饮食种类及限制]4.休息及护理措施：[休息要求及特殊护理措施]5.监测患者生命体征：[监测项目及频率，如血压、心率、呼吸等]6.员工指导及床间教育：[指导内容及效果]24小时内各项护理记录如下：时间：[具体时间]1.检测患者生命体征情况：[具体信息]2.给予药物：[药物名称、剂量、途径]3.插管、引流情况：[具体插管及引流项目]4.痰液颜色、性质：[痰液颜色、黏稠度等]5.睡眠状况：[患者睡眠情况]6.大小便记录：[大小便次数及性质]7.饮食情况：[摄入食物种类、量及特殊要求]8.患者活动情况：[患者活动情况及限制]9.注意观察病情变化：[具体观察项目及结果]10.医嘱执行情况：[医嘱执行情况及结果]11.患者交流情况：[患者与医护人员及家属交流情况]12.病情讨论及会诊：[病情讨论内容及会诊结果]13.给予患者的鼓励及心理支持：[具体内容及效果]14.其他特殊护理措施：[具体护理措施及效果]出院时间：[时间]出院小结：1.诊断：[最终诊断]2.治疗：[治疗方案及效果]3.饮食及运动指导：[饮食及运动指导内容]4.康复建议：[康复建议及跟进计划]5.用药指导：[用药指导及注意事项]6.复诊安排：[复诊时间及科室]。

病历 24小时出入院记录-双侧耳软骨

24小时出入院记录【主诉】自觉鼻部形态不佳2年余。

【入院情况】患者于1年前自觉鼻部术后形态不佳，影响美观，现为求进一步改善形态前来我院就诊要求手术调整，门诊拟以“隆鼻术后”收入院。

平素，精神好，胃纳可，两便正常，睡眠好。

平素体质一般，否认结核、伤寒、痢疾、肝炎等传染病史；否认心、脑、肾等重要脏器疾病史；否认外伤、手术、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。

【入院查体】T：36.6℃，P ：62次/分，R：20次/分，BP：124/93mmHg，体重： 51kg.面部轮廓基本对称，鼻根、鼻梁低平鼻背弧度欠佳，双侧鼻孔基本对称，鼻腔内未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛，鼻唇沟欠饱满，面部整体线条弧度欠柔和。

术区皮肤黏膜未见明显红肿及破溃，余未及异常。

【辅助检查】血常规、生化、心电图、B超、DR检查均正常。

【入院诊断】隆鼻术后【诊疗经过】患者入院时完善相关检查，排除手术禁忌，于xxxx-12-28在全麻下行“耳软骨隆鼻术”，手术顺利，术后常规给予抗炎、止血、消肿、补液等对症治疗。

目前患者恢复尚可，整体情况满意，患者要求出院，经请示上级医生后，交代注意事项办理出院手续。

【出院情况】患者一般情况良好，无特殊不适主诉。

查体生命体征平稳，心肺腹无异常，术区包扎完好，鼻部轻度肿胀，切口未见明显渗血。

【出院诊断】鼻梁低平【出院医嘱】1、静脉用或口服抗生素3-5天；2、鼻外固定保持3-5天；3、术后鼻腔内填塞（膨胀海绵、油纱布、棉球等），一般24-72小时内取出，特殊情况要密切保持与主刀医生联系，不可擅自取出或遗留；4、5天内保持创口干燥，12-14天拆线；5、术后一月内鼻部严禁挤压；6、门诊随访上级医生签名：XXX医师签名：XXX手术记录xxx-12-28- 22：00 术后首次病程记录患者今日19:40在全麻下行“耳软骨隆鼻术”，手术过程顺利，术中出血少，详见手术记录，术后于21:30安返病房，予以抗炎、止血、补液、吸氧等对症治疗。